肝臟黏液性囊性腫瘤伴肉瘤樣附壁結節1例

王 晶,張 震,常 江,解立武

患者女性,59歲,因上腹部隱痛不適2個月入院。患者2個月前無明顯誘因出現上腹部隱痛不適,影像學檢查提示肝多發囊腫,北京大學第三人民醫院遠程醫療影像會診:肝左葉囊實性占位,考慮膽管囊腺癌;肝囊腫。患者于全麻下行部分肝+肝腫物切除術。

病理檢查眼觀:部分肝+肝腫物切除標本,總體積8 cm×8 cm×5 cm,切面見一囊實性腫物,大小6.5 cm×6 cm×5 cm,囊內可見一結節,直徑約3 cm,囊內壁光,壁厚0.1～0.2 cm,實性區大小3.5 cm×3 cm,切面灰白色,質軟(圖1)。鏡檢:肝組織內見多個大小不一的黏液性囊腔,囊內壁被覆立方或柱狀黏液性上皮,部分區域腺體結構復雜,細胞核中～重度異型,可見核分裂象,部分區域上皮細胞呈乳頭狀、篩狀結構,呈膨脹性浸潤性生長(圖2),浸潤性生長區域直徑超過0.5 mm。黏液性上皮下方見較致密的梭形細胞,形態似卵巢樣間質。囊內結節由梭形、多邊形細胞構成,細胞核異型性明顯,偶見核分裂象,散在多核巨細胞、奇異型核細胞(圖3)。免疫表型:囊性黏液性上皮區域黏液細胞CK7(圖4)與CK19(圖5)同時陽性,提示為膽管原發;上皮下卵巢樣間質梭形細胞ER、CD10均呈核陽性,證實其為受激素影響的卵巢樣間質。囊內結節區域CK(AE1/AE3)陰性、vimentin陽性,排除肉瘤樣癌的診斷;其中卵圓形細胞、巨核細胞、奇異型核細胞CD68(圖6)陽性,提示這些細胞為變異的組織細胞;Ki-67顯示增殖指數較低。

病理診斷:原發黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplatic, MCN)伴中～重度異型增生,伴相關浸潤性癌,伴反應性肉瘤樣附壁結節。患者術后隨訪9個月,無腹部不適,未見腫物復發。

討論肝臟和膽道系統的MCN是一種形成囊性結構的上皮性腫瘤,由立方至柱狀黏液上皮構成,伴有卵巢樣上皮下間質。MCN根據黏液上皮的異型程度分為MCN伴輕/中度異性增生(低級別上皮內瘤變)和重度異性增生(高級別上皮內瘤變)。浸潤性癌也可能發生在MCN中(MCN伴相關浸潤性癌)[1]。肝臟MCN相對罕見,發生率僅占肝臟囊性病變的5%,伴高級別上皮內瘤變或伴浸潤性癌的病例僅占10%[2],伴附壁結節的病例尚未見文獻報道。

腫瘤幾乎僅見于女性患者,平均年齡51歲,常見癥狀包括腹部疼痛、腫脹。總體上腫瘤邊界尚清,多房囊性病灶,平均最大徑11 cm(5～29 cm),絕大多數情況下MCN與膽道系統不相通[3]。

參考卵巢黏液性腫瘤,附壁結節可分為反應性肉瘤樣附壁結節、間變性癌結節及肉瘤性結節。前者細胞形態多樣,包括不典型梭形細胞、組織細胞、多核巨細胞、炎癥細胞等。目前尚不清楚這類結節是反應性還是腫瘤性。后兩者均為惡性,表現為間變性癌及肉瘤特征。肉瘤樣附壁結節多見于年輕女性,病變體積小,邊界清楚,而間變性癌結節及肉瘤性結節多見于老年患者,病變體積較大,邊界不清。

肝臟MCN術前診斷困難,術后病理可明確診斷。MCN應與膽管內乳頭狀腫瘤、子宮內膜異位囊腫、肝單純性囊腫、肝細胞癌等鑒別。(1)膽管內乳頭狀腫瘤,術前檢查兩者的鑒別點在于是否與膽管相通,膽管內乳頭狀腫瘤與膽管相通,而MCN通常與膽管不相通,但多個病例報道發現MCN也可導致膽管擴張,與膽管相通,為兩者術前鑒別診斷造成困難[4-5]。術后病理兩者均為黏液性上皮,主要鑒別點在于上皮下是否存在卵巢樣間質,MCN黏液性上皮下有特征性的卵巢樣間質,而膽管內乳頭狀腫瘤沒有,ER、PR、CD10等免疫組化標記可有助于鑒別。(2)肝子宮內膜異位囊腫,臨床較少見,免疫組化有助于其與MCN鑒別,ER和PR在子宮內膜囊腫的上皮和間質細胞中均呈陽性,而在MCN中僅在間質細胞中呈陽性。另外,子宮內膜異位囊腫間質細胞CD10陽性,α抑制素陰性,而MCN則相反[6]。(3)單純性囊腫,常單發,有研究表明術前MRI在鑒別兩者方面具有優勢[7]。本例術前CT提示最大徑約9.0 cm類圓形以囊性為主腫塊影,且肝內可見多個小囊腫,術后鏡下上皮為黏液性上皮,且具有卵巢樣間質,均可排除膽管囊腫。(4)肝細胞癌,與MCN一般情況下易于鑒別,但當肝細胞癌伴壞死囊性變時有可能對兩者的鑒別造成困擾,此時術中冷凍有助于兩者鑒別,進而確定手術方式和范圍[8]。(5)肝臟MCN伴附壁結節時應與癌肉瘤鑒別,前者惡性成分局限,呈結節狀,后者癌成分與肉瘤成分混雜,成分不一。

MCN的治療以根治性手術切除為主,MCN伴輕/中度異性增生和重度異性增生患者術后無需進一步治療;MCN伴相關浸潤性癌及伴有轉移的患者術后應輔以化療;伴附壁結節的肝臟MCN國內外尚未見報道,其治療尚不明確。非浸潤性MCN經完整手術切除后預后良好,但浸潤性MCN預后很難預測,一般優于膽管腺癌。參照卵巢黏液性腫瘤,50%惡性附壁結節是致命的。另外,雖然人們普遍認為肉瘤樣附壁結節是良性的,但也應謹慎對待,因其組織形態令人擔憂,且目前隨訪數據非常有限。本例術后隨訪9個月,患者無腹部不適,未見腫物復發。