自制康復儀對腦卒中偏癱患者生存質量的影響

劉靜 陳苑婷 王利軍 張萌

腦卒中是指因為各種內外因引起的人體腦血管疾病急性發作，其具有高發病率、高致殘率和高病死率的特點，在存活的腦卒中患者中，約有3/4 的患者會不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%，勞動能力的喪失嚴重影響了患者的社會功能和生活質量[1]。還有研究指出，40%～50%腦卒中患者伴有焦慮、抑郁情緒[2]，不僅影響患者的康復效率和生存質量[3],在很大程度上阻礙了卒中患者神經功能及認知功能的恢復,增加了其病死率和致殘率[4]，這給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔及心理壓力，因此探討如何提高腦卒中偏癱患者的生存質量至關重要。

已有研究表明運動康復對腦卒中患者的后期康復具有極其重要的意義[5-6]，然而，偏癱臥床患者搬運困難，傳統的康復訓練易疲勞，訓練效率也較低[7]；機器人輔助的康復訓練有一定優勢，但機器人的開發、維修、改造需要專業人員來完成[8]，設備耗資巨大，患者治療費用較高。因此，腦卒中偏癱患者迫切需要一種簡便易行的輔助儀器來進行臥位康復訓練，我科室研制了一款康復儀（專利號：202020144227.4）。本研究探討自制康復儀對改善腦卒中偏癱患者生存質量的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月—2022 年5 月在我院腦病科住院的腦卒中偏癱患者為研究對象。納入條件：①符合中國腦血管病一級預防指南以及中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷中關于急性腦梗死的標準[9-10]，經頭顱MRI、CT 等影像學檢查證實為腦梗死患者；發病后未進行溶栓治療。②一側肢體偏癱，且偏癱側上、下肢肌力無明顯差異：健側肌力為5 級，偏癱患側肌力為0～4 級的患者；四肢肌張力正常的患者。③日常生活活動能力（ADL）為40～99 分的患者。④患者意識清楚，無認知功能障礙；經治療后病情穩定、均未出現嚴重發癥。⑤能獨立或通過研究者幫助完成問卷調查。⑥出院后返回家中，且家庭住址在主城區范圍內。排除條件：①頭顱MRI 或CT 影像證實為腦出血或陳舊性腦梗死者。②健側肌力小于5 級；四肢肌張力低下或增高的患者。③肩膀疼痛，肩手綜合征，肩關節、髖關節半脫位、骨折的患者。④日常生活活動能力（ADL）小于40 分的患者。⑤意識障礙、認知功能障礙；病情不太穩定，合并有嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者。⑥排除昏迷、惡性腫瘤及其他腦器質性病變、精神病史者，消極抵抗治療的患者。⑦住址遷移性較大，聯系方式不固定者。按照組間基本資料均衡可比的原則，將患者分為對照組和觀察組，每組患者42 例。其中對照組因患者不愿意繼續參與研究，剔除2 例，觀察組因患者出院后失訪，脫落1 例。最終81 例完成試驗，其中對照組40 例，觀察組41 例。兩組患者一般資料見表1。本研究已通過醫院倫理委員會的批準,批件號：GZYLL（KY）-2020-013，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2. 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方式，主要包括: ①觀察病情。嚴密監測患者病情變化，如出現異常，及時匯報醫生。②對癥治療。根據患者病情給予抗血小板凝集或抗凝、清除自由基、營養神經、脫水等腦病科常規對癥治療以及傳統中醫針灸治療。③個性化康復指導。康復師應用偏癱肢體綜合訓練對患者實施康復訓練療法，通常每日1 次，每次40 min，每周治療最少5 d。護士嚴格落實良肢體位的正確擺放；引導患者進行癱瘓肌力訓練，首先從被動活動開始，再鼓勵主動活動，最后逐步訓練抗阻力活動。④中醫適宜技術。采用穴位按摩、艾灸、經絡拍打、中藥足浴等中醫護理技術，這些護理技術具有溫通經絡、行氣活血、扶正祛邪等功效[11-13]。干預時根據偏癱患者依從性選擇1～2 項即可。⑤情志護理。增強患者康復的信心，情志不暢者可采用五音療法、說理開導等方法。⑥生活護理。幫助患者攝取充足的水分并進行均衡的飲食，保持大便通暢；癱瘓患者臥氣墊床，防壓力性損傷；增進舒適并滿足患者基本生活需求。

1.2.2 觀察組 在對照組常規護理的基礎上，結合自制康復儀協助偏癱患者進行被動關節活動度訓練或主動抗阻訓練。

1.2.2.1 自制康復儀的使用方法及注意事項

（1）自制康復儀的使用方法（示意圖見圖1）：①多功能手球（圖1 標識16）的使用：當偏癱患者手部握持能力不足時，可把雙手固定在個體化多功能手球上（專利號：201721723235.9），固定手指的扁帶為彈力帶，松緊可調可控。當偏癱上肢肌力為4 級時，還可以通過手指的抓握、伸展進行抗阻訓練。手球底部離手掌心有一定的距離，可以避免刺激掌心引起屈肌痙攣。見圖2。

圖1 自制康復儀示意圖

圖2 多功能手球使用示意圖

2）上肢康復訓練：自制康復儀利用懸吊裝置減輕了偏癱上肢的重力負荷。當臥床患者雙手同時固定在多功能手球上時，通過滑輪杠桿原理，健側上肢下拉滑帶（圖1 標示17）的時候，患側上肢就被帶動起來完成關節活動度訓練，其中滑帶長度可調可控，如圖3 所示。

圖3 自制康復儀上肢訓練示意圖

3）下肢康復訓練：偏癱患者雙腳可固定在腳槽（圖1 標示14）里，當偏癱下肢肌力為0～3 級時，由健側下肢帶動患側下肢一起進行踝泵運動、雙下肢左右旋轉等活動；當偏癱下肢肌力為4 級時，還可以進行下肢屈膝、伸髖等抗阻訓練，其中彈力帶（圖1 標示15）的松緊可調可控。如圖4 所示。

圖4 自制康復儀下肢康復訓練示意圖

（2）自制康復儀使用注意事項：起初肢體軟癱時關節活動范圍應在正常范圍的2/3 以內，尤其是肩關節，需小心保護，以減少不必要的損傷，避免異位骨化[14]。可用圖1 中標示為6 的紅外線燈射筆，設定偏癱上肢的運動高度，監督患者不要越過紅外線，從而控制關節的活動范圍，保證運動的安全。

1.2.2.2 自制康復儀的訓練方案 通常認為，缺血性腦卒中患者只要神志清醒，生命體征穩定，病情不再進展后48 h 即可以開始康復訓練；其他疾病所引起的運動障礙的康復應盡早進行，只要不影響后續治療，康復訓練開展越早，偏癱肢體康復的可能性就越大，預后就越好[15]。

（1）訓練準備期:直到患者完全掌握使用方法和注意事項后再進行正式訓練。

（2）最佳訓練期:最佳運動時間是餐后1 h（以進食開始計時）,以有氧運動為主[15]。

（3）注意訓練的時間和運動強度控制：①訓練時間。在患者能耐受的情況下，正式訓練的前3 d，每天訓練1 d，3 d 后無異常反應且無并發癥時，從每天1 h 逐漸增加到每天3 h，每周至少訓練5 d。 ②運動強度。合適的運動強度測定標準為活動時患者的心率達到個體約60%的最大耗氧量（心率=170-年齡）[1]。為確保患者安全，在訓練過程中需給患者佩戴心率監測儀，以保證患者心率在安全的范圍內。定時監測血壓，一旦血壓異常及時報告醫生。

1.2.2.3 建立延續性康復護理小組 ①住院期間詳細記錄患者及其家屬的聯系電話，確保聯系方式的可靠性，出院后每周1 次電話隨訪，提供康復訓練指導，督促遵醫行為，定期復診。②建立延續性康復治療小組，保證出院患者康復鍛煉循序漸進、堅持不懈。患者出院后，指導患者定期來門診或科室進行康復訓練；來院不便的患者，可將自制康復儀帶回家，指導患者及其家屬掌握康復儀的使用方法和注意事項，以便居家康復順利進行。同時，建立醫患溝通交流微信群，加強醫患聯系，及時解決患者問題。③干預后3個月，請患者定期來醫院復診，評定康復效果。

1.3 觀察指標

采用改良MRC 肌力分級量表、 Barthel 指數量表、改良 Rankin 量表、焦慮和抑郁量表于入院時、出院3 個月后評定兩組患者肌力、日常生活活動能力和獨立生活能力，焦慮和抑郁狀況，且均由同一名康復治療師和健康管理師共同評定，有疑義時再請相應專業的專家進行專業評判。

（1） 肌力： 采用改良MRC 肌力分級量表。1976 年，英國的醫學研究委員會（Medical Research-Council，MRC）提議用數字等級0～V 來表示肌力[15]。但MRC 分級仍有其局限性，針對這種情況，包含運動范圍（rangeofmotion，ROM）的改良的MRC 分級出現。ROM 在臨床中比阻抗更容易量化 ，并且ROM 可以通過目測完成，簡單易行。改良MRC 分級為V：能對抗與正常相應肌肉相同阻力，且能做全范圍活動；V-：能對抗與V 級相同的阻力，但活動范圍為50%～100%之間；IV+：在活動的初中期能對抗的阻力與Ⅳ級相同，但在末期能對抗V 級阻力；IV：能對抗阻力，且能完成全范圍的活動 ，但阻力達不到 V 級水平；Ⅳ-：對抗阻力與Ⅳ級相同 ，但活動范圍在50% ～100% ；Ⅲ+：情況與Ⅲ級相仿，但在運動末期能對抗一定阻力；Ⅲ：能對抗重力，且能完成全范圍活動，但不能抗任何阻力；Ⅲ-：能對抗重力，但活動范圍在50%～100% ；Ⅱ+：能對抗重力，但運動范圍 ＜50% ；Ⅱ：無法對抗重力，但能在消除重力影響后能作全范圍運動；Ⅱ-：消除重力影響后能活動，但活動范圍在50%～100% ；I：觸診能發現有肌肉收縮，但不引起任何關節運動；O：無任何肌肉收縮）。等級越高患者的肌力情況越好。改良MRC 分級在對周圍神經損傷后功能恢復進行評定時顯示出優越性，可以更為詳細地觀察和描述神經功能的恢復情況，且在臨床中更容易量化，并且運動范圍可以通過目測完成，簡單易行。

（2）日常生活活動能力：采用Barthel 指數評定量表評估患者日常生活自理能力。該量表由 Mahoney 等研制[16]，包括排便控制、排尿控制、個人修飾、進食、洗澡、穿衣、如廁、轉移、步行、上下樓梯共10 個項目，每個項目完成情況根據是否需要幫助及需要幫助的程度分別計為15 分、10 分、5 分、0 分，共計0～100 分，得分越高，患者的日常生活自理能力越好。中文版 Barthel 的信效度良好，Cronbach’sα系數＞0.92。

（3）獨立生活能力：采用改良Rankin（modified Rankin Scale，mRS）評分量表，該量表1957 年由Rankin 提出，1988 年Warlow 做了修改，修訂后的量表不僅可以評定腦卒中患者的完全獨立生活能力，也參考發病前的情況，新增了一些內容[17]。通過詢問患者的室內外日常生活活動情況，再經過綜合判定來完成。該量表的評分為0 分（無癥狀）；1 分（有癥狀，無明顯活動障礙）；2 分（輕度殘疾）；3 分（中度殘疾）；4 分（中重度殘疾）；5 分為（重度殘疾）。得分越低，患者的室內外日常生活活動能力就越好。該量表作為人體功能殘疾水平判定指標，具有較好的可靠性[18-21]，已在腦卒中大規模臨床試驗及長期預后研究中有了廣泛的應用[22-23]。

（4）抑郁、焦慮狀態評估：采用漢密爾頓抑郁評估量表[24]（Hamilton Pepression Scale，HAMD）評估，總分0～78 分，信度系數為0.88～0.99，＜7 分為無抑郁，≥17 分可能存在抑郁，≥24 分嚴重抑郁。焦慮狀態評估采用漢密爾頓焦慮評估量表[24]（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估，包括14個項目，信度系數為0.762～0.787，總分＜7 分表示沒有焦慮癥狀；≥7 分表示可能有焦慮；≥14 分表示肯定有焦慮；≥21 分表示肯定有明顯焦慮；≥29 分表示可能為嚴重焦慮。焦慮和抑郁量表評分越低說明生存質量越高。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件對兩組數據進行分析，非正態分布計量資料以“中位數（P25，P75）”表示，組間中位數比較進行秩和檢驗。計數資料組間比較進行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者肌力變化比較

干預前兩組患者患側肌力分級例數比較數據差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者患側肌力分級高于對照組，差異比較有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后改良MRC 肌力分級評分比較

2.2 干預前后兩組患者日常生活活動能力、獨立生活能力比較

兩組患者干預前Barthel 指數評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患者Barthel指數評分高于對照組，差異比較有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后Barthel 指數評分、改良 Rankin 量表評分比較

兩組患者干預前改良 Rankin 量表評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者改良Rankin 量表評分低于對照組，差異比較有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 干預前后兩組患者HAMD、HAMA 評分比較

兩組患者干預前HAMD、HAMA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后觀察組患者HAMD、HAMA 評分均低于對照組，差異比較有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組患者HAMD、HAMA 評分比較

3 討論

3.1 自制康復儀的使用與改善腦卒中偏癱患者肌力、日常生活的活動能力和獨立生活能力有一定關系

本研究結果顯示，使用自制康復儀進行干預后，觀察組患者的肌力等級高于對照組，Barthel 指數評分高于對照組，Rankin 評分低于對照組。表明自制康復儀能改善腦卒中偏癱患者的肌力、日常生活活動能力和獨立生活能力。

大腦的功能重建需要通過持續的學習與訓練得到鞏固和強化, 這需要大量重復性的康復訓練[25]。基于大腦可塑性學說[26]，一定強度的高重復性訓練將有助于患者提高運動能力。該學說認為，大腦皮質具備組織可塑性與功能可塑性。組織可塑性為神經干細胞的激活、神經生物活性因子釋放及突觸功能的再造等；功能可塑性為卒中后，患者通過科學的康復訓練，運動功能可出現一定程度的康復。自制康復儀可提供高質量、高強度、高重復性訓練，以改善患者肢體運動功能，以上研究結果證明，這是有效的、可行的舉措。

運動康復對腦卒中患者的后期康復有極其重要的意義[5-6]。Karges 等[27]以及Chan[28]都指出，在腦卒中康復開始時，對腦卒中患者每天進行最少45 min 的康復訓練，能夠提高患者運動功能，在安全范圍內，適當提高訓練強度可改善訓練效果。住院康復訓練機構在患者身體能承受的情況下，進行每天 3 h、每周5d 的康復訓練是可以實施的。此外，只要協助患者穿戴好自制康復儀后，患者即可自行鍛煉，這解放了康復師的勞動力，一位康復師可以在同一時間為更多患者提供康復服務，解決了醫院康復科普遍存在的康復師不足的問題，同時也提高了患者康復訓練的積極性，有效保證了康復訓練的時間和強度。

通過懸吊原理對腦卒中患者上肢進行協助訓練，可在減重狀態下減少患者功效的輸出，增加患者本體感覺的輸入[29]，開始時可以完全被動方式進行，之后可以逐步轉換為輔助和完全自主的形式進行[30]。這與自制康復儀的減重訓練模式也是相似的。在自制康復儀繩帶輔助治療的過程中, 關節活動程度訓練有助于保持關節正常的活動范圍，逐步恢復上肢及肩胛帶的正確運動模式，提高肩關節的穩定性，有進而避免了肌肉失用性萎縮的發生；有研究[31]證明,膝關節屈伸和踝關節跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負相關的,證實了肌力強化訓練對腦卒中患者運動功能康復的重要意義。

有研究者[32]對神經損傷患者的相應肌群開展了抗阻運動訓練,發現抗阻訓練可以顯著地增強患者的肌力,能更有效地使肌力、肌張力趨向正常。有文獻研究[33-34]表明腦卒中后漸進式抗阻運動在肌肉力量增強方面有明顯的效果,能夠增大I 型和Ⅱ型骨骼肌肌纖維的體積,最終改善骨骼肌爆發力和身體運動能力。 Wist 等[35]的Meta 研究發現,漸進式抗阻訓練可能是提升腦卒中患者肌肉力量最有效的醫療手段，表明抗阻訓練能有效恢復肌力,強化肌肉耐力。這與自制康復儀的循序漸進式訓練模式也是相似的。自制康復儀下肢康復訓練使用彈力繃帶進行漸進式抗阻鍛煉，機體隨著彈力帶長度的調節,逐步克服循序漸進的阻力并完成肌肉收縮,從而提高了機體肌肉、韌帶和關節運動功能[36]。彈力帶抗阻運動不因年齡、地點和季節受限,有著簡單易行、阻力遞增、性價比高的優點。

3.2 自制康復儀與改善偏癱患者的焦慮、抑郁狀態有一定關系，能幫助患者積極配合康復治療

本研究結果顯示，進行干預后，觀察組患者的焦慮、抑郁評分要低于對照組。表明在自制康復儀的協助下，通過腦卒中偏癱患者健側肢體的帶動，可以有效改善患者的不良情緒，并促使患者主動進行康復治療。

楊雷等[37]對治療組患側肢體開展集中、大量、反復的訓練和與生活相關的日常活動訓練，顯著提高了患者主動運動的意識水平，可以迅速有效地緩解患者抑郁和焦慮的情緒，保持情緒的穩定，維護身心良好狀態，從而積極配合主動訓練，最終能促進腦卒中患者運動神經元的恢復,修復肢體運動功能,有效提高了生活質量,與本研究結果相似。

自制康復儀可以利用被動的和主動的抗阻訓練達到提高肌肉力量的效果，Aidar 等[38]研究表明，經過12 周的力量訓練，能夠改善腦卒中患者在發病后的特質焦慮和狀態焦慮，與本研究結果相似。在自制康復儀的協助下，偏癱患者進行康復訓練時，對他人的依賴較前顯著減少，減輕了家人和照護者的負擔，有效緩解了患者的心理壓力；同時，因為這款康復儀能根據患者的手、體型做一定的調整，能達到量身定制的效果，有效增強了康復運動的適宜性和舒適感，因此患者更愿意在這款康復儀上投入更多的時間和精力，也從側面達到了增強康復訓練時間和強度的目的。同時，患者能切身體會到腦卒中康復團隊的專業素養和細致關懷，增加了醫患之間的信任，大大提高了滿意度。在醫護人員的共同努力下，在家屬的幫助下，患者也明顯感受到了來自社會和家庭的關心和支持，增加正性情感進而也起到了正面心理療效，能有效地干預和改善偏癱患者焦慮、抑郁狀況。

3.3 自制康復儀能強化腦卒中延續性護理內涵，促進患者康復且安全有效

我科延續性康復治療小組由康復治療師2 名、腦卒中專科護士1 名、健康管理師1 名和高級責任護士2 名組成，觀察組患者出院后，可以帶自制康復儀回家繼續進行康復訓練，由延續性治療小組跟蹤、督促并評價反饋患者具體康復情況。為便于溝通，我科建立了“腦卒中康復俱樂部”微信群，以保證給予腦卒中患者及家屬提供及時的、確切的訊息支持。醫療工作人員能夠利用微信平臺及時回復患者，輔以圖文、語音等多種形式與患者實現高效交流，一般情況下，微信圖像和音頻功能比傳統文字說明更容易理解且形象直觀，從而克服了常規院外康復護理回訪人次有限、內容單一、缺乏圖片和音頻等直觀資源問題。有研究[39]發現，在提高患者肢體運動能力方面，長期康復訓練效果遠遠勝于短期效果。但實際上由于腦卒中患者出院后缺乏適宜的康復儀器，難以堅持長期康復訓練，腦卒中相關知識逐步減弱，自我效能水平逐漸降低，往往影響康復訓練效果。因此，自制康復儀的居家使用恰巧填補了硬件上的不足，患者在住院期間已經掌握了使用方法，居家還需要循序漸進、持之以恒地訓練，再聯合延續性康復護理，就能有效地提高患者居家康復的效能，強化了患者戰勝疾病的信心。楊明瑩等認為：患者自我效能水平提升是日常生活能力提高的關鍵因素，自我效能水平越高，越能夠積極配合治療，康復訓練依從性和康復訓練成效也就越好[40]，與本研究結果相似。截至目前，自制康復儀在居家使用期間，未出現跌倒、損傷等不良反應，說明安全性是可靠的。

綜上所述，自制康復儀操作簡易，使用方便，安全性高，性價比高，便于推廣，應用過程中并未出現跌倒、墜床、磕碰外傷、皮膚損傷等不良反應，不但適用于患者住院期間進行康復，更適合患者居家的延續性康復訓練，為康復鍛煉提供了一種親民的方法,不但能有效提高腦卒中偏癱患者的肌力、日常生活活動能力和獨立生活能力，還能減輕患者焦慮、抑郁狀況，能最大限度地減輕障礙和改善功能，提高患者生存質量，減少患者的家庭負擔及醫療衛生資源的耗費，最終幫助患者回歸家庭，重返社會，值得在臨床上推廣使用。但本研究樣本量少，還需進一步研究論證。