神經(jīng)外科ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎患者合并多重耐藥菌感染的影響因素分析

劉曉慧 楊林鳳 鐘青

神經(jīng)外科ICU 患者具有病情重且變化快、昏迷臥床時間長、并發(fā)癥和合并癥多等特點，是多重耐藥菌（MDRO）感染發(fā)生率較高的科室之一。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指患者在建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受呼吸機輔助呼吸期間或者脫離呼吸機后48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。呼吸機在ICU 應(yīng)用普遍，VAP 是最常見的ICU 獲得性醫(yī)院感染之一[2]。隨著抗菌藥物的使用越來越廣泛，MDRO 感染是醫(yī)院感染控制的難點問題[3]。MDRO感染可導(dǎo)致住院時間延長、加重患者病情及增加抗感染治療難度，若為超級細菌，嚴重者可致患者死亡。因此，了解神經(jīng)外科ICU VAP 患者合并MDRO感染的高危因素并提前干預(yù)顯得尤其重要。本研究回顧性調(diào)查神經(jīng)外科ICU VAP 患者合并MDRO 感染的相關(guān)影響因素，為預(yù)防及治療MDRO 感染提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

收集2016 年4 月—2022 年3 月瑞金市人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU VAP 住院患者102 例的臨床資料。納入條件：臨床病歷資料完整；符合VAP 診斷標準[1]；MDRO 感染符合標準定義[3]。排除條件：臨床病歷資料不完整；合并其他感染。其中男61 例，女41 例；年齡46～80 歲，平均60.4±8.6 歲； 顱腦損傷45 例，腦出血40 例，腦梗死17 例。按照VAP 住院患者是否合并MDRO 感染分為感染組與未感染組，各51 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 調(diào)查方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)查研究對象年齡、性別、高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、低蛋白血癥、吸煙、ICU 住院天數(shù)、入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、住院期間最低GCS 評分、手術(shù)次數(shù)、機械通氣時間、氣管切開、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時間、應(yīng)用抗菌藥物種類、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物、應(yīng)用第三代頭孢菌素、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素情況，進行收集、記錄并統(tǒng)計。

1.3 VAP 診斷

（1）臨床診斷標準：胸部X 線或CT 表現(xiàn)出新發(fā)或進展性肺部浸潤、實變、磨玻璃樣變。包含以下臨床表現(xiàn)2 個或以上：發(fā)熱（體溫＞38℃）；膿性氣道分泌物；外周血白細胞計數(shù)異常（＞10×109/L 或＜4×109/L）[1]。

（2）病原學(xué)診斷：采用非侵入性呼吸道標本半定量培養(yǎng)。疑似VAP 患者，采用侵入性方法采集標本定量培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果有助于判定是否及時停用抗菌藥物?；|(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）、臨床宏基因組學(xué)等新興技術(shù)可用于快速鑒定細菌、真菌、病毒、分枝桿菌等病原微生物，但技術(shù)成本較高[1]。

1.4 細菌鑒定及藥敏分析

采用VITEK-2 Compact 法國梅里埃全自動微生物鑒定儀，采用與之相匹配的細菌鑒定和藥敏卡，并根據(jù)全國臨床檢驗操作規(guī)程[3]要求，對病原菌、真菌培養(yǎng)鑒定、藥物敏感試驗進行檢測，藥物敏感性的判定按照美國臨床實驗室規(guī)范化協(xié)會（NCCLS）的標準[4]來執(zhí)行。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行描述和分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料使用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。導(dǎo)致VAP 患者合并MDRO 感染的的影響因素采用多因素Logistic 回歸模型分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 患者合并MDRO 感染單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，低蛋白血癥、ICU 住院天數(shù)、入院時GCS 評分、住院期間最低GCS 評分、手術(shù)次數(shù)、機械通氣時間、氣管切開、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時間、應(yīng)用抗菌藥物種類、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用第三代頭孢菌素是VAP 患者合并MDRO 感染患者的影響因素（P＜0.05）。見表1。

表1 VAP 患者合并MDRO 感染單因素分析

2.2 VAP 患者合并MDRO 感染的多因素Logistic 回歸模型分析

以VAP 患者是否合并MDRO 感染為因變量（是= 1，否= 0），以低蛋白血癥、ICU 住院天數(shù)、入院時GCS 評分、住院期間最低GCS 評分、手術(shù)次數(shù)、機械通氣時間、氣管切開、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時間、應(yīng)用抗菌藥物種類、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用第三代頭孢菌素及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素為自變量，賦值情況見表2。多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，ICU 住院天數(shù)、住院期間最低GCS 評分、中心靜脈置管、抗菌藥物持續(xù)時間、應(yīng)用抗菌藥物種類、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用是VAP 患者合并MDRO 感染的影響因素（P＜0.05），其中，ICU 住院天數(shù)＞7 d、住院期間最低GCS 評分≤6 分、中心靜脈置管、應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時間＞7 d、應(yīng)用抗菌藥物＞3 種、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的VAP患者更容易合并MDRO 感染。見表3。

表2 變量賦值表

表3 VAP 患者合并MDRO 感染多因素Logistic 回歸模型分析

3 討論

3.1 VAP 患者合并MDRO 感染情況分析

MDRO 作為醫(yī)院感染的重點監(jiān)控病原菌，由于MDRO 感染可導(dǎo)致療效下降、平均住院日延長及相關(guān)治療費用的增加，病情嚴重者甚至可致死亡[5-6]。近年來，MDRO 檢出率和耐藥率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，已成為嚴重影響人類生命健康的耐藥菌之一[7]。VAP 是機械通氣患者肺實質(zhì)的主要感染，約三分之一的醫(yī)院獲得性肺炎是在ICU 感染獲得[5]，病情發(fā)展迅速，是ICU 常見的危重癥之一。大多數(shù)VAP發(fā)生在患者使用呼吸機后48～72 h 內(nèi)[8]。正常口咽微生物群主要參與早發(fā)型VAP（住院≤4 d），而晚發(fā)型VAP（住院≥5 d）更可能由院內(nèi)MDRO 引起[9-10]。神經(jīng)外科ICU 患者通常病情較為嚴重，口咽部和胃部定植菌、創(chuàng)傷后/術(shù)后干預(yù)措施（如緊急插管、氣管切開、支氣管鏡檢查和插入鼻胃管）、患者體位、意識水平、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防以及鎮(zhèn)靜劑、免疫抑制劑和抗生素等藥物的使用均可能是VAP 的影響因素[11-12]。在其他研究[13-14]中，低蛋白血癥、ICU 住院天數(shù)、入院時GCS 評分、住院期間最低GCS 評分、手術(shù)次數(shù)、機械通氣時間、機械通氣時間、氣管切開、中心靜脈置管、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、抗菌藥物持續(xù)時間、應(yīng)用抗菌藥物種類、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物均可能是患者感染MDRO 的影響因素。

3.2 VAP 患者合并MDRO 感染的影響因素分析

3.2.1ICU住院天數(shù) ICU 住院天數(shù)＞7 d 引起MDRO 可能是ICU 入住的患者病情復(fù)雜且較嚴重，手術(shù)比較多[15]，MDRO 的定植和感染的患者可能會有更大的傳播概率，ICU 的環(huán)境為MDRO 的長期存在提供了條件[16]，因此ICU 住院天數(shù)越長，患者接觸MDRO 概率增加，而患者免疫力越來越低，則感染MDRO 風(fēng)險更大[17]。

3.2.2 住院期間GCS評分 意識障礙患者的咳嗽反射更弱，常伴有胃食管反流，易引起嗆咳、誤吸并發(fā)生吸入性肺炎，增加MDRB 的感染概率。因此顱腦損傷越重，患者神志意識越不清, MRDO 感染發(fā)生率越高[18-19]，住院期間GCS 評分低容易使患者發(fā)生誤吸，從而導(dǎo)致MDRO 感染[20]。

3.2.3 中心靜脈置管 ICU 患者因病情嚴重，需要執(zhí)行中心靜脈置管等侵入性操作，使患者體內(nèi)環(huán)境與醫(yī)院環(huán)境相通，而定植于醫(yī)院環(huán)境中的MDRO 會趨機侵入患者體內(nèi)，從而造成MDRO 感染[21-22]。

3.2.4 抗菌藥物不合理使用 關(guān)于抗菌藥物種類更換頻繁及多種抗菌藥物聯(lián)合使用、長時間使用抗菌藥物等不合理使用抗菌藥物行為與多重耐藥菌感染的發(fā)生密切相關(guān)，不合理使用抗菌藥物可篩選菌株，增加靶位改變、外排泵系統(tǒng)激活、耐藥基因突變、膜通透性改變、誘導(dǎo)生物膜形成等概率，從而導(dǎo)致多重耐藥性菌株的產(chǎn)生[23-24]?？咕幬锸褂贸掷m(xù)時間越長、使用種類越多及聯(lián)合應(yīng)用多，MDRO 感染隨之加重；不合理使用抗菌藥物也是產(chǎn)生MDRO 定植或感染的重要原因[25-26]，導(dǎo)致MDRO 分布范圍廣、耐藥性強、治療效果差[27]。為此需要合理使用抗菌藥物，結(jié)合患者的個體化情況用藥，減少大范圍用藥、長時間用藥及反復(fù)更換抗菌藥物。臨床醫(yī)生應(yīng)盡量縮短抗菌藥物持續(xù)使用時間，以最大程度降低其對MDRO 感染的影響。

醫(yī)院感控部門作為控制MDRO 感染的關(guān)鍵部門，應(yīng)加強對MDRO 的監(jiān)測，要定期開展MDRO感染風(fēng)險因素評估，明確影響本機構(gòu)MDRO 感染的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序。根據(jù)MDRO 感染風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標和策略[28]。采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施，進行科學(xué)防控，避免防控過度和防控不足，建立并實施基于風(fēng)險評估結(jié)果開展MDRO 感染高危人群篩查的工作機制，建立健全MDRO 監(jiān)測體系，最大限度降低MDRO感染潛在風(fēng)險[29-30]。神經(jīng)外科ICU 患者VAP 合并MDRO 感染影響因素是通過回顧性調(diào)查獲得，因此可能存在一定的混雜偏倚，且未將各病種感染防控措施等列入分析，仍需要進一步深入的前瞻性研究。此外由于研究時間及成本因素所限，干預(yù)階段的維持時間稍微偏短，納入感染組和未感染組的樣本量不足夠大。

綜上所述，神經(jīng)外科ICU 患者VAP 合并MDRO感染風(fēng)險高，通過縮短ICU 住院天數(shù)、合理使用抗生素、改善患者昏迷情況、減少侵入性操作等措施，有助于降低MDRO 感染。