母乳喂養聯合袋鼠式護理對低出生體質量早產兒生長發育及喂養質量的影響

吳淑芳 陳牡花 肖鵬飛 劉瓊霞

隨著近年我國全面開放二孩、三孩政策，隨之高齡產婦數量也明顯增多，早產兒出生率逐年增高。而大部分早產兒均為低出生體質量兒，其出生時體質量＜2.5 kg[1]。胎兒因在母體中未完全發育成熟則脫離母體，各器官、神經功能等均未發育成熟，出生后，胃腸道耐受性不高，機體免疫功能也更為薄弱，并發癥發生率、感染性疾病發病率也比正常體質量出生的新生兒更低，進而降低其生存能力[2]。母乳為女性產后乳房生成用于哺育嬰幼兒的汁液，主要成分為?；撬帷⑷殍F蛋白、維生素、蛋白質、碳水化合物、脂肪等，此為嬰幼兒成長最完整、最安全、最自然的天然食物。研究顯示[3]，母乳對低體質量出生早產兒各項器官和組織、神經功能發育均有促進作用，能加大胃腸道喂養耐受性，降低并發癥發生率。美國兒科學會、WHO 組織等均倡導母乳喂養重癥監護室新生兒[4]。但我國早產新生兒的母乳喂養率較低，臨床低出生體質量兒、早產兒的母乳喂養分析仍處于研究階段。袋鼠護理也稱為肌膚接觸式護理，指早產兒母親或父親在其出生時，采用與袋鼠育兒相似的方式進行護理，把早產兒貼其胸口與其持續性皮膚接觸。研究顯示[5]，袋鼠式護理對低體質量出生早產兒的神經系統發育和體格發育有促進效果，可降低并發癥發生率，并能增強親子感情交流，降低其母親焦慮、抑郁情緒，對早產兒生長發育、其母親身心康復等均有促進效果。為進一步提升喂養質量、促進其身心發育，近年不斷有學者嘗試將母乳喂養與袋鼠式護理聯合用于低出生體質量早產兒生長發育中[6]，認為對其睡眠質量、身心生長發育、喂養質量等方面均有積極意義。但有關此方面的權威性報告仍少見，為此本研究探討低出生體質量早產兒母乳喂養聯合袋鼠式護理的優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—2022 年12 月我院收治的80 例低出生體質量早產兒作為研究對象，納入條件：①各研究對象的出生體質量均＜2500 g；②胎兒胎齡＜36 周；③各早產兒均具備良好的吸吮吞咽功能。排除條件：①伴先天性疾病、遺傳性疾病者；②經口喂養障礙性病變者；③產婦存在傳染性病變者，如艾滋病、乙肝、精神性疾病、內分泌性疾病等；④產婦產后或孕期服用影響此次研究準確性或母乳分泌的藥物；⑤早產兒轉院或死亡者；⑥因家庭原因或母親要求終止此次護理者；⑦母親無法滿足進行母乳喂養或不具備良好交流能力者；⑧伴神經性病變者；⑨需接受呼吸機輔助呼吸治療者。

按照組間基線資料均衡可比的原則將其分對照組和觀察組，各40 例。對照組女18 例，男22例；剖宮產31 例，自然分娩9 例；早產兒出生體質量1590～2170 g，平均1880.21±10.25 g；出生胎齡32～35 周，平均33.65±1.02 周。觀察組19 例，21 例。剖宮產32 例，自然分娩8 例；出生體質量1586～2165 g，平均1880.25±10.21 g；出生胎齡32～35 周，平均33.51±1.01 周。兩組早產兒基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案經醫院倫理委員會批準后實施。 家長知情同意并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，密切監測其生理指標，包含血氧飽和度、血壓、心率等，做好陪護家長健康教育、哺乳指導、皮膚護理、合理喂養、保暖護理等，此外按照產婦身體狀況和醫院給予嬰幼兒早產兒配方奶粉或母乳喂養。首次喂養量0.5～1.0 ml/kg，每間隔2.5 h 左右進行喂養1 次，喂奶速度為1.0～2.0 ml/kg，按照新生兒實際狀況調整。早產兒出院前，指導其喂養，按家屬意愿定期到院接受復查，并做好回訪。觀察時間1 個月。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上接受母乳喂養聯合袋鼠式護理，持續干預1 個月。

（1）成立聯合護理干預小組：由責任護士數名、護士長1 名、醫師2 名組成，各成員均接受母乳喂養、袋鼠式護理培訓，并考核其掌握狀況，考核通過后才能參與臨床實際護理中。

（2）母乳喂養：①建立早產兒母親個人檔案，驗證聯系方式，責任護士需留取其手機號、微信等。②再次宣教母乳喂養知識，通過紙質材料、電子資料等講解母乳喂養早產兒的優勢，并培訓其有關袋鼠護理的知識，以強化護理效果和配合度。及時評估培訓知識效果，按照評估結果實施“一對一”輔導，鼓勵圍產期陪護和丈夫共同參與此次護理中。③協助新生兒母親指導母乳喂養和開奶，指導母親使用吸奶器吸奶或按摩乳房，以協助其快速疏通乳腺泌乳、增乳，提升母乳喂養質量。初次喂養時，早產兒體征穩定后則可實施母乳喂養。喂養前，需用溫水清潔乳頭和附近皮膚，用手輕柔擠壓和撫摸乳房，直至排出奶則可喂養。每間隔2.5 h 左右喂養1 次，喂養時間一般為15～20 min，喂養時，指導母親采取舒適姿勢。針對來院不便的產婦則可把母乳擠到無菌儲奶袋內密封保存，及時將其用于喂養早產兒。

（3）袋鼠式護理 ：①操作前準備。需培訓每名早產兒的母親，確保其完全掌握袋鼠式護理各項操作注意事項和操作要領等，并確定其能接受袋鼠式護理。入院宣教，主動向其介紹病區狀況，明確探視制度，介紹責任醫生和護士，介紹早產兒具體狀況、必要檢查項目等，以及自身各項準備，介紹袋鼠式護理的優勢，再次確定首次袋鼠式護理時間，并簽署知情同意書。評估，綜合評估早產兒病情狀況，確定是否滿足袋鼠式護理和母乳喂養干預指標，針對滿足干預指征的早產兒，按照其出生體質量和胎齡確定啟動袋鼠式護理干預的時間。可參考妊娠時間為30～34 周、出生體質量≥1800 g，早產兒出生時則可開始袋鼠式護理；妊娠時間為28～32 周、出生體質量為1200～1799 g，早產兒出生1 周時，則可開始實施袋鼠式護理；妊娠時間＜30 周，出生體質量＜1200 g，可能出生后數周，待其病情穩定后，再實施袋鼠式護理。②環境準備。調節室內溫度為22～24℃，控制濕度為55～65%；保證空間獨立且隱密，因父母親需有身體曝露，早產兒皮膚與父母親胸口接觸，并用屏風遮擋，保證隱密性，并需避開對流風，避免其母嬰受寒。③物品準備。輕柔的音樂、躺椅、軟靠枕、墊腳小凳、監護儀，選擇無滑輪的椅子，避免父母親進行袋鼠式護理時身體滑移，用被蓋或毛毯包覆早產兒身體，提前準備護理包，內含口罩帽子、被蓋等，袋鼠干預后則進行打包消毒。④父母親無感染性疾病，護理前如廁、洗手、清潔皮膚。⑤早產兒生命體征平穩，著干凈紙尿褲，可帶帽、穿襪子。⑥實施步驟包括提前約定時間。母親修剪指甲，洗手，沐浴更衣后，躺在躺椅上，責任護士把早產兒包被打開，將其充分暴露皮膚后（除尿不濕部分），責任護士將早產兒臀部、前頸部托起輕放置在母親胸前，使其早產兒與母親最大面積進行皮膚接觸，母親一只手托起早產兒臀部，另一只手放在早產兒背部，避免早產兒下滑，并把母親毯子、衣衫蓋在早產兒后背上，調整到最合適、最舒適的姿勢，讓早產兒直立60°在母親胸前趴著，并連接心電監護儀。袋鼠式護理過程中，讓母親和早產兒進行撫觸和交流，輕吻早產兒皮膚和頭部。袋鼠護理中，密切監測心電指標，并用小鏡子觀察其面色。初次30 min，若體征穩定，并將時間適當延長。注意事項包括袋鼠式護理并非只有母親可以進行，也可為早產兒其他親屬，如父親，但此次研究均由早產兒母親負責，有利于觀察母親身體狀況、泌乳量等；早產兒和母親進行皮膚和皮膚接觸；袋鼠護理中，患兒發生心率加快、面色發紺、血氧不耐受等，需及時停止，把早產兒放置到保溫箱內，密切監測體征，直至體征穩定后，再次評估后，根據評估結果再確定是否進行袋鼠式護理。⑦安全部分，實施袋鼠式護理干預期間，各早產兒需持續佩戴心肺監護儀，由責任護士全程觀察。此過程中若嬰幼兒發生心率加快、面色發紺、血氧不耐受等狀況，需立即停止，把早產兒放置到保溫箱內，密切觀察體征指標，直至體征指標穩定后，再次進行評估后，根據評估結果確定是否需再次實施袋鼠式護理。

1.3 觀察指標

（1）早產兒生長發育狀況：出生時、出生后1個月時測量其頭圍、身長、體質量情況。

（2）喂養質量：記錄每日攝入奶量、恢復至正常出生體質量時間、達足量胃腸內喂養時間、喂養不耐受持續時間等。

（3）睡眠質量：采用簡明嬰兒睡眠問卷（Brief Infant Sleep Questionnaire，BISQ）[7]判定睡眠質量，包含白天睡眠時間、夜間睡眠時間、夜間覺醒時間、夜間覺醒次數等，建立床頭卡，由每班責任護士詳細記錄，最后由責任護士收集資料統計。

（4）神經行為發育狀況：日齡3 d、日齡30 d 時用新生兒神經行為測定（Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA）[8]判定神經行為發育狀況，包含一般估價（3 項）、原始反射（3 項）、主動肌張力（4 項）、被動肌張力（4 項）、行為能力（6 項），各項2 分，＞37 分為正常。

（5）并發癥發生率：記錄壞死性小腸結腸炎、喂養不耐受性、肺炎等發生例數，并計算發生率。

（6）新生兒母親負性心理：干預前、干預后用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[9]判定其焦慮癥狀，共20 個項目，4 級評分，＞70 分為重度， 60～69 分為中度，50～59 分為輕度，分界值為50 分。用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[10]判定其抑郁狀態，共20個項目，4 級評分，＞72 分為重度，63～72 分為中度，53～62 分為輕度。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗 ；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗 。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒生長發育狀況比較

出生時，兩組早產兒頭圍、身長、體質量數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出生后30 d，觀察組早產兒頭圍、身長、體質量均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組早產兒生長發育狀況比較

2.2 兩組早產兒喂養質量比較

觀察組早產兒恢復至正常出生體質量時間、喂養不耐受持續時間短于對照組，達足量胃腸內喂養時間短于對照組，每日攝入奶量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組早產兒喂養質量比較

2.3 兩組早產兒睡眠質量比較

觀察組早產兒白天睡眠時間、夜間睡眠時間長于對照組，夜間覺醒時間短于對照組，夜間覺醒次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組早產兒睡眠質量比較

2.4 兩組早產兒NBNA 評分比較

日齡3 d 時，兩組早產兒NBNA 各項目評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；日齡30 d 時，觀察組早產兒NBNA 各項目評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組早產兒NBNA 評分比較（分）

2.5 兩組早產兒并發癥發生率比較

觀察組早產兒并發癥發生率低于對照組，差異統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組早產兒并發癥發生率比較

2.6 兩組早產兒母親SAS 評分、SDS 評分比較

干預前，兩組早產兒母親SAS 評分、SPS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組早產兒母親SAS 評分、SDS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組早產兒母親SAS 評分、SDS 評分比較（分）

3 討論

低出生體質量早產兒因未到胎兒發育成熟時期則脫離母體，其出生時機體各項功能和器官均未發育成熟，往往會出現胃腸道吸收功能薄弱、生長發育遲緩等[11]，機體對外界的抵抗能力和免疫功能更低，極易發生并發癥，如院內感染、壞死性小腸結腸炎、喂養不耐受性等，嚴重威脅其生命健康。所以，給予合適的護理和喂養方式，可改善其機體營養狀況、進一步促進機體生長發育[12]，因此，提升機體免疫功能非常重要。研究顯示[13-14]，母乳內含大量免疫活性物質和營養，并能促進其免疫系統、神經系統、體格等發育。袋鼠式護理則經母嬰肌膚，可讓其神經系統和機體生長發育，降低感染概率[15]。此外，袋鼠式護理還可降低母嬰分離焦慮，降低產后抑郁概率，并對產婦身心恢復有積極意義。所以，分析袋鼠式護理聯合母乳喂養對低體質量早產兒發揮的效果，也非常有必要。

3.1 母乳喂養聯合袋鼠式護理對低出生體質量早產兒生長發育的影響

本研究結果顯示，觀察組體質量增長優于對照組，并發癥發生率低于對照組，與周海燕等[16]研究一致。表明早產兒接受袋鼠式護理聯合母乳喂養，能促進體質量增長，降低并發癥發生率。也證實了母乳喂養聯合袋鼠式護理對低出生體質量早產兒生長發育、并發癥發生率、母親情緒等方面均有積極意義。本研究結果也顯示，觀察組早產兒生長發育、并發癥發生率均更理想 ，也證實了母乳喂養聯合袋鼠式護理干預的優勢，此結果與周海燕等[16]研究結果相符。其原因為，采用母乳喂養方式，與配方奶粉比較，人體母乳內不僅含糖類、蛋白質、脂肪、氨基酸、維生素等營養物質，并含大量利于完善人體腸道功能的物質，如消化酶、生長因子等，對其吸收和消化有促進作用[17]。此基礎上，再確保母乳喂養有責任落實到位、精準追蹤等護理，保證母乳喂養100%，實施有效母乳喂養。此外，袋鼠護理可經母嬰皮膚接觸，對早產兒皮膚感受器產生刺激作用，促進機體胃腸道蠕動和分泌生長激素，加大機體蛋白質、糖原生成和代謝[18]。此外，利用肌膚接觸，也對早產兒自身安全感也有加強作用，進而改善其睡眠質量，降低熱量消耗和自主活動量，進而利于增加體質量。

3.2 母乳喂養聯合袋鼠式護理對低出生體質量早產兒睡眠質量、并發癥的影響

嬰幼兒睡眠質量與其自身智力發育有密切關系。有嬰兒熟睡狀態下，其腦部血流量明顯加大。同時，睡眠也能進一步促進機體合成腦蛋白質，利于其智力發育。若嬰兒睡眠質量高，其清醒后精神也會更好，白天則可接受更多信息。反之，清醒后狀態不好，接受周圍事物的能力也明顯降低。同時，嬰兒生長發育也與自身激素分泌存在直接關聯。睡眠狀態時，機體分泌的生長激素的速度和量均更理想，也就是說優質睡眠非常利于嬰兒生長發育。同時，本研究結果也顯示，觀察組采用的干預方式能進一步改善其睡眠質量，此結果與以往報告結果相符[19]。本研究結果還顯示，在并發癥發生率上，觀察組低于對照組，提示母乳喂養聯合袋鼠式護理能進一步降低并發癥發生率。原因為配方奶內可能存在增高滲透壓的物質，會損害到早產兒胃腸道黏膜，而含β-乳球蛋白則易發生過敏癥狀，加大喂養不耐受率[20]。與配方奶比較，母乳內所含膽汁會高分子物質（脂肪等）乳化為小顆粒[21]，將胃排空時間縮短，同時，所含的乳清蛋白能降低早產兒過敏反應，進而降低喂養不耐受率。且人體母乳內所含保護性生物活性物質，如雙歧因子、乳鐵蛋白、分泌型IgA 等，可降低胃液pH 值，加大胃腸道蠕動概率[22-23]，減小上皮通透性，對胃腸道屏蔽功能有改善效果，促進完善免疫系統，降低并發癥發生率。此外，袋鼠式護理可減少其應激反應[24]，穩定體征，減少生理、病理性呼吸暫停的發生率，促進機體正常生長發育。

3.3 母乳喂養聯合袋鼠式護理對低出生體質量早產兒母親情緒的影響

胡小玨[25]曾納入225 例低體質量早產兒分組論述，經母乳喂養聯合袋鼠式護理干預后，患兒頭圍、身長、體質量發育更好，其喂養不耐受率、NEC 發生率、BPD、院內感染率更低，住院時間更短，早產兒母親SDS 評分、SAS 評分更低，本研究還顯示，觀察組新生兒睡眠質量評分、母親SAS 評分、SDS 評分更理想 ，此與胡小玨[25]研究結果相符。其原因為，袋鼠護理聯合母乳喂養，可讓滿足干預條件的早產兒及時得到有效照護，促進其腸道蠕動和早期喂養，讓膽紅素能及時轉變為尿膽原，并將其排出體外，降低腸壁重吸收量[26]，進而降低并發癥發生率，促進生長發育。此外，采用袋鼠式護理中，母嬰皮膚接觸過程中，對新生兒也有保溫保暖效果，降低了熱量喪失速度，相比于常規暖箱護理來說，更易保持體溫。研究顯示[27-28]，良好的睡眠是確保新生兒正常生長發育的關鍵，特別是神經系統，尤其是低體質量出生患兒，其睡眠時間大約占比達80%或以上，實施袋鼠式護理和母乳喂養中，母嬰可親密接觸，能為早產兒提供舒適、溫暖的環境，有安全性，利于保持其良好睡眠，促進身體正常發育[29-30]。早產兒各項指標穩定發展的狀況，可減輕其母親擔憂、焦慮情緒，能保持良好的心態護理早產兒。

綜上所述，將母乳喂養與袋鼠式護理聯用于低出生體質量早產兒中，能確保其喂養質量，促進其身體生長發育和神經行為發育，降低并發癥發生率，并讓其母親保持良好心理狀態。此外，本研究受研討時間等因素局限，隨訪時間較短，未明確體現母乳喂養聯合袋鼠式護理對早產兒兒童時期性格等方面是否有影響，條件成熟后可重點分析此點。