溶媒使用不合理醫囑148 例點評

張鵬

南昌大學第一附屬醫院高新醫院，江西 南昌 330096

靜脈藥物輸液的治療是臨床救治患者、治療疾病的重要手段之一，而溶媒的選擇對藥物的穩定性和發揮藥物最佳療效有著重要的影響。如果溶媒選擇不適宜或溶媒劑量不合理會對藥物的穩定性、藥物的最終稀釋濃度造成影響，可能會產生不溶性微粒或藥效下降，易引起不良反應，過敏反應等情況，嚴重影響患者用藥安全、用藥療效等。自南昌大學第一附屬醫院高新醫院（以下簡稱我院）成立以來，我院藥學部組織藥師對各科臨床醫生開具的醫囑進行抽樣、審核、點評，對不合理醫囑加強干預力度，以促進臨床合理用藥［1］。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取南昌大學第一附屬醫院高新醫院住院處方審核不合理醫囑登記表，2021 年住院處方審核登記表共記錄了297 例不合理醫囑，其中溶媒使用不合理醫囑有148 例，腫瘤科38 例，呼吸科29 例，心血管內科28 例，普外科22 例，泌尿外科12 例，骨科10 例，神經外科9 例。

1.2 方法

審核處方醫囑時，參考《醫療機構藥事管理規定》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的各項標準，以及藥品說明書、《新編藥物學》和相關文獻等藥學參考資料，對醫生開具的醫囑從選擇適宜的溶媒種類和選擇適宜的溶媒劑量等方面出發進行嚴格審核。

2 結果

2.1 不合理醫囑科室分布

溶媒使用不合理醫囑148 例中，腫瘤科占比最高38 例（占25.68%），呼吸科29 例（占19.59%）次之，其他心血管內科28 例（占18.92%），普外科22 例（占14.86%），泌尿外科12 例（占8.11%），骨科10 例（占6.76%），神經外科9 例（占6.08%）。

2.2 溶媒使用不合理分類情況

溶媒使用不合理主要包括溶媒種類選擇不適宜和溶媒劑量不適宜，經過對2021 年干預的296 例不合理醫囑分類、統計、分析、點評后，發現共有148 例溶媒使用不合理醫囑，占總不合理醫囑比例50.00%，其中溶媒種類選擇不適宜，有128 占86.49%，主要涉及不合理醫囑藥品有：注射用二羥丙茶堿、注射用煙酰胺等；溶媒種類選擇適宜但溶媒劑量不適宜，有20 例，占13.51%，不合理醫囑的相關藥品有紫杉醇（白蛋白結合型），多種微量元素，甲磺酸多拉司瓊，蔗糖鐵等具體詳細信息見表1。

表1 溶媒不適宜不合理醫囑相關藥品分類統計

3 不合理醫囑分析

3.1 溶媒種類不適宜

溶媒種類選擇不適宜,不同溶媒的理化性質如pH 值,滲透壓不同,會影響藥物的療效和穩定性,易產生微粒。多數醫生對其溶媒選擇使用存在誤區，如多種微量元素40 mL 與5%葡萄糖注射液250 mL進行稀釋，此醫囑顯然都是不合理的［2］，因為根據多種微量元素注射液說明書，配藥后必須注意其稀釋液的滲透壓應在正常范圍，明確規定本品40 mL配制稀釋液時，必須加入至少250 mL 的生理鹽水在或至少500 mL 濃度為5%～70%的葡萄糖液體中［3］。

注射用煙酰胺0.1 g（普扶林），不論是5%葡萄糖注射液250 mL 還是0.9%氯化鈉注射液250 mL，都是不適宜溶媒，藥師依據說明書判定上述醫囑選擇的溶媒不合理［4］，因為其說明書明確規定本品一次0.3 g～0.4 g,一日一次，說明書中明確適宜性溶媒為10%葡萄糖注射液250 mL。二羥丙茶堿經常出現超說明書選擇溶媒，溶媒選擇隨意混亂，其中醫囑：0.9%氯化鈉注射液100 mL+二羥丙茶堿0.5 g 或0.75 g 最為常見，說明書明確規定以5%或10%葡萄糖注射液稀釋，靜脈滴注，因此上述溶媒顯然是不合理［5］。

3.2 溶媒種類選擇適宜但溶媒劑量不適宜

溶媒種類選擇正確但溶媒劑量不適宜指：未按照藥品說明書規定選擇適宜溶媒的劑量進行稀釋，因為溶媒劑量多少對藥物的最終稀釋濃度、滴注時間、滴注速度等都會產生影響，因此，臨床在用藥時必須嚴格按照藥物說明書要求，切勿超說明書選擇溶媒劑量，如注射用紫杉醇（白蛋白結合型）100 mg，醫囑開具為：0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用紫杉醇（白蛋白結合型）400 mg，正確溶媒為總給藥容積（mL）=總劑量（mg）÷5（mg/mL），因此根據計算，使用注射用紫杉醇（白蛋白結合型）400 mg，需要總給藥容積80 mL［6］。

甲磺酸多拉司瓊注射液在審核時發現0.9%氯化鈉注射液100 mL+甲磺酸多拉司瓊注射1 mL，稀釋使用，說明書用法：本品可以100 mg/30 s 的速度快速滴注或用相容的注射溶媒（0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液）稀釋至50 mL 輸注，而這里選用0.9%氯化鈉注射液100 mL 作為溶媒劑量過大［7］。

蔗糖鐵注射液使用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋使用，藥師發現此醫囑選用0.9%氯化鈉注射液250 mL 作為溶媒劑量過大，明顯不合理［8］，依據其說明書用法中規定：1 mL 本品最多只能稀釋到20 mL 0.9%（w/v）生理鹽水中，因此，蔗糖鐵注射液10 mL最多只能稀釋到200 mL 0.9%（w/v）生理鹽水中，稀釋液配好后應立即使用，還有最重要一點：為了保證藥液的穩定，不允許將本品藥液配成更稀的溶液［9］。

4 干預對策

4.1 對醫院用藥前置審核系統進行精細化設置

結合我院各科室用藥特色以及最新用藥指南等對用藥規則精細化管理，做到對特定疾病、藥品、科室進行設置。通過精細化設置，尤其在溶媒選擇，溶媒劑量選用等情況進行精細化管理，從源頭上得到實時、準確的監控干預［10-13］。

4.2 對各科室溶媒選擇不合理醫囑進行逐月登記與建立紅色警戒機制

將各科室溶媒選擇不合格醫囑進行登記，監控是否呈下降的趨勢并進行比較，對不合格率沒有降低的科室采取紅色警戒的方法，需加強與此科室的臨床醫師、護士的溝通，建立高效、便捷的用藥溝通與反饋的信息通路。

4.3 強化藥師培訓，加強藥師自身專業素質

藥師做好本職工作同時，還要加強自身專業理論知識學習與培訓，在日常工作中，加強對常見不合理醫囑、循證藥學、臨床路徑、臨床基礎知識等培訓，而不合格醫囑的點評，審核為藥師搭建了一個很好的溝通平臺，一定要善于運用把握好這個平臺與臨床醫生緊密聯系。

4.4 加強合理用藥宣傳，維護干預成效

藥師加強與臨床聯系，要求藥師一定要走進臨床，要深入臨床，徹底融入臨床工作中，加強與臨床醫生交流，更多參與臨床用藥，從安全、經濟、合理、有效方面出發，對醫生開具的醫囑進行適宜性審核，對不合理醫囑及時干預，提高臨床合理用藥率。定期開展合理用藥專題講座，加強合理用藥宣傳，制定用藥宣傳欄，宣傳合理用藥示范、用藥誤區舉例、用藥差錯示警、制劑配伍和穩定性、處方合理性、患者個體化給藥，播放宣傳片介紹各種不合理用藥，展現不合理用藥危害；組織科普講座，廣泛宣傳安全用藥、合理用藥知識，采取科普講座的形式向臨床介紹合理用藥常識［14］。

4.5 定期點評，行政干預，提高干預效率

為了更深一步促進臨床合理用藥，提高藥師干預成功率，應組成多部門聯合監督，進行行政干預，更加全面地、有效地監督臨床用藥，提高干預成效。每月整理上報，藥學部對發現的各科室不合理醫囑進行分析、分類、統計、總結。藥學部要組織藥師制定合理用藥手冊并定期更新，促進臨床合理用藥，進一步提高干預成功率［15］。

4.6 實時監控，及時反饋，完善獎懲制度

加強對不合理醫囑實時監控，藥師在醫囑審核中發現不合理醫囑，要及時反饋，第一時間與醫生取得聯系，依據藥品說明書等相關資料向醫生詳細說明不合理原因，并給予合理用藥建議；同時，由藥學部與醫務處進行討論，制定相關獎懲制度，對各科室不合理用藥醫囑數量定期排名和告示，并采取扣除績效等強制措施，對發現不合理醫囑和對不合理醫囑做出貢獻的醫務人員，給予相應的獎勵［16］。

5 結語

本研究通過對2021 年住院醫囑干預的148 例溶媒使用不合理醫囑進行分析，臨床應重視不合理用藥可能帶來的嚴重后果，要積極宣傳合理用藥重要性，加強臨床醫生對合理用藥的認識，規范臨床合理安全用藥，降低臨床不合理醫囑發生率，從而保障臨床規范、合理、有效、安全用藥，減少醫療資源的浪費，提高醫療的經濟性，避免醫患糾紛，提升醫院整體的醫療服務質量，更好地為患者服務。