獨(dú)活桂辛方聯(lián)合針刺治療寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥的療效研究*

河北省石家莊市中醫(yī)院

王冠軍(石家莊 050051)

提要 目的：研究獨(dú)活桂辛方聯(lián)合針刺治療寒濕型腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)的臨床療效。方法：將89例寒濕型LDH患者按入組時(shí)間順序編號(hào)，隨機(jī)分為2組，觀察組44例(獨(dú)活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療)，對(duì)照組45例(針刺聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊治療)。治療后對(duì)2組療效進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組有效率90.70%，對(duì)照組有效率為76.74%，觀察組臨床總療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后及治療后1個(gè)月隨訪，疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(RMDQ)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，腰椎活動(dòng)度均大于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于對(duì)照組(P<0.05)，血清炎性因子水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：獨(dú)活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療寒濕型LDH安全有效，可以降低患者血清炎性因子水平，改善患者腰椎活動(dòng)度及腰腿痛癥狀，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)。

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是引起下腰痛和腰腿痛的最常見(jiàn)病因，其發(fā)病原因?yàn)檠甸g盤(pán)的退變，纖維環(huán)破裂，髓核突出，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，臨床常表現(xiàn)為腰痛，下肢疼痛、麻木、無(wú)力，甚或二便功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。近年來(lái)，筆者經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，自擬獨(dú)活桂辛方治療寒濕型LDH，旨在研究其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 89例寒濕型LDH患者均來(lái)自于我院骨傷科門(mén)診，就診日期為2019年12月至2021年3月，患者按就診時(shí)間隨機(jī)分為觀察組44例和對(duì)照組45例。觀察組中男26例，女18例；年齡17～63歲，平均(41.76±6.68)歲；病程1～62個(gè)月，平均(24.25±5.12)個(gè)月；病變部位：L3-42例，L4-523例，L5-S119例。對(duì)照組中男28例，女17例；年齡16～65歲，平均(41.22±6.98)歲；病程1～60個(gè)月，平均(24.67±5.65)個(gè)月；病變部位：L2-31例，L3-41例，L4-524例，L5-S119例。2組患者一般資料比較，具有可比性(P>0.05)，本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH寒濕型的診斷依據(jù)及中醫(yī)證候類(lèi)型[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)寒濕證證候標(biāo)準(zhǔn)者；(2)腰椎核磁共振檢查確診者；(3)近期未接受其它相關(guān)治療者；(4)患者本人及家屬知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有明確手術(shù)指征者，如出現(xiàn)下肢肌力減退等體征；(2)伴有腰椎管骨性狹窄、腰椎不穩(wěn)或嚴(yán)重畸形者；(3)伴有腰椎感染、腫瘤者；(4)伴有嚴(yán)重內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等疾患者；(5)既往有消化出血、穿孔病史者；(6)精神障礙不能配合者。

1.5 觀察指標(biāo) (1)臨床療效評(píng)定：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]評(píng)定。(2)疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10分，患者疼痛程度與分值成正相關(guān)，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。(3)腰椎功能評(píng)判：①Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，其包含10項(xiàng)日常活動(dòng)項(xiàng)目，每一項(xiàng)有6個(gè)選項(xiàng)，從“沒(méi)有問(wèn)題”到“不可能完成”，每項(xiàng)分值0～5分，根據(jù)相應(yīng)分值計(jì)分，總分50分，最終實(shí)際得分與總分50的比值，以百分比表示，即為ODI指數(shù)，最低為0(表示沒(méi)有功能障礙)，最高為100(表示最大功能障礙)；②Roland-Morris功能障礙調(diào)查表(RMDQ)，表中包含24項(xiàng)是非判定問(wèn)題，這些問(wèn)題關(guān)注生理功能狀態(tài)，如行走、彎腰、坐、躺、穿衣、睡眠、自理和日常生活，最終得分相加，最低為0分(表示沒(méi)有功能障礙)，最高為24分(表示最大功能障礙)；2組分別于治療前、后及治療后1個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析評(píng)價(jià)。(4)腰椎活動(dòng)度，分別于治療前、后及治療后1個(gè)月隨訪時(shí)用量角器測(cè)量并記錄2組患者腰椎屈伸(前屈+后伸)、側(cè)屈(左側(cè)屈+右側(cè)屈)及旋轉(zhuǎn)(左旋轉(zhuǎn)+右旋轉(zhuǎn))的活動(dòng)角度，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。(5)肌電圖：神經(jīng)肌電圖檢查是診斷神經(jīng)肌肉病的客觀檢測(cè)方法，已成為腰椎CT、MRI等常規(guī)檢查手段外，診斷LDH的重要補(bǔ)充[2-3]；通過(guò)神經(jīng)肌電圖的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)、H反射等檢查，將所檢測(cè)的電生理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不僅能反應(yīng)LDH患者受累神經(jīng)損害的部位和范圍，還能評(píng)估受累神經(jīng)的功能狀態(tài)，為L(zhǎng)DH的診斷和療效的評(píng)判提供重要的參考依據(jù)[4]。本研究采用NDI-092型肌電圖誘發(fā)電位儀(上海海神醫(yī)療有限公司)檢測(cè)2組患者治療前后脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度變化。(6)血清炎性因子水平：2組患者均在治療前、治療后抽取晨起空腹靜脈血5 mL，離心機(jī)離心后留取血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫法對(duì)血清白介素-1β(IL-1β)(批號(hào)：207021)、白介素-6(IL-6)(批號(hào)：201011)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)(批號(hào)：204021)水平進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自四川沃文特生物技術(shù)有限公司。(7)安全性評(píng)價(jià)：觀察患者有無(wú)消化道不適等不良反應(yīng)。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)受試者未能如期復(fù)診或中途主動(dòng)退出；(2)受試者依從性較差，不能配合治療；(3)受試者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 口服布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089，300 mg/粒)，每次1粒，每日2次，早、晚飯后服用。連續(xù)治療2 w。同時(shí)配合針刺治療。具體穴位：主穴為命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、腰夾脊穴(雙)；配穴為患側(cè)秩邊、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、懸鐘、足臨泣。體位：側(cè)臥或俯臥位。操作方法：穴位皮膚常規(guī)消毒，使用一次性無(wú)菌針灸針(規(guī)格0.30×40 mm，批號(hào)：200905；0.35×75 mm，批號(hào)：200326，大名華龍牌，北京大名科技有限公司生產(chǎn))直刺進(jìn)針，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，針感強(qiáng)度以患者耐受程度為宜。每次留針30 min，1日1次，連續(xù)治療2 w。

2.2 觀察組 采用自擬獨(dú)活桂辛方治療，同時(shí)配合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療(均同對(duì)照組)。獨(dú)活桂辛方組成：獨(dú)活、威靈仙各15 g，桑寄生20 g，制川烏6 g，烏梢蛇10 g，黃芪20 g，防風(fēng)、桂枝各6 g，細(xì)辛3 g，當(dāng)歸、川芎各6 g，白芍15 g，熟地黃10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)、懷牛膝、杜仲各10 g，甘草6 g。服用方法：我院自動(dòng)煎藥機(jī)代煎，每劑煎湯200 mL，自動(dòng)分裝成2袋，每袋100 mL，日1劑，1袋/次，早晚分服，服藥期間清淡飲食，忌食油膩、魚(yú)腥、生冷食物及醇酒厚味。連續(xù)治療2 w。

3 治療結(jié)果

治療過(guò)程中脫落病例3例(均為未如期復(fù)診)，觀察組脫落1例，對(duì)照組脫落2例，最后納入研究的病例數(shù)為86例，觀察組與對(duì)照組各43例。

3.1 療效評(píng)定 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的療效評(píng)定[1]。治療后2組患者療效比較，觀察組有效率90.70%，對(duì)照組76.74%，觀察組與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組LDH患者臨床療效比較 [例(%)]

3.2 2組患者疼痛程度VAS評(píng)分情況 治療前，2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后及隨訪時(shí)，2組患者VAS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較

3.3 2組患者腰椎功能ODI指數(shù)、RMDQ評(píng)分評(píng)定情況 治療前，2組患者ODI指數(shù)、RMDQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后及治療后1個(gè)月隨訪時(shí)，2組患者ODI指數(shù)、RMDQ評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 2組患者ODI指數(shù)、RMDQ評(píng)分情況比較

3.4 2組患者腰椎活動(dòng)度情況 治療前，2組患者腰椎活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療后及治療后1個(gè)月隨訪時(shí)，2組患者腰椎各活動(dòng)度均較治療前增加(P<0.05)，且觀察組腰椎活動(dòng)度增幅大于對(duì)照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表4。

表4 2組患者腰椎活動(dòng)度情況比較

3.5 2組患者肌電圖檢查情況 治療前，2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均較治療前增快(P<0.05)，且觀察組均快于對(duì)照組(P<0.05)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表5。

表5 2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較

3.6 2組患者血清生化指標(biāo)情況比較 治療前，2組患者血清生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平與治療前比較均下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表6。

表6 2組患者血清炎性因子含量比較

3.7 安全性評(píng)價(jià) 治療過(guò)程中，觀察組1例(2.33%)患者、對(duì)照組2例(4.65%)患者曾出現(xiàn)一過(guò)性噯氣、胃脹等輕微不適，之后癥狀均自行緩解，其他患者在治療過(guò)程中及隨訪時(shí)均未訴有任何不適。

4 討論

LDH歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”等疾病范疇，是骨傷科之常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起患者腰腿痛的最常見(jiàn)病因。古代醫(yī)家多以“腰痛”論述此病，認(rèn)為腰與腎關(guān)系最為密切，“腰痛”多因腎虛腰府失養(yǎng)，外邪雜至或腰部受損，氣血痹阻不通所致。如《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”《諸病源候論·腰痛候》云：“腎主腰腳。腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也……”又《諸病源候論·風(fēng)濕腰痛候》云：“勞傷腎氣，經(jīng)絡(luò)既虛，或因臥濕當(dāng)風(fēng)，而風(fēng)濕乘虛搏于腎經(jīng)，與血?dú)庀鄵舳矗试骑L(fēng)濕腰痛。”以上說(shuō)明，腰與腎關(guān)系密切，“腰痛”病位在腰，基本病機(jī)為腎氣受損，正氣不足，風(fēng)寒濕之邪乘虛入侵，外邪阻絡(luò)，與血?dú)庀嗖瑲庋Ш停宰璨煌ǎюB(yǎng)，引起“腰痛”。治宜益腎氣、祛風(fēng)濕、止痹痛[5]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，LDH的椎間盤(pán)退變及病情進(jìn)展與一系列炎性因子(主要包括IL-1β、IL-6、TNF-α等)密切相關(guān)[6-7]，炎性因子不僅可以通過(guò)炎癥反應(yīng)加劇椎間盤(pán)退變[8]，還可以刺激神經(jīng)組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和疼痛的產(chǎn)生[9]。中藥獨(dú)活寄生湯不僅能改善LDH患者血液循環(huán)，加速新陳代謝，明顯降低患者血清中IL-1β、IL-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)、TNF-α水平[10-12]，而且能提高患者血清中β-內(nèi)啡肽(β-EP)、超氧化物歧化酶(SOD)水平[13-15]，其通過(guò)對(duì)患者的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平的調(diào)節(jié)，減少炎癥產(chǎn)物的積累，進(jìn)而減輕患者下肢神經(jīng)根炎癥，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)[16-17]，使患者的癥狀得以改善。而且，中藥獨(dú)活寄生湯自古以來(lái)便是治療腰痛、痹癥的經(jīng)典醫(yī)方，具有益肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛之功效，目前已廣泛應(yīng)用于多種骨傷科疾病：LDH、骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等的治療[18-20]。

為此，筆者通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，因地制宜，辨證論治，自擬獨(dú)活桂辛方治療寒濕型LDH，本方是在獨(dú)活寄生湯基礎(chǔ)上去人參、秦艽2味中藥，易之以黃芪、川烏、烏梢蛇，并增加了威靈仙、蒼術(shù)、桂枝。此方意在平補(bǔ)腎氣同時(shí)，又著重于祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；方中獨(dú)活、威靈仙共為君藥，祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；桂枝、川烏、防風(fēng)、細(xì)辛、烏梢蛇為臣藥；佐以懷牛膝、桑寄生、杜仲益腎壯骨，熟地黃、川芎、當(dāng)歸、炒白芍活血通絡(luò)，茯苓、黃芪、炙甘草益氣健脾，扶助正氣；炙甘草調(diào)和諸藥，又為使藥。現(xiàn)代藥理研究表明，威靈仙藥理活性成分廣泛，具有抗炎鎮(zhèn)痛、保肝、抗癌、抑菌等作用[21-22]。蒼術(shù)中含有蒼術(shù)素、β-桉葉醇、糖類(lèi)及甾醇類(lèi)等多種藥理活性成分，具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[23]，用于風(fēng)濕痹痛、肢體關(guān)節(jié)疼痛，既能溫燥除濕，又能辛散祛風(fēng)，散除經(jīng)絡(luò)肢體的風(fēng)濕之邪；桂枝具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌等作用[24]；黃芪主要化學(xué)成分包括黃芪多糖、黃酮、皂苷等，具有抗炎、抗氧化、改善神經(jīng)系統(tǒng)功能、提高肌體免疫力、促進(jìn)肌體新陳代謝等作用[25]；川烏有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫等作用[26]；烏梢蛇具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[27]。本方依據(jù)不同中藥的藥理學(xué)特性，對(duì)獨(dú)活寄生湯進(jìn)行化裁使用，以期更好地發(fā)揮其補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之功效，進(jìn)一步提高臨床治療LDH之療效。

另外，臨床研究證實(shí)，中醫(yī)針刺治療能夠改善LDH患者局部血液循環(huán)，改善血管痙攣及肌肉緊張，減輕神經(jīng)根受壓狀況，從而減輕患者疼痛癥狀，提高臨床療效[28-29]。故本研究選用中藥獨(dú)活桂辛方聯(lián)合針刺治療寒濕型LDH，以觀察其療效。具體針刺穴位的選擇，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辨證理論：LDH主要和督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)以及足少陽(yáng)膽經(jīng)氣血運(yùn)行失調(diào)有關(guān)，又與腎臟關(guān)系密切，臨床針刺治療多采用以上經(jīng)絡(luò)之穴位，還可采用兩側(cè)膀胱經(jīng)夾脊穴進(jìn)行針刺治療[30]。具體穴位：主穴為命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、腰夾脊穴(雙)；配穴為患側(cè)秩邊、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、懸鐘、足臨泣。其中命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)為督脈之穴，對(duì)全身陽(yáng)經(jīng)起到調(diào)節(jié)作用，陽(yáng)氣充盛，以助除濕散寒，通絡(luò)止痛之功效；“腰為腎之府”，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之腎俞可益腎壯腰、補(bǔ)虛止痛；大腸俞可疏調(diào)局部經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)活絡(luò)止痛；“腰背委中求”，取委中穴，聯(lián)合秩邊、腰背部之夾脊穴，主治腰背疼痛，下肢痿痹等癥狀。同時(shí)配合足少陽(yáng)膽經(jīng)之環(huán)跳、陽(yáng)陵泉等穴，以助腰及下肢之氣血運(yùn)行，以達(dá)活血通絡(luò)、宣痹止痛之功效，進(jìn)而整體提高臨床療效。

研究中，以中藥獨(dú)活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療作為觀察組，以針刺、布洛芬緩釋膠囊治療作為對(duì)照組，治療寒濕型LDH，于治療2 w后2組進(jìn)行療效比較，其中，觀察組總有效率90.70%，高于對(duì)照組76.74%；2組患者在治療后及治療后1個(gè)月隨訪時(shí)，VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、RMDQ評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)；腰椎屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較治療前增加(P<0.05)，且觀察組腰椎各活動(dòng)度增幅均大于對(duì)照組(P<0.05)。表明觀察組治療可以減輕患者腰腿痛癥狀，改善腰椎功能及活動(dòng)度。治療后，2組患者脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度較治療前均增快(P<0.05)，且觀察組均快于對(duì)照組(P<0.05)；2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平較治療前均明顯下降(P<0.05)，且觀察組下降更明顯(P<0.05)。表明觀察組治療可以改善LDH患者下肢神經(jīng)受損狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)。同時(shí)，治療期間未見(jiàn)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，表明了研究的安全性。

總之，獨(dú)活桂辛方聯(lián)合針刺、布洛芬緩釋膠囊治療寒濕型LDH，可以減輕患者疼痛，改善患者下肢神經(jīng)受損狀態(tài)及腰椎活動(dòng)度，促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，臨床使用安全有效。