全程優(yōu)化急診護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者冠脈介入時(shí)間、預(yù)后的影響*

鄭麗麗

（1 河南省中醫(yī)院 鄭州 450053；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科 鄭州 450053）

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動(dòng)脈持續(xù)性或急性缺血缺氧所致的心肌壞死，具有病死率高、并發(fā)癥多、病情進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)近年來(lái)AMI 發(fā)病率呈不斷上升及年輕化趨勢(shì)，預(yù)計(jì)2030 年AMI 數(shù)量可至2 300 萬(wàn)[2]。目前，臨床針對(duì)AMI 的救治核心在于減輕梗死后心肌重構(gòu)、盡早開(kāi)通閉塞血管、縮小心肌壞死范圍，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是首選治療方案[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI 救治存在“時(shí)間窗”，再灌注治療每延遲1 小時(shí)將增加10%左右的病死率[4]。因此，如何快速診治AMI 在降低病死率、改善預(yù)后中尤為關(guān)鍵。常規(guī)急診護(hù)理中醫(yī)務(wù)人員更多關(guān)注救治效率而忽略患者人文需求，且護(hù)理人員常僅遵從醫(yī)囑護(hù)理，急救各環(huán)節(jié)難以流暢銜接。全程優(yōu)化急診護(hù)理通過(guò)對(duì)接診流程、急救流程進(jìn)行優(yōu)化，措施合理、條理清晰，有助于避免交接漏洞，減少護(hù)理流程中不良事件[5]。本研究分析AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護(hù)理對(duì)其冠脈介入時(shí)間、預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021 年8 月至2022 年8 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科行冠脈造影及支架術(shù)的141 例AMI 患者納入研究，遵循隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組71 例，男41 例，女30 例；年齡45～78 歲，平均（59.99±5.48）歲；梗死部位：前壁梗死25 例，下壁梗死20 例，正后壁梗死15例，前間壁梗死11 例；Killip 分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)39 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)32 例。研究組70 例，男43 例，女27 例；年齡44～79 歲，平均（58.33±6.02）歲；梗死部位：前壁梗死23 例，下壁梗死21 例，正后壁梗死13 例，前間壁梗死13 例；Killip 分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)35 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理字202000297 號(hào)）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI 符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病至就診時(shí)間不超過(guò)12 h；自愿簽署知情同意書(shū)；符合支架介入術(shù)適應(yīng)證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)或存在冠心病、先天性心臟病、慢性心力衰竭、瓣膜病、心肌病等疾病史；伴有肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等肺部疾病；合并外周血管疾病、感染性疾病；近期內(nèi)有重大手術(shù)治療史、出血史、外傷史；腦器質(zhì)性疾病；交流障礙、認(rèn)知障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)急診護(hù)理：入院后，值班護(hù)士配合接診醫(yī)師擬診，簡(jiǎn)單快速分診；啟動(dòng)綠色通道，給予患者吸氧與臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，準(zhǔn)備好術(shù)前工作后將患者送至介入中心。

1.3.2 研究組 給予全程優(yōu)化急診護(hù)理：（1）成立小組。建立以預(yù)檢護(hù)士-搶救室護(hù)士-導(dǎo)管室護(hù)士為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以心血管內(nèi)科醫(yī)生、急診醫(yī)生為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以影像科、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科等為輔助的多學(xué)科小組。培訓(xùn)后考核，合格后上崗。（2）優(yōu)化接診流程。急診室接到電話后5 min 出診，分診護(hù)士在3 min 內(nèi)快速評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、外周血管充盈等情況，電話通知心電圖與心血管內(nèi)科醫(yī)生。開(kāi)展診間采血，床旁配置采血設(shè)備，快速完成心肌標(biāo)志物等血清水平檢測(cè)。心電圖由急診醫(yī)生閱讀，低危患者開(kāi)啟綠色通道（先搶救、后掛號(hào)繳費(fèi)），高危患者立即送至搶救室。（3）優(yōu)化急救流程。定時(shí)：入室后1～2 min 內(nèi)吸氧，3 min 內(nèi)連接心電監(jiān)測(cè)設(shè)備并監(jiān)測(cè)患者血氧、血壓，5 min 內(nèi)建立靜脈通道。定人：由固定的護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士協(xié)助搶救工作。定位：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)分別站于患者兩側(cè)，及時(shí)連接心臟除顫儀，協(xié)助醫(yī)生搶救。AMI 確診后，遵醫(yī)囑給予患者口服硫酸氫氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035）與阿司匹林腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153035）各300 mg，準(zhǔn)備行PCI 術(shù)。（4）優(yōu)化護(hù)理。搶救后做好患者飲食宣教、基礎(chǔ)護(hù)理，待急性期后病情平穩(wěn)時(shí)，積極與患者、家屬交流，告知患者AMI 發(fā)病原因、并發(fā)癥、防范措施等；在與患者、家屬交流期間，護(hù)士應(yīng)及時(shí)回應(yīng)，并通過(guò)微笑、點(diǎn)頭、觸摸等動(dòng)作表示理解、支持。（5）不良事件。若出現(xiàn)心源性休克，立即開(kāi)展抗休克救治，給予糾正酸堿平衡、糾正快速或緩慢心律失常、給氧、呼吸管理等措施。若患者出現(xiàn)心衰，則遵醫(yī)囑給予靜脈推注20 mg 注射用托拉塞米（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193319），若效果不佳，則給予靜脈推注3 mg 鹽酸嗎啡注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351），并觀察用藥后不良反應(yīng)。兩組均護(hù)理至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo) （1）急救時(shí)間、住院時(shí)間。統(tǒng)計(jì)各個(gè)急救環(huán)節(jié)（分診評(píng)估、靜脈采血、心電圖檢查、冠脈介入、完成搶救等）所用時(shí)間及住院時(shí)間。（2）負(fù)性情緒、應(yīng)激反應(yīng)。于護(hù)理前（入院時(shí)）、護(hù)理后（出院時(shí)）采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（STAI）評(píng)估兩組負(fù)性情緒，包括特質(zhì)焦慮量表（T-AI）、狀態(tài)焦慮量表（S-AI），T-AI 共20 個(gè)題目，每題1～4 級(jí)評(píng)分法，總分為20～80 分，分值低則人格特質(zhì)焦慮傾向小；S-AI共20 個(gè)題目，每題1～4 級(jí)評(píng)分法，總分為20～80分，分值低則短暫性情緒體驗(yàn)輕；采用醫(yī)院應(yīng)激量表評(píng)估兩組應(yīng)激反應(yīng)，包括49 個(gè)條目5 個(gè)維度（疾病威脅、家庭社會(huì)因素、缺乏信心、不舒適、環(huán)境陌生）每條目否、是分別計(jì)分0、1 分，分值低則心理應(yīng)激反應(yīng)輕。（3）心理彈性、希望水平、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。于護(hù)理前（入院時(shí)）、護(hù)理后（出院時(shí)）采用心理彈性量表（CD-RISC）評(píng)估兩組心理彈性，共25 個(gè)條目3 個(gè)維度（樂(lè)觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌），每條目1～5 分，總分25～125 分，分值高則心理彈性高；采用Herth 希望指數(shù)（HHI）量表評(píng)估兩組希望水平，共12 個(gè)條目3 個(gè)維度（采取積極行動(dòng)的態(tài)度、與他人保持親密關(guān)系的態(tài)度、對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來(lái)的積極態(tài)度），每條目1～4 分，總分12～48 分，分值高則希望水平高；采用創(chuàng)傷后成長(zhǎng)自評(píng)量表（PTGI）評(píng)估兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，共20個(gè)條目5 個(gè)維度（新的可能性、個(gè)人力量、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變、人生感悟），每條目0～5 分，總分0～100 分，分值低則創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平低。（4）預(yù)后。術(shù)后隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間是否出現(xiàn)心血管不良事件，包括心律失常、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心絞痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比 研究組分診評(píng)估、靜脈采血、心電圖檢查、冠脈介入、完成搶救等急救環(huán)節(jié)所用時(shí)間與住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組急救時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比（）

表1 兩組急救時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比（）

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2.2 兩組負(fù)性情緒及應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比 護(hù)理前兩組負(fù)性情緒及應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，研究組S-AI、T-AI 及醫(yī)院應(yīng)激量表評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組負(fù)性情緒及應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比（分，）

表2 兩組負(fù)性情緒及應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比（分，）

注：與本組護(hù)理前相比，#P＜0.05。

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2.3 兩組心理彈性、希望水平及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平對(duì)比 護(hù)理后，研究組患者CD-RISC、HHI 及PTGI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心理彈性、希望水平及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平對(duì)比（分，）

表3 兩組心理彈性、希望水平及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平對(duì)比（分，）

注：與本組護(hù)理前相比，#P＜0.05。

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2.4 兩組心血管不良事件對(duì)比 研究組心血管不良事件發(fā)生率為2.86%，低于對(duì)照組的12.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心血管不良事件對(duì)比[例（%）]

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，AMI 發(fā)病6 h 內(nèi)接受PCI、溶栓等血運(yùn)重建手段治療后的病死率在5%～6%，而發(fā)病后1 h 內(nèi)接受血運(yùn)重建治療可將病死率降低至1.2%[7]。由此可見(jiàn)，AMI 早診斷、早治療尤為關(guān)鍵。院前、院內(nèi)延遲均會(huì)耽誤AMI 救治流程，院前延遲多與患者、家屬自身因素相關(guān)，難以控制，故如何解決院內(nèi)延遲、縮短院內(nèi)急救時(shí)間、提高急救效率具有重要意義。

護(hù)理人員因參與急診分診、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、搶救室等急診急救環(huán)節(jié)，故在AMI 患者的急救過(guò)程中發(fā)揮重要作用。美國(guó)麻省理工學(xué)院James Chanpy 教授于1990 年提出“流程再造”理論，“流程再造”即“流程優(yōu)化”，對(duì)于急診護(hù)理部門(mén)而言，則是指將護(hù)理流程重新設(shè)計(jì)或優(yōu)化現(xiàn)有的護(hù)理流程，以構(gòu)建高效合理的護(hù)理流程，進(jìn)一步提升急救效果與質(zhì)量。全程優(yōu)化急診護(hù)理是一種接診、搶救、交接一體化的合理急救分工模式，可保障搶救工作順利進(jìn)行，縮短各項(xiàng)環(huán)節(jié)時(shí)間[8]。Pendyal 等[9]的一項(xiàng)關(guān)于2005～2015 年美國(guó)AMI 急診護(hù)理流程趨勢(shì)的研究報(bào)道，提示急診科采取優(yōu)化急救護(hù)理流程可縮短AMI 患者住院時(shí)間，降低病死率。張娟紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化急診流程可縮短AMI 患者就診至心電圖、靜脈采血時(shí)間，減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，研究組各救治環(huán)節(jié)時(shí)間與住院時(shí)間較短，隨訪期間心血管不良事件發(fā)生率較低，與上述研究結(jié)果相近，進(jìn)一步證實(shí)AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護(hù)理可縮短其冠脈介入時(shí)間、整體急救時(shí)間與住院時(shí)間，減少心血管不良事件的發(fā)生，改善預(yù)后。分析原因在于：相對(duì)于常規(guī)急診流程相比，全程優(yōu)化急診護(hù)理開(kāi)展之前對(duì)各組員進(jìn)行培訓(xùn)，可確保各組員熟練操作與熟悉工作流程，預(yù)防因工作疏忽、交接疏漏、交接不及時(shí)而產(chǎn)生的不良事件；急救過(guò)程中，開(kāi)放綠色通道，可縮短患者急診停留時(shí)間與急救時(shí)間；急診室床旁配置采血設(shè)備，可縮短血清指標(biāo)回報(bào)時(shí)間，有助于達(dá)到早確診、早治療的目的[11～12]；搶救過(guò)程中遵循“定時(shí)、定人、定位”等原則，可提升組員間配合度，保障各流程銜接流暢，從而縮短搶救時(shí)間，避免不良事件發(fā)生。

在急救過(guò)程中，患者因劇烈而持久的胸痛極易產(chǎn)生焦慮、瀕死感等不良心理狀態(tài)，不利于術(shù)后康復(fù)，因此心理疏導(dǎo)尤為關(guān)鍵[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理后S-AI、T-AI 與醫(yī)院應(yīng)激量表評(píng)分均低于對(duì)照組，CD-RISC、HHI 與PTGI 評(píng)分均高于對(duì)照組，證實(shí)AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護(hù)理的不良心理狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平與希望水平得到提升。推測(cè)原因可能在于：急救過(guò)程中護(hù)理人員對(duì)患者、家屬進(jìn)行健康宣教，以微笑、點(diǎn)頭、觸摸等動(dòng)作給予患者情感支持，可幫助患者采取平靜、客觀、樂(lè)觀的態(tài)度接受與面對(duì)目前狀態(tài)，從新的體驗(yàn)、環(huán)境中獲取滿足感、認(rèn)同感，提升個(gè)體疾病感知控制水平與情緒調(diào)節(jié)能力[14～15]。

綜上所述，AMI 患者接受全程優(yōu)化急診護(hù)理可縮短其冠脈介入時(shí)間、整體急救時(shí)間與住院時(shí)間，減輕應(yīng)激反應(yīng)與負(fù)性情緒，提高心理彈性、希望水平，改善創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，減少心血管不良事件的發(fā)生，利于預(yù)后。