聯合檢測NT-proBNP 肌酐血紅蛋白對慢性心力衰竭患者預后的預測價值

王青松, 張艷敏, 王雪冬, 孫海玲, 王 虹

(承德醫學院附屬醫院心臟科, 河北 承德 067000)

心衰(Heart Failure,HF)是指心臟結構或功能異常導致心室收縮或充盈障礙引起的癥狀和體征的復雜的臨床綜合征[1]。中國心血管健康與疾病報告2021指出,我國心血管病現患人數3.3億,其中心力衰竭890萬,住院患者的病死率為2.8%[2]。慢性心衰(Chronic Heart Failure,CHF)為多數心血管疾病的主要死因和終末階段。提高CHF患者生存期、改善生存質量己成為臨床工作者當下關注的重點。HF病理發展過程中的變化可以通過心衰生物學標志物反映,可為CHF患者的早期診斷、風險分層和預后評估提供信息[3]。氨基末端腦利鈉肽(amino-termianlpro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)對于CHF的病情評估、療效變化的判定及長期預后的預測具有較高的價值,是臨床常見的心衰標志物[4]。血清肌酐(creatinine,Cr)水平可以較為準確的反應腎實質受損情況,對心血管疾病具有獨立的預測價值[5]。貧血是HF患者重要且常見的并存疾病,與較差的臨床狀態和臨床結局相關[6]。沒有數據支持NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白聯合檢測在評估CHF患者心功能和預后中的價值。本文旨在探討NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平評估CHF嚴重程度及預測長期預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2020年3月至2021年3月承德醫學院附屬醫院因CHF住院的患者220例。納入標準:①符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[7]中CHF診斷標準;②、紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;③臨床病例資料完整;排除標準:①血液透析、造血功能障礙患者;②急性心肌梗死、先天性心臟病患者。③惡性腫瘤患者。根據12個月內是否發生不良事件分為預后良好組(n=141)和預后不良組(n=79)。

1.2方 法

1.2.1所有患者按照《中國慢性心衰治療指南》治療,隨訪12個月,記錄患者不良事件,包括全因死亡、心血管不良事件或因心衰再次入院。

1.2.2資料收集:從承德醫學院附屬醫院病案信息管理系統采集患者的病歷資料,包括患者一般資料[年齡、性別、病程、NYHA分級、住院時間、藥物治療情況(腎素-血管緊張素系統抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、其他)]、實驗室指標(肌酐、血紅蛋白、NT-proBNP)、超聲心動圖指標[左心室舒張末內徑(Left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)和左室射血分數(Left ventrieular Ejection Fractions,LVEF)]。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較:兩組患者年齡比較具有差異性(P<0.05);兩組患者病程、住院時間、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平比較:NT-proBNP、肌酐水平預后不良組高于預后良好組(P<0.05),血紅蛋白水平預后不良組低于預后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NT-proBNP肌酐血紅蛋白水平比較

2.3CHF患者預后的多因素Logistics回歸分析:對CHF預后進行多因素逐步二元Logistic回歸分析顯示,患者的NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平是影響CHF預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 CHF患者預后的多因素Logistics回歸分析

2.4CHF患者NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與LEVF、LVEDD的相關性分析:Pearson相關分析結果顯示,CHF患者NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與LEVF、LVEDD明顯相關(P<0.05)。見表4。

表4 CHF患者NT-proBNP 肌酐血紅蛋白與LEVF LVEDD的相關性分析

2.5NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白在不同級別CHF中的表達:結果顯示,隨著NYHA分級的增加,NT-proBNP、肌酐水平逐漸升高(P<0.05),血紅蛋白水平逐漸下降(P<0.05)。見表5。

表5 NT-proBNP 肌酐血紅蛋白在不同級別CHF中的表達

2.6NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白對CHF預后的預測價值:ROC曲線顯示,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白及三者聯合預測CHF預后的AUC為0.765、0.656、0.720、0.866,敏感度分別為60.8%、46.8%、53.2%和86.1%,特異度為83.0%、91.5%、83.7%和73.8%。見表6,圖1。

圖1 NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白對CHF預后預測價值

表6 NT-proBNP 肌酐血紅蛋白對CHF預后的預測價值

3 討 論

各種心血管疾病終末期均可發展為CHF,目前心衰患病率持續升高,再住院率和死亡率居高不下。隨著人們生活方式和飲食習慣的改變,CHF的發病率也呈現逐年增加的趨勢。盡管CHF的診斷和治療正在改善,患者在癥狀、運動能力、心室功能、生存率及生存質量方面得到較大改善,但CHF仍然是導致死亡的主要原因,篩選高危患者并采取有效措施對防治或延緩心臟結構和功能進一步惡化、提高患者生存率具有重要意義。

20世紀80年代,利鈉肽的發現徹底改變了生物化學標志物在心臟病診斷、監測和治療中的前景。心房和心室的肌細胞和成纖維細胞的proBNP在蛋白水解酶的作用下裂解為具有生物活性的鈉腦肽(Brain natriuretic peptide,BNP)和無生物活性的NT-proBNP,這兩個片段通常用于幫助診斷心力衰竭,預測結果,監測治療效果和識別高危患者[8]。與BNP相比,NT-proBNP 的半衰期更長,穩定性更強,不易受其他血漿內容物含量影響,且檢測不受時間、體位及日常活動的影響。2020中國心力衰竭醫療質量控制報告指出,利鈉肽檢測率為93.0%,其中單獨檢測NT-proBNP 和BNP 分別為68.0%、26.8%,兩者同時檢測率5.2%,利鈉肽檢測在入院前后1d內完成率83.9%[9]。腎功能在CHF的進展中起著至關重要的作用,心臟發生急性或慢性病變引起的腎臟急性或慢性病變,病理生理學機制為血流動力學障礙、炎癥與氧化應激、器官交互損傷學說[10]。腎功能障礙者最典型的臨床表現是血肌酐水平的持續升高,血肌酐是臨床結果的一個強有力的預測指標,比起尿素而言可以更好地作為定量檢測腎小球濾過率即腎臟排泄功能的生物標志物[11]。老年心衰患者合并貧血心衰癥狀重于非貧血患者,貧血的嚴重程度與心衰程度呈正相關,貧血增加了老年心衰患者的死亡率和心衰入院的風險[12]。

本研究發現,NT-proBNP、肌酐水平預后不良組高于預后良好組,血紅蛋白水平低于預后良好組。Logistic回歸分析顯示,患者的NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白水平是影響CHF預后的獨立危險因素。心功能相關參數中LVEF、LVEDD是評價心臟結構及功能的重要輔助手段,可反映CHF病人左心室收縮功能,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與LEVF、LVEDD明顯相關。隨著CHF患者NYHA級別的升高,NT-proBNP、肌酐逐漸升高,血紅蛋白逐漸下降。隨著心衰嚴重程度的加重,左心室的容量負荷和壓力負荷、心肌缺血、室壁肌張力增加,NT-proBNP逐漸升高。Senni等[13]研究顯示,高水平NT-proBNP值患者可能與病情發展處于晚期、患有更多的并發癥和臨床病情不穩定相關,基線血漿NT-proBNP低于75百分位的患者中,因心衰再住院率和心血管死亡率較少。Yu等[14]研究顯示,CHF患者NT-proBNP水平高于健康對照組,NT-proBNP與LVEF密切相關,存活組NT-proBNP水平低于死亡組,NT-proBNP與CHF密切相關,可作為CHF的臨床診斷指標和預后判斷指標。CHF患者LVEF低,外周組織灌注差,腎臟紅細胞生成素減少及骨髓中EPO的活性降低,炎癥因子、患者身體機能以及藥物的影響,影響促紅細胞生成素的生成,最終使肌酐濃度升高及血紅蛋白下降。Losito等[15]研究顯示,肌酐輕微增加患者心血管疾病患病率高于肌酐正常患者(14.6%vs10.7%,P<0.001),CHF、慢性缺血性心臟病和急性心肌梗死患者中分別有36%、26.6%和18.9%的患者檢測到肌酐輕微增加。梁德賢[16]分析300例CHF患者臨床資料,其結果顯示,貧血的發生會影響患者的心功能指標,Logistic回歸分析顯示,CHF患者死亡率與血紅蛋白呈負相關。

本研究結果顯示,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白及三者聯合預測CHF患者預后的AUC分別為0.765、0.656、0.720、0.866,提示三者有一定預測效能,在三者中NT-proBNP預測效能最高,而且三者聯合預測效能高于任一單一檢測預測效能。Oremus等[17]研究顯示,較高的NT-proBNP基線濃度與高齡、心力衰竭失代償程度相關,在NYHA功能等級更差、健康狀況差、房性心律失常或腎功能障礙患者中更普遍,高水平的NTproBNP與更高的住院率、全因死亡率和心血管死亡率呈正相關,可用于估計慢性穩定型心衰患者的預后。Zhang等[18]對182例CHF患者進行前瞻性研究,NT-proBNP平均水平隨NYHA功能等級的增加而增加,NT-proBNP預測死亡的最佳分界點為480ng/mL,敏感性為76.47%,特異性為80.48%。血清肌酐水平升高的患者近期(6個月)及遠期(3年)的心血管終點的發生率顯著高于血清肌酐正常的患者,這表明血清肌酐水平在預測CHF患者的預后中具有臨床價值。NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白為臨床常規檢測項目,這3種結合可能是一種易于獲得的、便捷的、低成本的CHF高危患者篩查策略。

綜上所述,NT-proBNP、肌酐、血紅蛋白與CHF密切相關,可作為判斷CHF診斷和預后的臨床指標,以上指標均為臨床常規檢測指標,不增加患者負擔。在臨床實踐工作中,高度重視NT-proBNP、Cr、Hb三個指標的變化,篩選出高危患者,加強治療,給予長期監測和追蹤,以降低高危患者的死亡率和再住院率。本研究的創新之處在于,以CHF常用指標LVEDD和LVEF為出發點,通過Pearson相關分析和ROC曲線,論證了NT-proBNP、肌酐和血紅蛋白評估CHF預后的可行性,可為后續研究提供參考。本研究的局限性在于本文為回顧性分析,收集的樣本量有限,干擾因素較多,可能出現結果偏差,建議進一步完善。