《多發傷病歷與診斷:專家共識意見(2023版)》解讀*

李陽 張連陽

(陸軍軍醫大學大坪醫院戰創傷醫學中心,重慶 400042)

近年來,我國創傷救治事業蓬勃發展,大批創傷中心的建立將多發傷的救治提升到了更高的水平[1-2]。多發傷是創傷中心建立的基石和收治的核心病種,也是創傷中心運行模式要應對的主要挑戰[3]。雖然近年來逐漸形成了由多學科醫師組成的團隊全程負責其急診復蘇、緊急手術、重癥監護、穩定后的確定性手術的多發傷救治模式,但在實際工作過程中發現,多發傷的病歷與診斷仍存爭議,特別是新病案首頁書編寫要求和DRG分組付費等政策的出現給多發傷病歷的書寫和診斷帶來一些困惑。為更好地指導多發傷病歷書寫與診斷,2023年2月,國家創傷醫學中心專家委員會、中華醫學會創傷學分會創傷急救與多發傷學組、中國創傷救治聯盟和《創傷外科雜志》編輯委員會共同牽頭,由具有豐富多發傷救治經驗的專家組成共識編寫團隊聯合發布了《多發傷病歷與診斷:專家共識意見(2023版)》(以下簡稱“共識2023版”)[4]。新共識相較2013年版本有了較大的更新與修訂,現予以詳細解讀供創傷救治醫務人員參考。

1 共識2023版制定基本情況

共識2023版主要聚焦多發傷病歷書寫和診斷,多發傷的定義、分型在本版共識中得到了更新,將多發傷按照致傷機制與損傷解剖部位數量進行定義,予嚴重度進行了概念上的區分,避免了概念上的混亂(推薦意見1)。對多發傷病歷中的診斷書寫規則進行了規范,主要政策依據為《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》[5]、《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第 10 次修訂本(International Classification of Diseases,Tenth Revision,ICD-10)[6]和國家醫療保障疾病診斷相關分組(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)[7],詳細闡述了不同規范體系中解剖部位和損傷診斷的區別(推薦意見2)。值得注意的是,如同“創傷評分雖然很重要、但不能因實施評分而影響救治”一樣,本共識給出的關于多發傷病歷書寫和診斷模式也很重要,但也不應影響多發傷患者救治。

本次共識制定前后歷時半年,2023年2月在武漢啟動會后,由執筆單位在“國際實踐指南注冊與透明化平臺Practice guideline REgistration for transPAREncy(PREPARE)”注冊(注冊號:PREPARE-2023CN431),并成立了由來自全國22個省,3個直轄市,5個自治區的92名創傷、醫療信息化及病案管理專家組成的共識編寫委員會。其中由陸軍軍醫大學大坪醫院、華中科技大學同濟醫學院同濟醫院、浙江大學附屬第二醫院、北京大學人民醫院、重慶大學附屬中心醫院五家單位專家組成核心團隊。共識按“問題、推薦意見(推薦強度)和證據簡述”的框架,包括涉及多發傷的定義、診斷、分型、病史記錄、首頁填寫等8個方面的問題和推薦意見13條。在2023年6月28日進行了全體專家在線投票表決,根據贊同程度分五個等級即“a.完全贊成,必不可少;b.部分贊成,但有一定保留;c.部分贊成,但有較大保留;d.不贊成,但有一定保留;e.完全不贊成”。根據專家投票結果,將a得票數≥80%的定為“強烈推薦”,a和b得票數相加≥80% 定為“推薦”,a、b和c得票數相加≥80% 定為“建議”,未達“建議”則刪去該條推薦意見。最終形成“強推薦”級意見10條,“推薦”級意見3條。

2 多發傷基本概念

相比2013版共識,2023版中刪除了“其中一處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體“,多發傷的概念得以拓展(推薦意見1)。此次多發傷的定義著重強調了損傷部位多造成傷情復雜性,嚴重程度并未涉及。這也為后續多發傷的分型作了鋪墊。需要注意的是,目前國內的多發傷定義與國外存在一些區別。多發傷的英文表述非常多,“multiple trauma、polytrauma、multiple injury 等”在文獻中均有存在。英美系國家文獻更喜歡用“multiple trauma”,而歐洲大陸系國家更偏愛“polytrauma”。從英語對多發傷的描述來看,其也體現了不同創傷救治體系對多發傷復雜性的認識。英美系國家臨床?？品挚戚^早,院前理念強調“拉上就跑”,由于按照解剖系統的?？苹^度化,導致了外科能力的分散,各管一塊導致創傷整體化救治效率低下,多個部位損傷患者無法得到及時救治。Multiple作為前綴后面所接詞匯一般是并列、統一性質的,兼有“嚴重傷(Major trauma)”的意思,這里的“重”是由于傷部多導致的。從multiple trauma一詞可以看出英美國家早期認為受傷部位多、無法指定特定專科收治是多發傷救治的堵點、痛點。以德法為代表的歐洲大陸系國家,院前救治強調“把醫生帶到現場“,創傷早期救治綜合能力相對強,但后期因生理指標的紊亂所帶來的低體溫、酸中毒、凝血障礙等一系列創傷并發癥導致此多發傷死亡率更高,其認為多發傷患者有更高概率的重癥化,poly后面接的詞匯有“多重”的含義,不僅指損傷部多,還疊加生理紊亂等復雜情況,因此更偏好使用polytrauma一詞。至于”multiple injury“,因為injury范圍更廣,燒傷、放射性損傷皆可稱為injury,而在傳統意義上,多發傷仍屬創傷范疇,如果將其翻譯成“多發傷”則容易與“復合傷”概念混淆,故并不完全推崇,但鑒于仍有不少文獻中將多發傷患者群體表述為“multiple injuries”,故在列出供各位在文獻閱讀和研究中識別參考(推薦意見1)。

需要注意的是,共識2023版中多發傷的定義與目前國際上較為公認柏林定義有一定區別。柏林定義其認為多發傷患者的病死率應該達到30%,對損傷部位的要AIS的九部位的兩個及以上,對損傷嚴重度的要求是單個部位AIS≥3分,簡單來說就是“2AIS≥3”。此外,還需要合并下述5個附加診斷條件(病理生理狀況)中的至少一個,包括低血壓[收縮壓≤90 mmHg]、意識喪失[格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分]、酸中毒(堿剩余≤-6)、凝血病(活化部分凝血活酶時間≥40 s或國際標準化比值≥1.4)及年齡≥70歲”[8]。加入生理指標無疑會讓多發傷定義對預后的判斷更為準確,但生理指標是時刻變化的,不同時期獲取的生理指標是不同的,這就造成同一創傷患者在不同時期觀察得出的結論可能不一致。為此,柏林定義在對多發傷診斷時機上做出了要求:多發傷的診斷應在入ICU前完成,因為它受治療的影響,包括患者的全身反應。因此,多發傷的診斷應在完成初步診斷后的住院第一天完成。而這一要求在具體臨床實踐中發現是很難完成的。所以在本共識中的“多發傷”沒有采用生理指標定義,僅僅采用受累及的解剖部位來定義,其更接近于“multiple trauma”。在目前國內專科化細分日益嚴重的情況下,眼下需要著力解決的仍是多個部位損傷患者救治效率低下的問題。

關于“多發傷”一詞是否作為獨立診斷這個問題,專家組前后討論多次。最終認為 “多發傷”是重要的學術概念、傷類,但在實際臨床工作中,單純下“多發傷”這一診斷會導致后續首頁編碼和DRG入組方面的困難;且“多發傷”一詞與ICD-10的“累計身體多個部位的損傷”、CHS-DRG中的多發嚴重創傷(MDCZ)定義并不完全等同,為了避免混亂,解決多發傷診斷和現有病案首頁體系 ICD-10 DRG之間的兼容性問題,故推薦不將“多發傷”一詞作為獨立診斷書寫于病歷診斷欄中,仍然按照要求以對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷為主要診斷。在其他診斷中,可以增加“累計身體多個部位的損傷(T00-T07)”這一條目以便于后期多發傷病歷的檢索和研究需要(推薦意見2)。

AIS評分系統是多發傷評分的基礎,不管ISS還是NISS評分都是基于AIS評分得出的[9-12]。盡管ISS評分系統本身并不完美,但鑒于其廣泛的應用基礎和深入人心,本共識沿用了ISS評分體系對多發傷進行分型(推薦意見3)。在共識2023版的多發傷定義中,并未將多發傷的嚴重程度作為定義的要素,多發傷概念得以拓展。根據共識2023版定義,曾經的“多處傷”也將納入了多發傷范疇,例如一名“右橈骨干粉碎性骨折(AIS2),右脛骨粉碎性骨折(AIS2)”的患者,按照以往的定義是不屬于多發傷的,但根據共識2023版,該患者就被納入了“輕型多發傷”的范疇。而柏林定義中的多發傷要求“2AIS≥3”,也就是ISS≥18,所以柏林定義的多發傷就納入了“嚴重多發傷和危重多發傷”的范疇,雖然二者尚有交叉,但這也為我們未來的研究與國際接軌提供了一個橋梁。共識2023版中,多發傷的概念完全基于損傷部位,嚴重度采用ISS評分來確定分型,避免了以往多發傷定義的混亂。

AIS評分自從AIS 98開始引入了美國創傷外科協會(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的器官損傷定級(OIS)中的一些損傷描述及相應的等級。這些OIS的損傷描述與AIS適當地結合了起來,并在AIS 2005中得到發展,促進了AIS與OIS之間的術語統一。AIS和OIS相關但并不完全對應,在AIS 2005和AIS 2015條目中,損傷部位的OIS均是重要的參考依據。臨床醫生可能并不會對每個診斷進行AIS評分,但是OIS卻應是重要的診斷附加信息,這樣可以幫助判斷損傷嚴重度。此外,也可以幫助醫生或編碼人員進行AIS評分。但在實際工作中我們發現,目前許多創傷中心在病歷中對損傷的描述是細節不足的,其后果是AIS評分被低估導致ISS不能真實反映患者損傷的嚴重程度。而當ISS值被低估時,患者的死亡可能被錯誤地歸類為“意外死亡”,死亡率的高估會導致創傷質控成績下降,從而最終導致創傷中心認證失敗。因此共識2023版中進一步強調多發傷患者應常規基于AIS 2005版或更新版本行AIS-ISS評分,推薦在體格檢查、影像學檢查、手術記錄中參考AIS或器官損傷定級(Organ injury scaling,OIS)分級描述損傷情況(推薦意見4)。

3 多發傷病歷書寫

主訴是反映多發傷患者就醫需求的體現,簡明的主訴可以在最短時間內讓醫務人員了解患者受傷原因、受傷部位和時間等,以最快速度判斷患者傷情嚴重度和所需救治資源。共識2023版中推薦主訴應反映多發傷患者主要就醫原因,包括致傷機制、傷后主要表現和時間等,一般在20字以內,這與前兩版共識是一致的(推薦意見5)。為了語言精煉,在主訴中,一些較為解剖部位和傷情描述有時也可使用約定俗成的簡稱,如“高處墜落”可簡稱“高墜”,“行人被小型機動車撞擊”可簡述為“車禍”,具體機制可以在現病史中再詳細描述。

在多發傷病史記錄方面,應延續主訴內容進行詳細規范的內容記述,包括具體的致傷機制,如交通傷、高處墜落傷和刀砍傷等,還應體現不同機制對所致創傷嚴重度的主要影響因素,如在交通事故中要描述傷員的角色、傷員所處位置、車速等,這些都可為后期ICD編碼提供必要的支撐信息。此外,對于轉診患者,還應記錄前期已給予的處理及效果等。對于既往史、過敏史、當前服用的藥物、過去疾病史及妊娠史與目前的病歷記錄要求是一致的。由于創傷是時間敏感性疾病,不同時段對創傷救治的時效性要求也不同,對于病史的記錄時間單位要求,24 h以內精確到分鐘,超過24 h者精確到小時,2～3天以上精確到天,這與前兩版共識的要求是一致的[13-14](推薦意見6)。

因為共識2023版對多發傷的定義采取了AIS 9部位法,體格檢查記錄也應按AIS 9部位法描述,包括頭部、面部、頸部、胸部、腹部(包括盆腔臟器)、脊柱(包括頸、胸、腰椎和脊髓)、上肢(包括上肢帶骨)、下肢(包括骨盆)、體表(皮膚)9個解剖部位分段記錄,在描述中也應盡量體現細節,同時避免只記錄本?？魄闆r而忽略其他專科和全身情況的描述。共識2023版同時考慮到了目前仍有許多多發傷患者收治在神經外科、骨科等?？频那闆r,其提出非本專科情況需邀請相應?？茣\后詳細記錄(推薦意見7)。

在病歷的輔助檢查部分,共識2023版特別強調了動脈血氣分析的,將其擺在第一位,這與多發傷眾多的循證醫學證據是分不開的,多發傷患者動脈血氣分析中的初始血乳酸(Lac)、堿剩余(BE)以及乳酸清除率都已被證明對多發傷的預后判斷有確定性價值[15](推薦意見8)。而在影像學檢查記錄方面創傷超聲重點評估(Focused Assessment Sonography in Trauma,FAST)也被提到比較高的高度,因為FAST能提升胸、腹、盆腔出血診斷準確率,確切降低多發傷早期漏診率[16-17]。共識2023版中對CT在多發傷患者早期診斷的價值給與了肯定,其還提到增強CT對多發傷患者臟器損傷的判斷和預測多發傷患者血容量,也是降低早期漏診率的利器[18-19]。DSA的出現更是讓以前不少需要外科手術止血的創傷患者得以避免開放性止血手術(推薦意見9)。在可用手段越來越多后,詳盡的記錄將對未來評估這些手段對多發傷救治的價值提供循證醫學證據。

4 多發傷診斷和手術操作填寫

共識2023版本中,多發傷的入院記錄診斷包括損傷診斷、損傷并發癥診斷和并存重要基礎疾病診斷三個方面,其中將損傷診斷按“損傷部位+損傷性質+AIS評分”逐條記錄,而不再出現“多發傷,大部位創傷和ISS評分”作為主要診斷(推薦意見10)主要基于以下考慮:病案首頁編碼大多由病案室編碼員完成,再入院記錄診斷中出現“多發傷”將對首頁編碼產生一定混亂,若其按照“累計身體多個部位的損傷”條目進行主診斷編碼,則DRG入組可能存在問題。故仍將對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷為主要診斷(推薦意見11),其他診斷應優先填寫對患者健康危害較大、消耗醫療資源較多、住院時間較長的損傷診斷,再寫并發癥及合并癥診斷。損傷并發癥和并存疾病診斷也將對DRG入組產生重要影響,應詳盡記錄(推薦意見12)。由于多發傷的診斷條目很多,診斷排序是一個爭論較多的問題,在損傷診斷排序的時候,可以按照頭-頸-面-胸-腹-上肢-下肢-體表的順序編寫,先填寫病情較重/已治療的損傷,后填寫病情較輕/未治療的損傷;先填寫創傷所致并發癥,后填寫合并癥;先填寫病情較重/已治療的并發癥,后填寫病情較輕/未治療的并發癥;先填寫消耗醫療資源多、影響患者預后的并發癥[14];這樣在進行創傷診斷梳理的過程中更有條理,也方便在后續評估中不斷完善診斷。在其他診斷中編寫 “累計身體多個部位的損傷(T00-07)”條目是為了便于后期多發傷的檢索、質控和臨床研究。 對于首頁中的主要手術及操作,共識2023版強調,主要手術及操作應與主要損傷診斷相對應,這對DRG入組十分重要。多發傷患者在一次住院中往往存在多次手術,在排序方面仍要以主診斷對應的手術操作優先,而后可按時間順序一次填寫其他手術及操作(推薦意見13)。

多發傷作為創傷中心收治的核心病種,是創傷中心救治水平的“試金石”。多發傷學術定義的演變也見證了我國創傷救治事業的發展歷程。多發傷病歷記錄著一個個患者不幸遭遇的同時,也記錄了創傷醫務人員為提高創傷救治成功率所做出的艱苦努力。共識最后強調,目前我國創傷救治事業仍處初期建設階段,與發達國家仍有一定差距,不能一味套用國外標準,而需要廣泛征求基層意見,制定適合我國國情的共識意見。共識2023版對多發傷的定義和病歷診斷書寫要求是基于目前我國創傷救治實際情況和資源,經過多方考慮審慎確定的,與目前西方國家提出的柏林定義有較大區別,在國際交流時需注意,同時提出本共識不涉及創傷患者救治的時效性,僅作為學術指導建議,不作為法律依據,一些推薦意見未來可能需要修改。