右美托咪定對腹橫肌平面阻滯疤痕子宮產婦剖宮產術后鎮痛及胃腸道功能的影響*

吳瑤瑤 柏效志 謝小娟 徐麗穎 張夢露

(河南科技大學第一附屬醫院麻醉科,河南 洛陽 471003)

疤痕子宮產婦剖宮產主要與胎盤植入、前置胎盤、感染、深靜脈血栓、腸道損傷等風險增加有關[1-3]。疤痕子宮產婦的術后疼痛發生率也較普通產婦高,臨床上目前主要依靠腰麻行剖宮產手術,術后鎮痛以靜脈給藥為主,常用的有芬太尼、舒芬太尼等,此類藥物為阿片類。但大量應用會引起患者尿潴留、惡心、嘔吐以及呼吸抑制等,所以在臨床上也常常聯合其他的非阿片類藥物共同使用,達到減少單獨使用某類藥物造成不良反應的目的,但是仍有部分患者的術后鎮痛效果不理想[4-6]。國外相關研究顯示,在局麻藥物的基礎上,聯合使用右美托咪定(DEX)可減少局麻藥的使用量,表明了聯合用藥具有促進鎮靜以及減輕不良反應的作用,且有利于患者的術后恢復[7-8]。國內目前研究表明,DEX與羅哌卡因聯合進行腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block,TAPB)在剖宮產產婦術后鎮痛、鎮靜方面效果顯著,術后恢復佳,安全性高[9-10]。但是國內外目前關于DEX聯合TAPB的研究多數集中在DEX的局部使用,同局部應用相比較,靜脈給藥在藥效發揮、起效時間以及鎮痛效果方面均較局部用藥有更多的優勢,而靜脈應用DEX聯合TAPB用于疤痕妊娠剖宮產術中的研究較少,因此本研究據此展開探討,擬為探索疤痕子宮剖宮產術后鎮痛方案提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月—2021年12月在我院行剖宮產術的105例疤痕子宮產婦作為研究對象,采用隨機數字表通過簡單隨機方法將其分為研究組50例和對照組55例。納入標準:①足月妊娠,擇期行剖宮產的疤痕子宮(橫切口)經產婦。②年齡20～45歲。③BMI≤30 kg/m2。④ASA II級。排除標準:①有慢性疼痛病史。②腰麻失敗無法完成手術。③長期服用阿片類藥物或其他的鎮痛藥物。④合并凝血功能障礙。⑤合并重要臟器功能異常。⑥對本研究相關藥物過敏。所有產婦對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組均在腰麻下行剖宮產手術,麻醉平面上界控制在T6水平,麻醉誘導前,給予研究組泵注DEX(國藥準字H20090248,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司) 0.5 μg/kg,對照組泵注等量生理鹽水,均10 min泵注完畢。手術操作由同一組醫師完成,術后連接PCIA泵[舒芬太尼(注冊證號H20100123,IDT Biologika GmbH)2 μg/kg+氟比洛芬酯(國藥準字H20041508,北京泰德制藥股份有限公司)100 mg,鎖定時間設置為15 min]。術畢兩組均接受雙側TAPB,囑產婦取仰臥位,確定髂嵴、肋緣、腋中線位置,使用便攜超聲診斷儀(sonosite,美國),4～12 Hz高頻線陣探頭,掃描腹壁前側腋中線位置,獲得腹橫肌圖像后,使用20G局麻針雙側穿刺,通過水分里技術定位腹橫肌平面,回抽無血后,注入0.25%的羅哌卡因(國藥準字H20050325,廣東華潤順峰藥業有限公司)60 mL,每側30 mL。

1.3 觀察指標 記錄兩組術后4、8、12、24、48 h鎮痛效果:①采用疼痛視覺模擬評分表(VAS),0～10分,分值越高疼痛程度越重。②BCS舒適度評分(0分:持續疼痛;1分:安靜時無痛,咳嗽或深呼吸時疼痛明顯;2分:深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分:深呼吸時無痛;4分:深呼吸及咳嗽均無痛)。③對兩組患者進行針對性宣教,指導陣痛需求評估方法,通過無線鎮痛智能管理系統記錄鎮痛泵有效按壓次數。自手術結束時起算,記錄腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間。胃腸道不良反應發生情況,記錄兩組患者術后48 d內惡心、嘔吐發生情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組年齡20～39歲,平均(30.24±3.58)歲,體重62～88 kg,平均(70.35±5.12)kg,孕齡38～41周,平均(39.14±1.12)周,平均手術時間(62.35±5.98)min,平均出血量(301.25±45.68)mL;對照組年齡20～40歲,平均(29.88±3.46)歲,體重60～85 kg,平均(70.20±4.78)kg,孕齡38～41周,平均(39.25±1.08)周,平均手術時間(61.58±5.66)min,平均出血量(305.17±43.87)mL。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組術后VAS評分比較 兩組術后4 h以及術后48 h的VAS評分無顯著差異(P>0.05),研究組術后8、12、24 h的VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較

2.3 兩組術后BCS舒適度評分 兩組術后4 h以及術后48 h的BCS舒適度評分無顯著差異(P>0.05),研究組術后8、12、24 h的BCS舒適度評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后BCS舒適度評分

2.4 兩組鎮痛泵累積按壓次數比較 兩組術后4 h鎮痛泵累積按壓次數無顯著差異(P>0.05),研究組術后8、12、24、48 h的鎮痛泵累積按壓次數小于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組鎮痛泵累積按壓次數比較

2.4 兩組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間比較 研究組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間均短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間比較

2.5 不良反應 研究組與對照組分別有8例和6例惡心嘔吐,組間胃腸道不良反應情況無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

疤痕子宮剖宮產術后的疼痛主要源自宮縮痛和切口疼痛感,腹部的肌肉、皮膚、腹膜感覺神經主要受T6-L1神經前支支配,上述神經的分支匯聚于腹橫肌和腹內斜肌的神經筋膜層,TAPB主要原理是將腹橫筋膜平面的脊神經前支阻斷,從而使痛覺傳導被阻斷,緩解腹壁切口的疼痛[11-14]。TAPB雖然對切口痛具有阻斷作用,但是對內臟的炎性疼痛的抑制效果不明顯。DEX屬于高選擇性的α2-受體激動劑,在臨床上具有較大的應用價值,在鎮痛、鎮靜以及抑制交感神經活性方面均表現出明顯的作用,且對呼吸功能的影響較小。相關研究顯示,在為手術期輸注DEX能明顯降低患者手術當天以及術后第1天的炎性因子水平,顯著升高IL-10,通過在術后產生炎癥的起始階段發揮作用,緩解炎癥反應,對于術后恢復以及腸道功能的恢復均有顯著效果[15-17]。

本研究結果顯示,兩組患者術后4 h及術后48 h的VAS評分、BCS舒適度評分無顯著差異(P>0.05),研究組術后8、12、24 h的VAS評分低于對照組,BCS舒適度評分高于對照組(P<0.05)。與Chen等[18]研究結果有所不同,本研究發現,研究組VAS評分在術后8、12、24 h較對照組均明顯降低,分析原因,靜脈給藥的優勢在于對患者機體整體發揮作用,鎮痛效果更加全面,通過記錄鎮痛泵的按壓次數,還發現,研究組術后8、12、24、48 h的鎮痛泵累積按壓次數小于對照組(P<0.05)。作為一種佐劑,在區域麻醉中,DEX能夠明顯延長局麻藥神經傳導阻滯的有效作用時間,相關機制可能有以下方面:①有相關研究認為,DEX通過在外周直接抑制 Aδ 纖維、C纖維神經信號,對內源性腦啡肽樣物質的釋放進行調節,從而達到外周局麻鎮痛效果[19]。②DEX能作用在外周傳入神經纖維部位,將超極化激活的陽離子電流阻斷,對神經纖維的動作電位產生抑制作用,使向大腦傳遞的疼痛信號明顯減少,進而發揮鎮痛作用。有多項臨床試驗把DEX作為佐劑用在神經阻滯鎮痛中,能使局麻藥的感覺以及運動阻滯時間顯著延長,阻滯效果明顯得到提升,阻滯質量較為滿意,在延長術后鎮痛時間方面效果顯著[20-23]。另外本研究發現,研究組腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間均短于對照組(P<0.05),研究組的胃腸功能恢復情況明顯優于對照組,這與Shan等[24]的研究結論一致。分析原因,首先DEX可降低阿片類藥物使用劑量,也就減少了藥物對腸道功能的負面影響,另外DEX可使中樞α2 腎上腺素能受體激活,使交感神經張力明顯降低,還有一個原因可能和DEX能通過增加抗氧化酶活性降低腸道應激損傷程度有關系。

有相關研究顯示,DEX可以對腸黏膜中一氧化氮產生抑制作用,進而改善腸道平滑肌部位的微循環,對于改善腸道功能有明顯作用[25]。本研究局限性:①樣本量小,且僅針對子宮瘢痕妊娠進行研究。②未針對不同濃度DEX的麻醉效果進行分析。③未對實驗室指標進行監測評價,僅通過患者主觀感受進行評分,可能對結果造成偏倚。在后面研究中,可進行更加全面的評估。

4 結論

DEX聯合腹橫肌平面阻滯對疤痕子宮產婦剖宮產術后鎮痛效果顯著,且有助于術后胃腸功能的恢復,安全性高,適合推廣。