桂枝芍藥知母湯聯合西藥治療老年類風濕關節炎的臨床效果觀察

李茜 趙明波 李偉超

（廣東省臺山市中醫院內六科 臺山 529200）

類風濕關節炎（RA）是一種炎癥性、慢性、系統性自身免疫性疾病，老年人免疫能力下降，是該病的高發群體[1]。該病表現為關節疼痛，并逐步發展為功能障礙、關節畸形，病情呈慢性進行性持續加重，是老年致殘的重要原因[2]。西醫治療該病主要采用抗風濕藥物、激素類藥物、非甾體類抗炎鎮痛藥物等治療，甲氨蝶呤是治療RA 的常用藥物，可有效減輕患者關節癥狀，但無法抑制RA 進展，且存在不良反應等問題[3]。近年來，中醫藥在該病治療中的療效得到肯定，與西藥可形成互補。中醫學將RA 歸屬于“痹癥、歷節風”等范疇，認為該病是由寒邪、濕邪、風邪所致，臨床實踐發現該病以寒熱錯雜證較為常見[4]。《金匱要略·中風歷節篇》中記載的桂枝芍藥知母湯是寒熱錯雜證的常用方劑。本研究探討在西藥治療老年RA 患者基礎上聯合應用桂枝芍藥知母湯的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2020 年1 月至2022 年12 月醫院收治的老年RA 患者98 例分為對照組和觀察組，各49 例。對照組男25 例，女24例；年齡61～80 歲，平均（70.25±3.97）歲；體質量指數18.6～29.7 kg/m2，平均（23.42±1.25）kg/m2；關節功能障礙分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級29 例，Ⅲ級6 例；病程1～6 年，平均（3.23±0.50）年。觀察組男27 例，女22 例；年齡61～79 歲，平均（69.97±4.01）歲；體質量指數18.5～29.3 kg/m2，平均（23.37±1.26）kg/m2；關節功能障礙分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級30 例，Ⅲ級6 例；病程1～6 年，平均（3.18±0.47）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《2015 年美國風濕病學會類風濕關節炎的治療指南》制定[5]：關節壓痛≥6 個；關節腫脹≥6 個；血沉＞28 mm/h；晨僵持續時間＞45 min。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]：辨證為寒熱錯雜，證見關節腫痛，局部灼熱，肢冷畏風寒；關節冷痛，筋脈拘急，煩躁，口干苦（主癥）；關節紅腫熱痛，局部畏寒，得暖則舒；肌肉關節冷痛拘急，潮熱、盜汗，麻木不仁。關節疼痛，自覺局部發熱，觸之不熱，或自覺局部怕冷，但觸之發熱；皮膚紅斑，四肢不溫；發熱，口干，肢體困重，喜熱飲或不欲飲（次癥）。舌紅苔白，脈弦數或弦緊（舌脈象）。

1.3 入組標準 納入標準：患者簽署知情同意書；年齡＞60 歲；臨床資料完整；符合上述中西醫診斷標準。排除標準：合并關節先天畸形、殘疾及關節其他病變者；合并嚴重骨質疏松者；對本研究所使用藥物過敏者；有認知障礙、無法溝通者；嚴重精神障礙者；合并其他自身免疫性疾病者，如系統性紅斑狼瘡、結核病等；長期服用糖皮質激素者；合并心、肝、腎等嚴重功能不全者。

1.4 治療方法 對照組口服甲氨蝶呤片（國藥準字H22022674）治療，10 mg/次，1 次/周。觀察組在對照組基礎上加用桂枝芍藥知母湯治療，組方：知母、麻黃、防風、桂枝各12 g，炮附子10 g，白術、生姜各15 g，白芍9 g，甘草6 g。炮附子先煎30 min，之后加水1 200 ml 煮沸后再用文火煎煮30～40 min，取湯液300 ml，分早晚2 次溫服，1 劑/d。兩組均連續治療12 周。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效。參照《類風濕性關節炎中醫臨床診療》[7]評估，類風濕因子（RF）、血沉（ESR）等實驗室指標接近正常值，癥狀及體征積分減少≥70%為顯效；RF、ESR 等實驗室指標均有所改善，癥狀及體征積分減少＞35%且＜70%為有效；未達上述標準為無效。（2）癥狀體征。于治療前、治療12 周后對患者關節疼痛指數、關節腫脹數、關節壓痛數及晨僵時間進行評估，其中關節疼痛指數按照正常、輕度、中度、重度分別計0 分、1 分、2 分、3 分。（3）實驗室指標。抽取患者治療前、治療12 周后空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測RF、ESR、C 反應蛋白（CRP）水平。（4）生活質量。治療前、治療12 周后采用斯坦福大學關節病健康評價量表（HAQ）評估，包含洗漱、進食、行走、站立、抓握、伸手取物、穿衣和修飾、活動等8 項日常活動，每項按照無困難、稍有困難、很困難、無法完成分別計0 分、1 分、2 分、3 分。（5）不良反應發生情況。如肝功能損害、白細胞下降、惡心嘔吐等。

1.6 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后癥狀體征情況比較 治療后觀察組關節疼痛指數評分、關節腫脹數、關節壓痛數低于對照組，晨僵時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀體征情況比較（）

表2 兩組治療前后癥狀體征情況比較（）

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2.3 兩組治療前后實驗室指標比較 兩組治療前實驗室指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組RF、ESR、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后實驗室指標比較（）

表3 兩組治療前后實驗室指標比較（）

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2.4 兩組治療前后HAQ 評分比較 治療后觀察組HAQ 各項評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后HAQ 評分比較（分，）

表4 兩組治療前后HAQ 評分比較（分，）

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2.5 兩組不良反應發生情況比較 對照組出現惡心嘔吐2 例，肝功能損害1 例，不良反應發生率為6.12%（3/49）；觀察組出現惡心嘔吐3 例，肝功能損害、白細胞下降各1 例，不良反應發生率為10.20%（5/49）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.136，P=0.461）。

3 討論

中醫學認為RA 的病因是因老年人氣血虧虛，正氣虛弱，臟腑功能失調，復感風寒濕邪，致使肌肉筋骨關節產生痹癥，瘀血內生，血行不暢，形成寒熱錯雜之證[8]。寒熱錯雜證與其他證型不同，病理變化過程中寒凝、熱毒的病理反應明顯矛盾，畏寒肢冷與關節局部灼熱存在反差[9～10]。風寒濕邪侵襲可導致血循環處于收縮狀態，引起微循環障礙，加重炎癥反應。基于寒熱錯雜這一紛亂錯雜的反應，平衡寒熱是關鍵。

桂枝芍藥知母湯中知母性寒，具有潤燥生津、清熱解毒之效；麻黃性辛、溫，具有利水解表之效；防風性微溫，具有祛濕止痛、解表祛風之效；桂枝性辛、溫，具有溫通心陽、發汗解表之效；炮附子性熱，具有散寒止痛、補火助陽之效；白術性溫，具有利水消腫、健脾燥濕之效；生姜性微溫，具有解表散寒之效；白芍性微寒，具有調經止痛養血之效；甘草調和諸藥。桂枝芍藥知母湯中溫陽散寒、平調寒熱、清熱解毒合用，寒熱并調，溫熱之藥可驅邪外出，寒涼之藥可養血制熱，剛柔并濟，邪出而不傷正，可祛除頑固的經絡血脈之痹[11～12]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組臨床總有效率較高，治療后晨僵時間較短，關節疼痛指數評分、關節腫脹數、關節壓痛數、HAQ 各項評分較低，說明老年RA 患者應用桂枝芍藥知母湯聯合西藥治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀，提升其生活質量。吳鳳嘉[13]研究顯示，寒熱錯雜型RA 患者應用桂枝芍藥知母湯聯合西藥治療效果顯著，可明顯改善患者體征及實驗室指標。惠婷等[14]研究顯示，RA 患者應用加味桂枝芍藥知母湯加西藥治療可保護關節功能，降低關節腫痛程度。相關藥理學研究顯示，桂枝可擴張皮膚下汗腺及周圍微毛細血管，改善關節周圍微循環；白芍具有明顯的抗炎作用，對急慢性及免疫性炎癥反應均具有較好的抑制作用；炮附子可直接作用于中樞阿片受體而發揮鎮痛作用，并能夠改善微循環，減輕炎癥反應；知母能夠減輕關節腔內慢性炎癥反應[15～17]。RF 是目前臨床診斷RA 的主要指標之一，可反映RA 病情及骨侵蝕程度；ESR 也是診斷RA 的重要指標之一，可反映關節疼痛程度；CRP 是當前臨床上常用的炎癥標志物，當機體處于應激狀態時其水平顯著升高，RA 患者存在關節炎性病變，故CRP 水平呈高水平表達[18～20]。觀察組治療后RF、ESR、CRP 水平較低，提示老年RA 患者應用桂枝芍藥知母湯聯合西藥治療可有效改善RF、ESR、CRP 水平。與西藥甲氨蝶呤的治療效果形成互補，能更好地改善臨床癥狀，且從安全性角度分析，聯合用藥并不會增加不良反應，安全性好，利于患者預后。

綜上所述，在西藥甲氨蝶呤治療老年RA 的基礎上聯合桂枝芍藥知母湯可提升療效，改善患者臨床癥狀及實驗室指標，提升患者生活質量，且安全性好，值得推廣。