早泄中西醫治療研究進展*

吳若萌 王開振 張太君#

（1 成都中醫藥大學臨床醫學院2021 級研究生 四川 成都 610075；2 重慶市中醫院 重慶 400021）

早泄（Premature Ejaculation,PE）是常見的射精功能障礙，指在性生活時射精潛伏時間不能令男女雙方滿意，甚至在性生活開始之前就發生射精，不能正常完成性生活。中醫認為PE 是指男女同房時陰莖尚未接觸或剛接觸女子外陰，或陰莖甫一進入陰道便發生射精，隨后疲軟不能維持正常性生活的一種男性性功能障礙疾病。中醫將PE 的表現描述為“未交即泄，或乍交即泄”，認為PE 一病的發生，多與心、肝、脾、腎四臟有關。PE 目前的西藥治療藥物首選達泊西汀，是國內目前唯一獲批的治療PE 口服藥物，其安全性及有效性已被證實，但仍有研究表示其存在一定程度的不良反應，且不良反應的發生率與劑量相關。PE 的中醫藥治療多從心、肝、脾、腎入手，其治多以寧心、疏肝、健脾、固腎、交通心腎為法。現綜述如下：

1 PE 的概述與定義

1.1 PE 的概述 PE 是男性在性生活時陰道內射精潛伏時間變短、對射精的控制能力下降，因此對患者和（或）性伴侶造成困擾和人際交往障礙的男性性功能障礙，其發病率為20%～30%[1]，是臨床常見的男科疾病之一。隨著社會發展的變化與人們生活質量的提高，男性對于自身性功能的關注度和自我滿意度也有所上升，PE 患病率也因此逐漸增高。

1.2 PE 的定義 國際性學會（ISSM）以循證為基礎制定了《ISSM 2014 年版早泄診治指南》[2]，對PE 給出定義：初次性生活開始，插入陰道到射精的時間在1 min 左右[（原發性PE（PPE）]，或射精潛伏時間（IELT）縮短，少于3 min[繼發性PE（APE）]；無法控制推遲射精；消極的身心影響，如苦悶、焦慮、沮喪、排斥性生活等。并提出此定義僅針對異性之間的陰道內性生活，不包括手淫、同性之間性生活等性生活方式。

2 西醫治療進展

2.1 西醫對PE 病因的認識 張建中等[3]根據回顧研究提出，PE 可能與以下危險因素有關。（1）種族：西班牙裔、非洲裔以及伊斯蘭裔人群中PE 的患病率較高；（2）年齡：50 歲以上人群中PE 的患病率明顯增高，但這可能與勃起功能障礙（ED）或其他疾病相關；（3）文化程度和收入水平：可能受到入組人群文化差異的影響，尚未有較為一致的結論；（4）性生活頻率與性伴侶關系：PE 患者較正常人群往往性生活頻率有顯著下降，且PE 的患病率直接受到與性伴侶關系好壞的影響；（5）生活方式：吸煙、飲酒均能使PE 的發生風險增加，而規律的運動則能使PE 的發生風險下降。此外，該研究還提出PE 的發生與ED、其他性功能障礙、慢性前列腺炎/ 慢性盆腔疼痛綜合征（CP/CPPS）、代謝綜合征、焦慮抑郁等不良情緒、甲亢及女性性功能障礙存在正相關。PE 的病因復雜，目前仍尚未有明確的發病機制。目前認為，其發生與中樞神經系統5-羥色胺（5-HT）和多巴胺系統神經遞質紊亂、陰莖頭敏感性過高、遺傳變異、ED、CP、甲狀腺疾病、緊張和/或焦慮等精神心理因素、藥物因素、內分泌因素等相關。主要有以下幾種學說：

2.1.1 5-HT 學說 5-HT 是射精控制的關鍵抑制性神經遞質，PE 尤其是PPE 的病因是神經生物學現象，即5-HT 受體功能障礙，尤其是5-HT2C受體低敏感，而活化5-HT2C受體的結果是提高射精控制力和延緩射精。5-HT 必須通過相應受體的介導才能發揮影響射精的作用。目前已鑒定出14 種不同5-HT 受體亞型，與PE 相關的受體主要為5-HT1A和5-HT2C受體。5-HT2C受體起到抑制射精的作用，而5-HT1A受體能夠促進射精。PE 的治療目的是刺激5-HT2C受體，或阻斷突觸前膜5-HT 受體地再抑制，提高突觸間隙5-HT 的含量，突觸間隙中5-HT 重新聚集，發揮其對突觸后膜5-HT 受體的刺激作用，從而抑制反應性高潮過早到來[4]。5-HT 學說是近年來PE相關研究的熱點，仍有許多內容有待研究開發。

2.1.2 多巴胺（DA）學說 DA 作為一種神經遞質，在調控射精功能方面起著重要作用。在PE 遺傳學方面的研究同樣備受重視。DA 有D1、D2、D3、D4、D5等5 種不同的受體，其與受體結合后可發揮功能。研究發現DA 作用于D2受體可增強性欲和勃起功能，DA 激動D2、D3受體可促進精液的分泌，降低射精的閾值引起過早射精[5]。因此針對D2、D3受體的干預可能是一種治療射精的方法。盡管針對DA 學說已形成共識，但對于DA 能促進性行為，并對射精有調控作用，目前仍尚缺可靠的臨床及實驗研究，有待進一步發掘。

2.1.3 陰莖傳入神經敏感性學說 陰莖頭的高敏感性可能導致PE，是目前被最為廣泛認可的本病重要生理病理機制之一。PE 與陰莖頭高度敏感和陰莖感覺神經興奮性增高有關[4]。

2.1.4 遺傳學說 1953 年Schapiro 首次發現PE 與家族因素相關。Waldinger MD 等[6]通過相關研究進一步證實這一結論。但亦有學者通過對雙胞胎進行射精障礙與遺傳和環境的危險因素研究得出不同的結論，表示遺傳可能會導致PE，但并非是直接的因果關系[7]。由于許多與性功能障礙相關的因素被認為具有遺傳基礎，近年來對PE 遺傳學機制的研究也成為新的熱點之一。

2.1.5 心理因素 PE 三要素中，PE 患者往往同時存在消極的身心影響，而反過來長期的心理壓力也會加重對射精的控制力。有研究證實，焦慮、抑郁情緒會影響5-HT 系統神經遞質傳導，繼而導致射精加速[8]。

2.2 PE 與其他疾病的相關性

2.2.1 與ED 的相關性 《早泄與勃起功能障礙共病診療中國專家共識》[9]指出，PE 和ED 作為男科常見的性功能障礙疾病，雖然兩者具有獨立的發病機制，但又可以相互影響，且共享著一個惡性循環。當PE 患者試圖控制射精時，興奮性會隨之降低，從而加重ED；反之，ED 患者在增加刺激強度的同時又易導致對射精的控制力減弱[10]。

2.2.2 與CP 的相關性 劉偉群等[11]研究發現，APE患者與CP 的臨床癥狀具有較高相關性，CP 患者患PE 的概率比正常男性更高，且APE 患者患有CP 的概率要顯著高于PPE 患者。

2.3 PE 的分類 2022 年版《早泄診斷與治療指南》[12]（以下簡稱“《指南》”）通過歸納整理，將PE 分為四類。除了上述提及的PPE 與APE，還有自然變異性PE 和境遇性PE，認為后兩種PE 的病因為境遇性和心理性，并提出其治療以心理教育為主，無須藥物干預。

2.4 PE 的西醫治療

2.4.1 心理和行為治療 PE 目前的治療手段主要包括藥物治療、行為治療和心理治療。《指南》將心理和行為治療排在首要位置。通過消除患者對PE 的認識誤區、幫助患者與其伴侶建立良好和諧的性行為模式及關系，配合動-停法或擠捏法等行為療法，作為治療PE 的重要手段。雖然這一方法在臨床應用中存在著起效周期長、隨訪難度大、依靠患者及其伴侶相互配合等諸多不足，目前也尚缺乏有力的證據支持，仍存在一定的局限性，但其所具有的無創無痛、適用對象廣泛、不良反應小等優點，使得這一方法在PE 的治療中仍占有不可或缺的重要地位。

2.4.2 口服藥物治療 達泊西汀是國內至今唯一獲批治療PE 的口服藥物，是一種選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRI），可以被快速吸收和清除，其良好的安全性和耐受性也被多個國家和地區所批準可以用于按需治療PE。《早泄中西醫結合多學科診療指南（2021 版）》[13]提到，達泊西汀能明顯延長PE 患者IELT，且增加時間與藥物劑量成正相關，但同時也存在不同程度的不良反應，例如頭暈、頭痛、惡心、疲勞、嗜睡、失眠等，其發生率也具有一定的劑量依賴性。達泊西汀還具有較高的臨床停用率，停用的主要原因是達泊西汀的生物利用度差、療效差和患者滿意度低。除達泊西汀以外，其他SSRI 也可延遲射精，常見的有帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等，但目前沒有獲批可以用于治療PE，且可能存在停藥綜合征，對精子也有潛在的有害影響。對于伴有ED 的PPE 患者和由于ED 引起的APE 患者，建議使用5 型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）聯合PE 藥物進行治療。α1腎上腺素能阻滯劑、曲馬多可作為達泊西汀無效后的挽救治療。此外，催產素受體拮抗劑、5-HT1A受體拮抗劑、OLNP-05、普瑞巴林、莫達非尼、肉毒素等新藥針對新的治療靶點，也取得了一定的治療效果[14]。

2.4.3 外用藥物治療 除口服藥物以外，局部麻醉劑也可通過降低陰莖頭的敏感性，以達到延長IELT，從而治療PE 的目的。常用的有利多卡因/丙胺卡因乳膏/噴霧劑、復方甘菊利多卡因噴霧劑/凝膠等。但局部麻醉劑易引起陰莖麻木、皮膚過敏、伴侶陰道麻木等不良反應，且可能對精子有毒性作用[15]，因此有生育要求的PE 患者不推薦使用局部麻醉劑。

2.4.4 手術治療 若藥物治療無效，手術治療也可作為頑固性PE 患者的治療方法。PE 目前的手術治療主要包括陰莖背神經選擇性切斷術、包皮環切術、陰莖頭增粗術、包皮系帶埋線術、包皮系帶延長或切除術、星狀神經節阻滯術、脈沖射頻陰莖背神經調節術、陰莖背神經冷凍消融術，但目前關于PE 手術治療仍缺乏高信度的循證醫學證據，在治療PE 的有效性及安全性方面需要進一步探明，臨床上應謹慎評估與權衡其療效與風險[16]。

3 中醫對PE 的研究現狀

3.1 PE 病名源流 歷代中醫典籍中并未明確提出“PE”這一病名，明代萬全《廣嗣紀要》中最早有“若男情已至，而女情未動，則精PE”之載，但這里的“PE”也并非病名，而是癥狀，故歷代醫家多將其歸于“失精、滑精”之屬。PE 常與其他男科疾病相伴出現，因此關于PE 的論述也可散見于陽痿、遺精等篇內。清代沈金鰲在《沈氏尊生書》中將PE 的描述為“未交即泄，或乍交即泄”，清代陳士鐸在《辨證錄·種嗣門》提到“男子有滑精之極，一到婦女之門，即便泄精，欲勉強圖歡不可得，且泄精甚薄。”由此可見，中醫認為PE 是指男女同房時陰莖尚未接觸或剛接觸女子外陰，或陰莖甫一進入陰道便發生射精，隨后疲軟不能維持正常性生活的一種男性性功能障礙疾病。PE 雖無明確的病名，但其癥狀與歷代古籍中所記載的“溢精、雞精”當屬同一病癥。《玉房秘訣》中記載：“溢精者，心意貪愛，陰陽未和而用之，精中道溢。”意思是在同房時，心意急切，貪圖歡愛，陰陽未和，從而導致同房中途便射精。清代葉天士在《秘本種子金丹》提出：“男子玉莖包皮柔嫩，少一挨，癢不可當，故每次交合，陽精已泄，陰精未流，名曰雞精。”意指PE 與男子陰莖包皮有關，男子陰莖包皮過于柔嫩、敏感，刺激閾值過低，稍一觸碰便“癢不可當”，故同房時男女雙方性高潮不能同步，是以“陽精已泄而陰精未流”。

3.2 中醫對PE 的認識及治療 PE 的基本病機為精關約束無權，精液封藏失職，其制在心，其藏在腎，其動在肝，其攝在脾。PE 的發病與心、腎、肝、脾功能相關，心主得宜，腎氣健旺，肝疏泄有度，脾統有權，陰平陽秘，則精關開合有序，精液藏泄有度。隋代《諸病源候論》中記載：“腎氣虛弱，故精溢也，見聞感觸，則勞腎氣，腎藏精，令腎弱不能制于精，故因見聞而精溢出也。”巢元方認為腎氣虛弱不能固攝精液是PE 的主要病因。南宋《仁齋直指方》記載：“精之主宰在心，精之藏制在腎。”楊士瀛認為精液受到心腎二臟共同制約，若心腎之氣受損，精液失于統攝則見遺精PE。明代《妙一齋醫學正印種子編》記載：“腎精之妄泄，腎動則精隨之而流，由乎心火所逼而然。”岳甫嘉認為PE 的病因是君火過極，導致相火妄動，迫使精液妄瀉。明代《景岳全書》記載：“精之蓄泄無非聽命于心。”張景岳認為精液的藏泄主宰在心，PE 的發病主要責之于心。明代《廣嗣紀要》記載：“又有交接之時，其精易泄，流而不射，散而不聚，冷而不熱者，此神內亂，心氣不足也。”萬全也認為心氣虛弱是引起PE、精液不射、精液清冷等射精障礙的重要原因。清代《雜病源流犀燭·遺泄源流》記載：“有因脾胃濕熱，氣不化清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動，精隨而出，此則不待夢而自遺者。”沈金鰲認為脾胃濕熱內蘊，下注膀胱，下焦陰火蔓延，擾動精室，亦可致精液不固而引起PE。李曰慶教授[17]認為PE 的基本病機主要包括心腎不交、腎氣不固、陰虛火旺、肝郁氣滯。遣方用藥多以清心安神、補腎固精、滋陰降火、疏肝解郁之品，清君火斂相火；還指出現代社會人們飲食不節，嗜食肥甘厚味，生活工作常久坐少動，故多兼氣滯血瘀、痰濁濕熱，流注下焦，故臨證用藥上，行氣活血、清利濕熱之品亦多見。除此之外，李曰慶教授還強調PE 的治療當病證結合，中西合用，身心同治，男女同調。李海松教授認為PE 主要與腎、心、肝、脾相關[18]。基于肝腎同源理論，主張使用舒肝補腎法使肝主疏泄與腎主封藏的功能協調互用，從而令精關開闔有度，精液藏泄得宜；基于水火相濟理論，提出心作為君主之官，主宰著人的精神意識乃至生命活動，主張從心腎論治PE；并從水液代謝角度出發，強調脾腎二臟在水液輸布過程中的重要作用，主張治療從脾、腎入手，運化水濕的同時配伍清熱除濕藥物以及引經藥，解決濕熱下注精室之擾。秦國政教授[19]認為PE 多因心腎不交、肺脾不調、肝失疏泄以及濕熱引起精關不固所致，重視濕熱對PE 的影響。認為濕熱之邪阻礙氣機轉樞，進而引起精關開闔不利，導致精液藏瀉失常。更有濕性趨下，易襲陰位，加之熱邪耗氣傷精，兩邪相合，精液妄動致使PE。并將PE 主要分為心腎不交與濕熱下注兩證，治療上多以秘精湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、清心蓮子飲為主，同時結合臨床癥狀加以宣肺、健脾、疏肝之品。崔學教教授認為PE 的病機之本在于陰陽失調，其病因或虛或實，虛者有腎氣虧虛、心脾兩虛，實者有心腎不交、肝經濕熱[20]。腎氣虧虛型多用肉桂、淫羊藿、鹽巴戟天、制仙茅、酒蓯蓉、熟地黃、枸杞子、酒山萸肉、金櫻子肉、桑螵蛸、茯神、鎖陽、牛大力、陽起石等補腎固精之品；心脾兩虛型多予歸脾湯加減以益心補脾固精；心腎不交型多用黃柏、知母、澤瀉、牡丹皮、酒山萸肉、枸杞子、生地黃、金櫻子肉、五味子、龍骨、牡蠣等瀉南補北、調和陰陽；肝經濕熱型多給以龍膽瀉肝湯加減，以清肝火、固腎精。同時注重心理疏導及行為療法。段亞亭教授[21]認為PE 主要是由于手淫頻繁或房勞過度，施泄太過導致腎精虧損，腎陰不足，相火偏亢而引起。治療上，以生地黃、山茱萸、枸杞子、黃芩、黃連、黃柏等滋陰降火之品治療陰虛火旺型PE，以生地黃、枸杞子、山茱萸、制何首烏、桂枝、淫羊藿、仙茅、補骨脂、人參、黃芪、當歸、黃精等補陽育陰之品治療陰陽兩虛型PE。王世民教授[22]認為PE 以腎虛為基本病機，并將證型簡化為兩大類：心腎不交證和肝腎兩虛證。在治療心腎不交型PE 時多從心腎入手，以桑螵蛸散為基礎方隨證加減；在治療肝腎兩虛型PE 時以六味地黃湯合二仙湯加減，標本同治，血充精足則精液得固。王琦院士[23]認為PE 屬于生殖機能障礙，與腎主藏精的功能密切相關，加之現代社會的生活方式給人們帶來了眾多壓力，對人們的情緒和精神產生許多的影響，而心腎得交是神安志定的重要基礎，又肝與情志調控也密切相關，且肝腎一藏一泄，共同調節精液的貯藏與疏泄。并結合其創建的“辨體-辨病-辨證”三辨模式，將患者自身的體質、與所處環境的聯系及PE 的不同兼證結合分析，從心、肝、腎三臟入手，提出在PE的治療上應當以固腎、安志、疏肝為基本大法，兼以寧心、調肝、清腎、制相火各有側重從而達到治療目的。徐新宇等[24]提出“中虛精變”理論，認為脾胃居于人體之中焦，是氣機升降的重要樞紐，脾升胃降，斡旋氣機，保證了升、降、出、入的氣化運動，使氣周流全身，暢達精道，保證排精順暢。說明了脾胃在男性精液疾病中的重要地位。為PE 的臨床施治提供了一種新的思路與方向。

3.3 PE 的中醫外治法

3.3.1 針灸 有研究顯示，針灸對于治療PE 有著簡便易行、療效顯著、創傷性小等優點，具有較高的臨床應用價值[25]。唐梁等[26]通過研究認為，龍膽瀉肝湯聯合針刺治療肝經濕熱型PE 在延長IELT 和改善伴侶性生活滿意度方面的療效優于單純口服舍曲林。羅成龍[27]通過研究證明針刺頭部情感區結合孫氏腹針一區和傳統穴位對PE 均有明顯的治療效果。辛重強[28]通過比較舍曲林和針刺對于PE 的治療發現，針刺的作用是多方向、多靶點的，在延長射精時間的同時，還能夠改善軀體其他不適癥狀。

3.3.2 推拿療法 射精是一種由交感神經和副交感神經調節的神經生理反射，前者起主導作用。其反射弧包括感受器和感受區域、傳入神經通路、大腦感覺、大腦的運動中樞、腰骶部的脊髓運動中樞、傳出神經通路和效應器。射精反射的初級感受器或感受區域位于外生殖器尤其是陰莖頭，其通路有兩條，一是通過陰莖背神經的感覺神經纖維傳遞至骶4 神經，然后集合進入脊髓；二是通過下腹神經叢傳遞感覺刺激至脊髓旁的交感神經節。王驍[29]以振腹療法治療PE，通過治療前后的療效對比，患者的IELT 及射精功能評分（CIPE-5）評分均有所增長。并指出振腹療法可以通過特定頻率和強度的震動，直接作用于腹部，調節腹腔和盆腔的神經功能，降低交感神經興奮性，從而達到延緩射精的目的。

3.3.3 外用藥物 清代吳師機《理瀹駢文》言：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳。”指出外治與內治屬異法同治。黃平平[30]通過三種劑型二止方及空白組療效對比，發現二止方膏劑對改善PE 患者的IELT、PEDT、PEP、CIPE 評分最為明顯，油劑次之，噴劑療效較弱，空白組無明顯效果。徐成林[31]用五香花外洗方給予PE 患者以塌漬療法，利用溻漬的傳導與輻射作用，抑制末梢神經從而提高患者的射精閾值，確切延長了患者的IELT，提高了CIPE-5 的評分。

4 總結與展望

PE 是臨床常見的男科疾病之一，其發病率逐漸增高，對患者身心健康及伴侶間關系產生嚴重影響。現代醫學對于PE 的治療以SSRI 類藥物為主，一線藥物為達泊西汀。但臨床報道其不良反應較為常見，因此當前西醫手段并不能完全滿足PE 患者的治療需求。中醫治療為PE 患者提供了更多選擇，且安全性較高，復發率低。通過對近年來PE 研究進展的總結發現，中醫治療PE 臨床經驗豐富，強調心、腎、肝、脾在PE 發病中的重要性，從多臟腑入手，為臨床提供了更廣的辨證視野和多樣的治療方法。