微型腹腔鏡手術治療兒童鞘膜積液的臨床療效及安全性分析

于海濤 王輝 丁浩

（1 河南省洛陽市婦幼保健院兒童外科 洛陽 471000；2 河南省第二兒童醫院兒童外科 洛陽 471000）

鞘膜積液是小兒泌尿外科常見疾病，是因先天性鞘狀突（PPV）尚未閉合，導致腹腔積液經未閉合的鞘突管積聚于睪丸或精索內，使患兒出現腹股溝區或陰囊區域的囊性腫塊，對患兒日常生活造成較大的影響[1]。臨床研究認為，1 歲之后鞘狀突仍未自行閉合的患兒之后再閉合概率極小[2～3]。故臨床建議1 歲之后的鞘膜積液患兒可采用手術治療，以改善患兒病情。目前，臨床常用的術式包括先天性鞘狀突高位結扎，通過該術式能夠有效緩解鞘膜積液對患兒日常生活的影響，但術后患兒恢復速度較慢，極易出現較多的并發癥，影響術后恢復[4～5]。近年來，隨著腹腔鏡操作技術及器械的不斷完善及發展，腹腔鏡手術在臨床上被廣泛推廣應用，采用微型腹腔鏡手術治療可減小傳統開放式手術對患兒造成的創傷，且不會于體表遺留明顯瘢痕，對促進患兒身心健康發展尤為重要[6～7]。本研究納入行鞘膜積液手術治療的68 例患兒，采用微型腹腔鏡手術治療，旨在探究其臨床應用效果及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2019 年8 月至2022 年8 月在醫院行鞘膜積液手術治療的68 例患兒分為對照組和研究組，各34 例。研究組年齡1～10 歲，平均（4.80±1.12）歲；積液量3～17 ml，平均（9.84±1.06）ml；左側16 例，右側14 例，雙側4 例。對照組年齡1～11 歲，平均（4.91±1.03）歲；積液量3～16 ml，平均（9.79±1.10）ml；左側14 例，右側15例，雙側5 例。兩組年齡、積液量、患病側別等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患兒家屬均知情同意本研究，簽署知情同意書。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：HYG00852）。

1.2 入組標準 納入標準：男性患兒；經臨床明確診斷為鞘膜積液，存在陰囊或腹股溝區域的囊性包塊，無明顯壓痛，邊界清晰，擠壓包塊未見體積明顯縮小，透光試驗呈陽性；術前均已完善所有檢查，包括肝、腎功能及血、尿常規、心電圖檢查；無手術禁忌證。排除標準：凝血及造血功能異常；有感染或傳染性疾病；術前便已存在活動性感染疾病；伴有其他系統惡性腫瘤及轉移瘤。

1.3 治療方法 （1）對照組采用傳統經腹股溝切口開放手術治療。要求所有患兒術前做好腸道準備工作，采用靜脈全身麻醉，常規消毒鋪巾，于患側腹股溝區做橫切口，長度約為1.0～1.5 cm，逐層切開皮下組織，鈍性分離提睪肌，于外環口遠端尋找鞘膜囊后將前壁打開，向上逐級探查觀察鞘狀突閉合情況。隨后分離精索與鞘膜囊，于近端向上對其進行游離，直至腹膜外脂肪處，采用4 號慕絲線進行縫扎、結扎，并于遠端對鞘膜囊進行游離剝除，或行部分切除操作，常規止血，最后使用5-0 號可吸收縫線縫合切口，逐層關閉手術切口，手術結束。（2）研究組采用微型腹腔鏡手術治療。麻醉方法與對照組一致，術中使患兒保持頭低腳高健側傾斜15°臥位，術前常規留置導尿管，常規消毒鋪巾。經臍部作開放性切口，長度約為0.5 cm，充入二氧化碳（CO2）后建立氣腹，維持氣腹壓為8～10 mm Hg，置入5 mm 的穿刺套管后放置腹腔鏡。于臍旁腹直肌外緣置入微型抓鉗，并于患側內環口的體表投影處微切口皮下進行體外打結，在腹腔鏡下對雙側腹股溝管內口進行探查，觀察對側鞘狀突是否已完全閉合，并在微型腹腔鏡器械干預下于腹腔內環口使用兩個“半荷包”的縫扎方式縫合至高位疝囊頸。手術操作者手持4 號縫線注射器針頭，經內環口體表投影作皮膚微切口后穿入至腹腔，要求助手手持微型抓鉗，提起內環口至外側外腹膜處，對“半荷包”縫合2～3 針，在縫合過程中嚴格注意避免對鄰近的精索血管造成損傷。使用抓鉗夾夾持帶有縫線的注射器針頭，將線的另一端留于體表的切口處，另將4 號縫線穿入注射器針頭，從另一側切口穿入至腹腔，在此過程中嚴格避開輸精管，縫合內環內側，收緊兩個線端后行常規結扎，結扎過程中需注意不得影響腹壓。待內環口閉合后將線結埋入皮下，體外打結前將積液擠壓回流至腹腔內，操作完畢后撤出套管及腹腔鏡相關器械，對臍部的小切口進行縫合，其余傷口使用膠粘連，無須縫合。兩組術后均未予以抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標 （1）圍術期指標。包括手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用。（2）炎癥介質水平。采集患兒術前及術后24 h 清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯免疫法（ELISA） 測定白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）并發癥。包括陰囊水腫、陰囊血腫、切口感染、腹股溝區麻痹。（4）復發率。對患兒術后行6 個月隨訪，觀察患兒鞘膜積液復發情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清炎癥介質水平比較 術前兩組各血清炎癥介質水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后研究組IL-6、IL-10 及TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清炎癥介質水平比較（ng/L，）

表1 兩組血清炎癥介質水平比較（ng/L，）

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2.2 兩組圍術期指標比較 研究組手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組圍術期指標比較（）

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2.3 兩組并發癥發生率及復發率比較 研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組復發率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率及復發率比較[例（%）]

3 討論

鞘膜積液作為兒童臨床常見疾病，其發病原因與先天性鞘狀突未閉存在密切聯系。相關研究顯示[8～9]，隱睪、早產、腹壁缺損、腹水過多、結締組織病變等均與鞘膜積液的發生及發展存在密切聯系。胚胎時期，因鞘狀突隨著睪丸的下降而出現腹膜憩室樣未閉，該因素是導致腹股溝區疾病的關鍵條件。于母體孕12 周，胎兒的鞘狀突開始出現，當其突出腹壁后可穿過腹股溝管，此時突出的肌層最后可形成陰囊外膜。在鄰近的鞘狀突與腹股溝管內，睪丸引帶的發育可形成一層較厚的間質結果，使其向頭側進一步擴張，進入腹腔后膜后朝向睪丸尾端，于內環位置不斷發育成熟，隨著孕周的進展，睪丸可在多種因素影響下不斷下降，進入陰囊后，鞘狀突與精索前中部逐漸縮窄后形成管狀結構，于睪丸上方進行鎖閉，僅留下部分結構包繞的睪丸，形成睪丸鞘膜[10～11]。在整個發育過程中，若鞘狀突關閉不全，鞘膜腔內液體不斷積聚過多后便可導致鞘膜積液。目前，手術是治療鞘膜積液的有效方法，依據手術方法不同分為傳統開放手術與腹腔鏡手術兩種，但兩種手術方法不同，對患兒造成的創傷也不同，在臨床手術方式選擇中仍存在爭議。

傳統開放式手術術中需將腹股溝管切開，尋找到鞘狀突管位置后行高位結扎，方可從根本上緩解患兒病情。但傳統開放式術式在術中尋找細小鞘管突時難度較大，加之精索前外側存在較為豐富的靜脈叢，且動脈及輸精管均包含其中，分解剝離時極易損傷提睪肌、精索血管、輸精管，使得局部出現血腫、瘢痕粘連，嚴重者可引發睪丸萎縮，影響機體相關功能的發育及成熟[12～13]。又因患兒年齡較小，髂腹下神經及髂腹股溝神經均較細，辨認難度較大，發生誤傷概率較高，且神經損傷后患兒無明顯臨床表現，故誤傷率亦無法統計[14]。本研究結果顯示，研究組手術時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用高于對照組，術后IL-6、IL-10 及TNF-α水平均低于對照組，術后并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），兩組復發率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），表明傳統開放式手術與微型腹腔鏡手術均可而有效治療兒童鞘膜積液，但后者手術費用較高，考慮與術中使用的手術器械相關，且該術式對患兒造成創傷較小，能夠有效縮短手術時間及住院時間，有效控制術后炎癥介質水平，并發癥發生率較低，且未見明顯復發，安全性較高。究其原因，微型腹腔鏡手術與傳統開放式手術相比，術中無須切開腹股溝管等相關組織，其結構不會被破壞，從而不會損傷血管、精索神經、提睪肌、輸精管等組織[15]。另在腹腔鏡作用下可獲得更全面的術野，借助其放大作用可更加清晰地觀察暴露未閉合的鞘狀突口，使得行鞘狀突高位結扎時操作更加準確，可達傳統開放式手術無法抵達的高位[16]。此外，腹腔鏡手術術中能夠觀察另一側是否也存在鞘狀突未閉現象，可行雙側鞘狀突的高位結扎，有效避免再次手術的風險，利于減輕手術創傷對患兒的影響[17]。

微型腹腔鏡手術治療兒童鞘膜積液的優勢歸結如下：（1）手術對患兒造成的創傷較小，腹腔鏡下手術入路不會破壞腹股溝管的正常解剖結構，明顯降低對腹壁下血管、腹股溝神經等造成的損傷風險，且腹腔鏡具有較好的放大效果，其良好的手術術野使得手術操作更加清晰，可減少手術對各組織造成的損傷。（2）手術形成的體表切口較小，腹腔鏡可經臍切口置入，操作通道僅僅為5 mm，與傳統開放式手術相比，術后美觀度更高。（3）腹腔鏡在腹腔內環口周圍縫線可做到內荷包結扎，與傳統開放式手術相比結扎位更高，符合該病的治療原則，且在腹腔鏡作用下更易發現囊壁撕裂或結扎不全等特殊情況，利于降低術后復發率，避免再次手術對患兒造成的創傷[18]。

綜上所述，微型腹腔鏡手術在兒童鞘膜積液治療中手術效果顯著，由于術中所使用的腹腔鏡等器械、操作較為精細，導致手術費用較高，但該術式對患者造成創傷較小、術后并發癥少、無明顯復發，對促進患兒術后康復意義重大，值得推廣應用。但由于本研究納入樣本量有限，術后隨訪時間較短，在日后研究中需擴大樣本量，延長隨訪時間，以明確該術式在兒童鞘膜積液中的應用價值。