風險防范管理理念指導下的護理干預在預防維持性血液透析患者血管通路感染中的應用

張迎莉,黃 麗,孫欣欣,王 穎,高彩萍

(上海市東方醫院 上海市256699)

近年來,隨著經濟、衛生事業的發展,人們生活水平的提高,我國終末期腎臟病(ESRD)發病率逐年增長,甚至有趕超發達國家的趨勢[1]。維持性血液透析(MHD)是目前臨床應用最廣泛的腎臟替代療法,也是治療ESRD的有效手段。據臨床資料顯示,全球有超過80%的ESRD患者依靠MHD維持生命,然而MHD技術專業性強且創傷大,治療期間各個環節出現問題都將影響治療效果,甚至可能危及患者生命[2]。血管通路感染作為MHD患者治療期間最常見的并發癥,不僅會延長患者的住院時間,增加患者痛苦,還可能會對其臨床轉歸產生不良影響。因此,對MHD患者,有必要采取一系列針對性的護理措施,早期預防血管通路感染,以促進患者康復,改善預后。風險防范管理是通過早期對護理工作中的潛在風險進行識別、評估,隨后針對各潛在風險采取相應干預措施的護理管理方法,臨床應用日益廣泛[3]。董麗潔[4]研究發現,將護理風險管理應用于MHD患者的臨床治療中,能減少護理不良事件的發生,提升患者滿意度。2019年5月1日～2020年5月31日,我們對50例MHD患者實施風險防范管理理念指導下的護理干預,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期于我院ICU就診的100例MHD患者為研究對象。納入標準:①符合MHD治療指征[5]者;②進行規律MHD治療≥3個月者;③年齡≥18歲,意識清楚,有運動能力者;④患者簽署知情同意書。排除標準:①合并心腦血管或神經系統疾病者;②高度水腫者;③血壓控制不佳者;④存在精神疾病或認知障礙者;⑤近1個月內有輸血或出血史者;⑥主動要求退出研究、失訪、配合度較差者。按照雙盲法分組原則將患者分為觀察組和對照組各50例。觀察組男26例、女24例,年齡(54.71±12.35)歲;透析時間(8.20±2.58)個月;原發病:糖尿病腎病21例,慢性腎小球腎炎15例,原發性高血壓6例,多囊腎8例;合并疾病:糖尿病17例,高血壓18例,高血脂12例;受教育程度:初中及以下12例,高中、中專28例,大專及以上10例。對照組男28例、女22例,年齡(55.37±12.58)歲;透析時間(7.79±2.28)個月;原發病:糖尿病腎病23例,慢性腎小球腎炎13例,原發性高血壓7例,多囊腎7例;合并疾病:糖尿病14例,高血壓20例,高血脂10例;受教育程度:初中及以下14例,高中、中專25例,大專及以上11例。兩組性別、年齡、透析時間、原發病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予常規護理,包括遵醫囑使用降壓、降糖、糾正代謝性酸中毒等,積極防治并發癥。觀察組在對照組基礎上實施風險防范管理理念指導下的護理干預。①成立風險管理小組,由護士長和經驗豐富的3名主管護士組成,小組通過查閱資料,分析影響血管通路感染的危險因素,如年齡、合并癥、營養不良、藥物及治療方式影響等。②通過定期講座、集中培訓等方式組織科室護理人員進行風險管理培訓,培訓內容包括護理風險防范概念、常見護理風險事件、處理辦法、相關法律法規等,使其意識到嚴格執行法律、法規、規章制度及操作規程的必要性,提高護理風險防范能力及風險識別的能力。③完善各項操作規范與規章制度,包括患者知情同意制度、血液凈化消毒管理、分級責任制度等,同時護士長加強對各制度實施狀況的監督,與考核績效掛鉤。④小組成員通過查閱資料、分析既往護理風險事件案例,針對MHD患者發生血管通路感染的潛在影響因素制訂應對措施:a.針對高齡、合并糖尿病或存在營養不良患者,注重營養護理,充分透析,提高機體免疫力;b.嚴禁濫用抗生素,應用抗生素前須行細菌學診斷和體外藥敏試驗,明確病原體,盡可能選用療效高、毒性低的藥物;c.透析機每日消毒處理并做好記錄,透析前使用紫外線對室內消毒,嚴禁透析用品重復使用,加強醫護人員的手衛生管理;d.加強輸血管理,透析液制備輸入過程須行嚴格質量檢測,透析過程中加強護理巡視,及時處理避免透析相關并發癥的發生;e.加強護理人員透析導管及動靜脈瘺相關知識學習,并向患者介紹導管的保護方法,增強患者的自我保護意識。⑤根據患者的受教育程度、接受程度,制訂個性化健康教育方案,提高患者對血管通路感染的認知和導管保護意識,囑患者若出現血管通路異常情況立即告知。⑥小組成員通過查閱資料、分析既往突發事件案例,經商討制定突發事件處置方案,組織全員進行學習,掌握應急處置方案,提高應急處理能力。⑦加強與患者、家屬的溝通,了解患者的心理狀態,對出現心理問題或負性情緒的患者及時給予心理疏導,幫助其樹立戰勝疾病的信心。⑧護士長監督各項管理方案的實施,組織小組成員進行每周1次的例會,提出護理工作中的不足與缺陷,不斷改進護理管理方案,隨后進入下一個周期的干預。

1.3 觀察指標 ①臨床相關指標:比較兩組干預后血清白蛋白、肌酐、血紅蛋白水平、營養不良-炎癥評分(MIS)及體質量。MIS分值0～30分,0～10分為輕度營養不良、11～19分為中度營養不良、≥20分為重度營養不良[6]。②心理狀況:于干預前、干預后8 周,采用焦慮自評量表(SAS)[7]和抑郁自評量表(SDS)[8]進行評估,2個量表各包含20個條目,采用4級評分法。SAS評分與SDS評分分別以50分、53分為分界值,評分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。③血管通路感染發生率:比較兩組干預后4、6、8、12周血管通路感染發生率。④滿意度:于患者出院前一天,向其發放自制的患者滿意度調查問卷,以問卷調查的形式,統計兩組患者健康教育、服務態度、導管固定、手衛生、舒適度的滿意度,每項評分范圍0～10分,分數越高表示該維度患者滿意度越好。問卷使用SPSS 22.0計算數據的重測信度,r=0.827,P<0.05,表明量表的內部信度良好。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標比較 見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較

2.2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分,

2.3 兩組干預后不同時間血管通路感染發生情況比較 見表3。

表3 兩組干預后不同時間血管通路感染發生情況比較

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分,

3 討論

MHD是臨床常用的腎臟替代療法,其通過血液透析或腹膜透析等方式進行“替代”患者失去功能的腎臟進行物質交換、清除體內的廢物和多余水分,保持電解質和酸堿平衡,能有效延長患者生存時間,受臨床醫生廣泛青睞[9]。據報道,我國行MHD治療的患者數量巨大,且此類患者往往需要終生治療[10]。然而接受MHD治療的患者往往病情嚴重且變化迅速,MHD治療雖能使患者獲益,但治療的同時亦存在較多風險,如若處理不當極有可能造成意外風險,加重患者的痛苦和經濟負擔,嚴重影響其存活時間和生存質量[11]。在MHD患者的眾多并發癥中,以血管通路感染最為常見,一旦發生血管通路感染,不僅直接影響患者的治療依從性,增加臨床治療、護理難度,還可能間接導致患者死亡。有研究表明,保證功能良好的血管通路是透析成功實施的關鍵[12]。因此,在MHD患者的治療過程中實施護理風險管理,對提升MHD治療效果、預防血管通路感染發生、改善患者預后均有重要意義。

風險防范管理理念指導下的護理干預是指通過分析患者在治療、護理過程中可能發生的一切不良事件因素,制訂相應的護理防范對策和實施方案,以降低不良風險事件、提高患者透析質量的一種護理干預方法,其貫穿MHD的全過程,能夠預測護理工作中潛在的風險事件,并為之制訂針對性干預措施,從而保證護理安全[13]。本研究結果顯示,干預后,觀察組血清白蛋白、肌酐、血紅蛋白指標及體質量均高于對照組(P<0.01,P<0.05),MIS低于對照組(P<0.01),SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.01);干預后8、12周,觀察組血管通路感染發生率均低于對照組(P<0.05,P<0.01)。可見風險防范管理理念指導下的護理干預能有效改善患者生化指標、營養狀態、體質量和心理健康狀況,并降低血管通路感染發生的風險。分析原因:其一,風險防范管理理念指導下的護理干預首先組建護理風險管理小組,針對MHD治療期間的潛在護理風險因素進行分析,再制訂相應的護理管理對策,組織科室所有護理人員學習,全面提高護士業務水平、風險意識和護理工作預見性,使其嚴格執行各項操作規范,保障護理安全[14]。其二,充分評估患者的透析狀況,對存在各類不良事件風險的患者提前干預,根據評估結果制訂個性化透析方案,為患者提供營養指導、健康教育、自我護理等內容,可提高患者的防范意識,爭取患者配合,從而降低血管通路感染等不良事件的發生率[15]。其三,落實責任制,制定考核標準,將各級護士的護理工作、操作流程納入考核,可提高護士學習理論知識、操作技能的自覺性,快速提高其業務能力,護士長在實施過程中督促、及時收集反饋,能夠不斷完善護理風險管理機制,保證持續質量改進[16]。本研究結果顯示,觀察組健康教育、服務態度、導管固定、手衛生、舒適度方面的滿意度評分均高于對照組(P<0.01),提示應用風險防范管理理念指導下的護理干預,有助于提高MHD患者滿意度。考慮其原因可能是,該干預模式在滿足患者基本需求的同時,注重護患雙向溝通,通過建立良好的護患關系,獲得患者及家屬的積極合作,從而提高臨床干預質量;同時,風險管理小組通過定期講座、集中培訓等方式組織科室所有護理人員進行風險管理培訓,能夠提高護理人員的綜合素質和風險防范意識,主動規范各項護理程序與操作,從而提升患者滿意度。

綜上所述,風險防范管理理念指導下的護理干預能有效改善患者生化指標、營養狀態、體質量及心理健康狀況,降低血管通路感染發生率,提升患者滿意度。但本研究仍存在以下不足,如納入樣本量有限、隨訪時間較短等,至于長期療效如何,有待進一步研究證實。