Kano模式下的標準化護理聯合防壓力性損傷敷料在預防大便失禁危重癥患者IAD中的應用

王緒耀,王水雨,鄭 楠

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450003)

失禁性皮炎(IAD)是指皮膚長期或者反復暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥,臨床表現為水皰、紅斑、破損、丘疹等[1]。IAD是大小便失禁患者的一種常見并發癥,同時有可能導致其他情況(如疼痛、感染和壓力性損傷)發生[2]。IAD可分為早期IAD(皮膚粉紅色,潮濕,無滲液)、中期IAD(皮膚呈紅色狀態,局部略腫脹,有時有滲液)和嚴重IAD(局部皮膚缺血性壞死,易引發感染)。對于危重癥患者,小便失禁可以采用導尿管進行處理,而大便失禁相對較難處理。針對大便失禁的常規護理用具氣囊肛管的使用會減少結腸蠕動,導致大便滯留且易脫落。脫脂棉球雖經濟,卻需要經常更換且易滲漏[3]。在很大程度上加重患者和家屬的心理負擔,而危重癥的大便失禁患者是IAD的多發人群,主要發生于骶尾部、大腿內側、臀部等部位。通常臨床上,快速治愈危重癥患者的大便失禁難度較大[4]。因此,如何通過護理方式有效降低IAD的發生率和促進其盡快治愈成了目前研究較多的內容。本研究采用Kano模式下的標準化護理聯合使用防壓力性損傷敷料對患者進行干預,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～2022年7月 31日在我院收治的大便失禁危重癥住院患者66例為研究對象。納入標準:①患者存在大便失禁現象,具有發生IAD的危險因素[5];②年齡18～65歲者;③患者住院護理前臀部、腹股溝、骶尾部等部位無IAD癥狀,相關位置皮膚完整健康。排除標準:①存在相關治療的禁忌證者;②患有精神類疾病,無法配合治療的患者;③敏感性或過敏性皮膚類型的患者;④心功能不全的患者。按時間順序將2020年6月1日～2021年6月30日住院的33例患者作為對照組,將2021年7月1日～2022年7月31日住院的33例患者作為研究組。對照組男18例、女15例,年齡19～64(45.38±7.59歲);疾病類型:車禍傷或多發傷5例,各類腫瘤21例,呼吸衰竭或重癥肺炎7例。研究組男19例、女14例,年齡21～63(44.61±6.49)歲;疾病類型:車禍傷或多發傷6例,各類腫瘤19例,呼吸衰竭或重癥肺炎8例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究患者或直系家屬均知情并簽署知情同意書。經過醫院醫學倫理委員會的批準,并在其監督下實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。①對于大便失禁的患者,應及時清理大便,并用溫清水輕柔地清潔周圍皮膚,保持清潔處皮膚的潔凈、干燥。②觀察并記錄患者大便的時間、次數和頻率,每天評估皮膚情況。③出現早期輕度IAD癥狀采用皮膚保護隔離劑,并告知患者及家屬注意事項及相關預防醫學知識。④對于中期IAD遵醫囑執行治療性護理。

1.2.2 研究組 在常規護理基礎上采用Kano模式下的標準化護理聯合防壓力性損傷敷料干預,具體內容如下。①設計基于kano模式的IAD護理服務需求調查問卷:問卷內容包含IAD的知識需求、護理服務態度、技術操作、問題解決、疾病治療共5個方面、14個護理指標。每個指標以存在的有無對患者感受程度的影響進行選擇,選項分為喜歡、本該如此、無所謂、能夠勉強接受、無法接受,針對一個指標有正反兩面,共25種可能。依據Kano模式評估表將這25種可能分為魅力質量(A)、期望質量(O)、必備質量(M)、無差異質量(I)、逆向質量(R)5 種質量屬性及有問題的回答(Q)。計算每個指標的各屬性百分比,百分比最大的為該指標的Kano 屬性。計算各指標的滿意度:(A+O)/(A+O+M+I),滿意度越接近1說明該指標對患者滿意與否影響較大。計算各指標的重要度:(M+O)/(A+O+M+I),重要度越接近1說明患者認為該指標越重要[6]。依據納入和排除標準隨機收取15例患者進行預試驗,問卷的重測信度為0.876,Cronbach′s α為0.803。②根據IAD患者服務需求的Kano調查結果對護理服務進行改善,Kano屬性及結果具體見表1。對滿意度和重要度較高的屬性進行整合和優化,必備屬性指標中排在前3位的是護士將IAD相關知識對患者進行詳細講解,并告知如何預防;護士能快速辦理入院,并安排好入住病房;護士對IAD進行處理時,能夠做到輕柔有耐心,并告知家屬操作目的。針對以上問題,挑選本院皮膚科的主任醫師對護士進行集中培訓教學,內容包括IAD的相關知識、預防措施、處理方法。并由住院管理人員對護士辦理入院、安排病房的流程進行強化。在護理的過程中,護理人員每日對患者皮膚進行檢查,判斷是否有IAD的發生危險度及是否發生[7]。期望屬性指標中排在前3位的是護士能認真快速辦理相關出院手續,并對出院患者的持續服藥和復診做好指導工作;護士對出院后的患者提供微信聯系方式,并有定期隨訪;護士關心并傾聽患者的需求,提供可行性幫助。針對以上問題,組建延續性護理小組,住院期間24 h輪流值班及時解決患者需求,出院后及時對患者及家屬進行定期隨訪,做好后續性工作。魅力屬性指標中排在前2位的是護士對住院環境能夠清晰介紹、護士對待患者提供微笑服務。針對以上問題,對住院環境提供宣傳指導手冊,由護士講解并發到患者手中。對護士進行微笑禮儀培訓,提升患者的幸福感[8]。③對IAD發生初期的患者皮膚發紅處上藥后由內至外用美皮康泡沫敷料、無菌紗布及美固膠布固定。定期更換敷料,并觀察IAD的發展情況。

表1 大便失禁患者服務需求指標的Kano屬性

1.3 評價指標 ①IAD 發生率:發生率(%)=IAD 發生例數/總例數×100%。②IAD治愈率。③護理滿意度:采用醫院自制的護理滿意度調查表,分為護理態度、護理技術、問題解決、IAD健康教育、疾病治療5個方面,每個方面20分,共計100分。分數越高,護理滿意度越高。出院2個月回院復診時填寫。

2 結果

2.1 兩組IAD發生率比較 研究組完成調查的32例患者中,發生IAD 5例,發生率為15.62%;對照組31例患者中,發生IAD 12例,發生率為 38.71%。兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.259,P=0.039)

2.2 兩組IAD治愈率比較 研究組5例IAD患者,全部治愈,治愈率100%;對照組12例IAD患者,共治愈6例,治愈率50%。兩組IAD治愈率比較差異有統計學意義(χ2=3.864,P=0.049)。

2.3 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較(分,

3 討論

危重癥患者因為自理能力受限,通常伴有感染、菌群失調及大小便失禁等情況,進而成為IAD的高發人群。有關文獻報道,大便失禁、皮膚與衣物的移動摩擦、營養支持、催眠/鎮靜劑等是IAD發生的相關因素。患者會因IAD的發生,可能感受到皮膚區域疼痛、灼燒、發癢等不適感。IAD的發生增加了患者的不適感,也在一定程度上延長了住院時間,增加了醫療費用和護理負擔。

Kano模式最開始主要用于質量管理,隨后被廣泛用于各類管理活動中,有文獻報道,將Kano模式應用于失禁的危重患者中,可以找出患者的切身需求,進而根據需求和個體指標質量改進整合護理內容,能有效降低IAD的發生率,提高患者對護理的滿意度[6]。

海藻酸鹽是一類天然線性多糖,具有無毒、生物相容性高等特點。美皮康泡沫敷料中含有CMC,能促進肉芽組織快速生長,形成凝膠,營造良好的愈合環境[9]。且其具有成本低、使用方便、能促進傷口愈合的特點,作為醫用敷料有廣闊應用前景。有文獻報道,用美皮康泡沫敷料聯合拜爾坦透明貼可有效縮短IAD患者的皮炎愈合時間,改善治療效果,且操作簡便、減少護理的工作量。

本研究通過IAD護理服務需求調查問卷,對常見的失禁患者需求指標進行了患者情緒收集。本研究結果顯示,IAD相關知識及預防、患者能快速入院、護士對IAD的專業處理及處理時的醫患溝通是必備屬性排位靠前的3項指標,重要程度相對較高。通過對護理人員IAD專業知識及入院辦理技能的培訓,能有效減少患者因其指標工作不到位而產生的不滿。而護士出院手續的快速辦理及治療期間和出院后的及時溝通、定時隨訪是患者期望屬性較高的指標。通過輪班和延續性護理小組的組建增加護理人員和患者的緊密度,有效幫助患者解決住院和出院后的治療問題[10]。魅力屬性指標中,護士對住院環境的清晰介紹和微笑服務排名靠前。對護士進行禮儀培訓和住院環境的口頭及書面紙質介紹能提升患者的幸福感,感受到護理人員的關心,提高患者對護理的滿意度。同時對發生IAD的大便失禁患者采用美皮康泡沫敷料進行皮炎部位敷貼,促進傷口的愈合。本研究結果顯示,研究組IAD發生率低于對照組(P<0.05)。原因可能是通過專業的IAD知識的講解,患者及家屬采用了有效科學的預防方式。研究組護理滿意度高于對照組(P<0.05,P<0.01),原因可能是通過延續性護理小組的建立、護理人員微笑服務及向患者對住院環境的介紹讓患者的期望得到滿足,并感受到護理人員的魅力。研究組IAD治愈率高于對照組(P<0.05),原因可能是美皮康泡沫敷料起到了隔離促生長作用,促進了患者皮炎痊愈。

綜上所述,采用Kano模式下的標準化護理聯合防壓力性損傷敷料對大便失禁危重癥患者進行干預,可有效降低患者IAD的發生率,提高護理滿意度及IAD治愈率,值得臨床推廣。