泡沫敷料聯合Braden量表下的預見性風險干預對晚期腫瘤壓力性損傷患者的影響

肖映珠,洪燕璇,李惠儀,陳少芝

(汕頭市潮陽區大峰醫院 廣東汕頭515154)

壓力性損傷是癌癥晚期患者常見并發癥,其主要由于長期臥床、營養不良等多種原因導致,具體表現為壓力造成的皮膚和/或皮下組織局部損傷,程度較輕者可僅表現為紅斑,而嚴重者則可導致潰瘍、潰爛,伴發熱等全身性癥狀,嚴重威脅患者生存質量,因此對其進行護理預防非常必要[1]。預見性風險干預是以預防不良事件為側重點的護理方法,其在多種疾病護理中取得較好成效,Braden量表是臨床常用壓力性損傷風險評估表,利用其可有效對患者壓力性損傷風險分級,指導護理措施[2]。壓力性損傷后的創面處理較預防同樣重要,使用敷料減少液體滲出、保護創面減少感染,有利于患者盡快恢復。泡沫敷料是壓力性損傷創面處理常見類型,有Meta顯示其較水凝膠敷料、紗布、凡士林治療壓力性損傷效果更佳[3]。基于此本研究以高壓力性損傷風險的癌癥晚期患者為對象,采用泡沫敷料聯合Braden量表下的預見性風險干預,觀察預防壓力性損傷的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月1日～2022年3月 31日收治的96例晚期腫瘤壓力性損傷高風險患者為對象。納入標準:①年齡≥18歲者;②確診為原發腫瘤晚期者;③預計生存時間≥3個月者;④Braden量表≤12分者;⑤簽署研究知情同意書者;⑥有1名家屬配合研究。排除標準:①合并精神異常、認知障礙無法配合完成研究相關量表填寫者;②入院前合并壓力性損傷者;③意識障礙者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例。觀察組男32例、女16例,年齡45～86(65.74±7.28)歲;體質量指數(BMI)15.6～23.4(19.50±2.67);疾病類型:肺癌13例,肝癌7例,乳腺癌9例,胃癌11例,結腸癌5例,卵巢癌3例;受教育程度:初中及以下30例,中專或高中15例,大專及以上3例。對照組男29例、女19例,年齡56～87(68.34±6.78)歲;BMI 14.8～23.7(19.25±1.26);疾病類型:肺癌13例,肝癌11例,乳腺癌4例,胃癌13例,結腸癌3例,直腸癌1例,骨癌3例;受教育程度:初中及以下33例,中專或高中10例,大專及以上5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。入院后收集患者信息,進行壓力性損傷風險評估并在床頭做好紅色標記,對患者、家屬進行常規健康教育,遵醫囑進行疼痛管理、對癥治療、常規體位管理,定期為患者翻身、按摩,保持病房干凈整潔,對易受壓部位采用軟墊,聯合氣墊床定時改變患者受壓部位,對Ⅱ度及以上壓力性損傷的患者遵醫囑對癥治療、常規皮膚護理,采用凡士林油紗布促進創面愈合。

1.2.2 觀察組 采用泡沫敷料聯合Braden量表下的預見性風險干預,具體措施如下。①組建護理小組:以腫瘤內科護士長為組長,選取工作經驗>15年的護理骨干組成護理小組,以Braden量表涉及評估方面結合自身工作經驗,構建預見性風險護理框架。②護理操作:a.收集患者資料對其進行健康教育及心理干預,入院第1天結合患者受教育程度對其及家屬進行壓力性損傷相關健康知識教育,包括壓力性損傷的危險因素、壓力性損傷表現、壓力性損傷處理、壓力性損傷的危害等內容,幫助患者及家屬建立對壓力性損傷的正確認知,有助于后續配合護理操作,避免家屬錯誤操作;了解患者不良情緒來源,進行心理疏導及對癥處理,對因癌痛導致不良情緒患者,遵醫囑依據世界衛生組織階梯式給藥標準給予鎮痛藥物緩解,對因非生理因素導致負性情緒需加強與患者的語言溝通,通過共情等心理干預技巧拉近護患距離,幫助其緩解負性情緒,對于表現為焦慮或抑郁陽性的患者可聯合精神科進行針對性干預。b.依據Braden量表壓力性損傷風險評估方面對患者進行壓力性損傷預防,對患者不同評估方面分別分級,每天早晚進行風險評估時結合前一天的得分進行護理重點提醒。感覺:對存在感知障礙患者增加巡視頻次至1次/h;潮濕度:保持病房環境溫度、適度適宜,每天定時開窗通風,巡視時檢查患者床單是否干燥、干凈,定期高溫滅菌消毒,對存在大小便失禁的患者,醫護人員應根據患者個體情況及時做好患者會陰部、臀部及腰部清潔護理,通過噴氣式防褥瘡墊等措施保持患者肢體干燥,懸空骶尾部防止受壓,避免使用圈式坐墊防止局部血運不暢;活動度:對活動嚴重受限患者幫助其每天早晚被動運動20～30 min,避免肌肉、骨量流失,對存在活動能力者幫助其床旁運動及房間內步行活動,2～3次/d,每次15～20 min,對可正常活動患者督促其每天進行低強度運動1～2 h;移動能力:根據患者實際壓力性損傷風險、活動能力、疾病特性,選擇1～2 h對其體位管理,向左、右側臥位30°交替翻身,囑家屬抬高床頭<30°,在使用氣墊床時于受壓部位采用泡沫敷料;營養攝入:對患者采用量表進行營養狀態評估,對輕中度營養不良可經口進食患者指導家屬準備高蛋白飲食,對嚴重營養不良、胃癌患者遵醫囑靜脈給予腸外營養支持或口服腸內營養制劑,對營養支持患者飲食管理需結合患者基礎消耗及運動消耗合理安排;摩擦力:更換床單、移動患者時動作輕柔,時間<30 min,在患者腿部放置支撐墊防止下滑,同時可根據患者實際情況局部涂抹潤膚露減少摩擦。c.對存在睡眠障礙患者入院前指導其進行放松訓練,對行動困難患者行呼吸訓練3～5次/d,每次1～3 min,與此同時可播放舒緩音樂助眠,護理人員夜間巡視時應保持動作輕柔,減少環境噪聲,對失眠患者遵醫囑睡前1 h給予安眠藥物。③質控管理。每天早晚對患者進行Braden量表壓力性損傷風險評估,與床頭壓力性損傷預警標識放在一起,每周一對患者依據量表涉及6個方面的得分變化進行回顧,根據實際情況強調本周需要加強的方面進行護理方法的優化及風險調整。④對發生2級及以上壓力性損傷的患者遵醫囑對癥治療,常規皮膚護理,采用泡沫敷料保護。

1.3 觀察指標 ①干預前后采用Braden量表得分評估患者壓力性損傷風險,該量表從感知、潮濕、活動等6個維度評估,總分范圍為6～23分,得分與壓力性損傷風險呈負相關,其中得分19～23分為無壓力性損傷風險,15～18分為低風險,13～14分為中風險,10～12分為高風險,<9分為極高風險[4]。統計干預期間兩組壓力性損傷發生情況,記錄壓力性損傷程度并計算發生率,其中壓力性損傷程度判定:出現紅斑但未見泛白表現,皮膚完整為1期;部分皮層缺失,可見真皮層暴露為2期;全層皮膚缺失為3期;全層皮膚及部分組織缺失為4期;全層皮膚和組織缺失,損傷程度被掩蓋為不可分期;持續的指壓不變白,顏色為深紅色、栗色或紫色為深部組織損傷[5]。②干預前后采用整體營養狀況主觀評估(PG-SGA)評估患者營養情況,該量表含患者自評和醫護人員評估兩個分量表,合計7項,總分為各項得分總和,得分與營養情況負相關,其中0～1分為正常、2～3分為輕度營養不良、4～8分為中度營養不良、≥9分為重度營養不良[6]。③干預前后采用阿森斯失眠量表(AIS)評估患者睡眠情況,該量表合計8項,每項得分范圍0～3分,總分范圍0～24分,得分與睡眠情況呈負相關[7]。④干預前后采用晚期癌癥患者生活質量量表(EORTC QLQ-C15-PAL)中文版評估患者生活質量,該量表主要評估癥狀和功能兩方面,共15個條目,除條目15包含7個選項,得分范圍1～7分,其他條目均含4項,得分范圍1～4分,得分與患者生活質量呈負相關[8]。

2 結果

2.1 兩組干預前后Braden量表得分及壓力性損傷發生情況比較 見表1。

表1 兩組干預前后Braden量表得分及壓力性損傷發生情況比較

2.2 兩組干預前后營養情況比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養情況比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后AIS評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后AIS評分比較(分,

2.4 兩組干預前后EORTC QLQ-C15-PAL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后EORTC QLQ-C15-PAL評分 比較(分,

3 討論

壓力性損傷是臨床常見的慢性難愈性創面,在老年、臥床、惡性腫瘤等患者中具有較高的發病率,該病具有發展快、易感染、難治愈等特點,是臨床需要重點預防的并發癥[9]。惡性腫瘤患者隨著疾病進展,發展至晚期常伴隨慢性癌痛、行動受限、營養不良,臥床時間延長可提高壓力性損傷風險,發生壓力性損傷不僅增加身心、經濟負擔,且降低其生活質量。

Braden量表是臨床常用壓力性損傷風險評估表,曹艷等[10]報道顯示其在中晚期腫瘤患者中存在較好預測效能。常規護理反應較慢,預防措施展開略有延遲且欠缺針對性,預防壓力性損傷效果欠佳。預見性風險干預是基于循證護理,提前排除危險因素然后展開針對性護理措施以減少不良事件的發生,可降低居家長期照護老年人壓力性損傷發生風險[11]。常規護理中預防壓力性損傷常見工具是軟枕、軟墊,對出現皮損壓力性損傷患者常用凡士林油紗治療,雖然其醫療花費較低,但效果不盡人意,泡沫輔料由新型高分子材料制成,表面覆蓋半透膜存在較好吸收滲液、預防感染的效果,在臨床應用廣泛。

本研究結果顯示,觀察組Braden量表得分高于對照組(P<0.05),壓力性損傷發生率低于對照組(P<0.05),說明此法能有效預防晚期腫瘤患者壓力性損傷。究其原因:本研究加強健康教育與心理干預,通過建立患者及家屬對壓力性損傷的正確認知,提高其壓力性損傷防范意識,不僅有利于患者及時向護理人員求助,且減少家屬錯誤移動患者、增加患者摩擦等壓力性損傷危險因素風險,此外通過加強健康教育可有助于改善患者不良心理狀態,拉近護患距離,提高患者對護理操作的配合度,從而有利于提高護理效率。吳國芳等[12]研究顯示,活動受限、長期臥床、皮膚受潮濕刺激為壓力性損傷的主要危險因素。在本研究中以規范風險評估、優化預防措施、加強運動、清潔、營養為主要操作,具體如下。①從Braden量表涉及的感知、摩擦力、潮濕、營養等6個方面對患者進行每天早晚2次評估,標記患者主要危險因素進行針對性護理操作。②本研究在常規氣墊床等預防壓力性損傷措施上聯合泡沫輔料,不僅能在壓力性損傷前加強易受壓部位局部保護,且發生壓力性損傷后使用泡沫輔料可模擬類似皮膚角質層,發揮維持創面合適濕度、吸收滲液、減輕疼痛的作用[13]。③根據患者運動能力選擇被動運動、低強度行走訓練等,通過加強患者運動,減少肌肉流失,預防壓力性損傷,此外劉鑫等[14]研究證明,肌肉訓練計劃可加速壓力性損傷創面愈合。④保持受壓部位干燥是預防壓力性損傷的重點,本研究主要利用噴氣式防壓力性損傷墊保持干燥,同時改變受壓部位分布。⑤營養干預是預防壓力性損傷的重點,特別是胃癌患者多存在較為嚴重的營養不良,在本研究中根據患者實際進食能力、選擇營養干預方式,依據對患者基礎消耗和運動消耗的評估進行營養配比,結果中觀察組干預后營養情況優于對照組(P<0.05),可見此法有助于改善患者營養不良,同時有助于預防壓力性損傷。另外,兩組壓力性損傷程度比較差異無統計學意義(P>0.05),均以Ⅰ度壓力性損傷常見,其中對照組存在2例Ⅲ度壓力性損傷較為嚴重,考慮本研究納入樣本量較小,因此差異不顯著。改善生活質量是對晚期腫瘤患者護理的主要目標。本研究中觀察組EORTC QLQ-C15-PAL功能、癥狀評分均低于對照組(P<0.01),說明此法可提高患者生活質量。考慮原因:本研究加強患者疼痛管理,減少因疼痛導致的不良心理;觀察組壓力性損傷發生率更低,避免患者因壓力性損傷導致的身心不良影響;觀察組AIS得分更低,睡眠質量更好,避免睡眠障礙導致的生活質量下降。

綜上所述,在晚期腫瘤患者中采用泡沫敷料聯合Braden量表下的預見性風險干預預防壓力性損傷效果滿意,同時對改善患者營養不良、睡眠障礙有積極影響,最終達到提高生活質量的目標。