《2023年歐洲心臟病學(xué)會急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》更新解讀

于海波, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

《2021年歐洲心臟病學(xué)會急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》[1](以下簡稱“2021年指南”)發(fā)布后,新增多項隨機(jī)對照研究的結(jié)果發(fā)布。考慮到新的研究結(jié)論對心力衰竭患者治療和結(jié)局的影響,《2023年歐洲心臟病學(xué)會急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》[2](以下簡稱“2023年指南”)重點更新了部分內(nèi)容,主要方向包括慢性心力衰竭、急性心力衰竭及心力衰竭合并癥的治療和預(yù)防。本文對2023年指南進(jìn)行解讀。

1 慢性心力衰竭治療建議更新

1.1 射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭治療建議更新 2023年指南對射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭(heart failure with mildly reduced ejection fraction,HFmrEF)[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)41%～49%]更新。2021年指南中,僅有利尿劑作為有體液潴留的HFmrEF的Ⅰ類推薦,而腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑僅給予ⅡB類推薦。此次2023年指南中,直接將鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑(達(dá)格列凈/恩格列凈)新增為HFmrEF的ⅠA類推薦。見圖1。

圖1 有癥狀的HFmrEF患者治療推薦意見

1.2 射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭治療建議更新 2023年指南對射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)(LVEF≥50%)更新。除了2021年指南中推薦利尿劑、針對病因及心血管和非心血管合并癥治療外,新增推薦使用 SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈/恩格列凈),降低心力衰竭住院及心血管死亡的風(fēng)險。見圖2。

圖2 有癥狀的HFpEF患者治療推薦意見

2023年指南的更新來源于兩個重要的隨機(jī)對照試驗研究(EMPEROR-Preserved[3]和DELIVER[4])及相關(guān)薈萃分析的結(jié)果。EMPEROR-Preserved研究納入5 988例LVEF>40%、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro brain natriuretic peptide,NT-proBNP)升高的心力衰竭患者,隨機(jī)分為恩格列凈組與安慰劑組,主要終點事件是心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點。在26.2個月的中位隨訪時間中,有/無2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的患者均可觀察到陽性結(jié)果,即恩格列凈組主要終點事件發(fā)生率降低[風(fēng)險比(hazard ratio,HR)0.79,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)0.69～0.90,P<0.001)]。該結(jié)果主要由于恩格列凈減少了心力衰竭住院,而非降低心血管死亡率所致。DELIVER研究報告了6 263例心力衰竭患者隨機(jī)接受達(dá)格列凈與安慰劑比較的結(jié)果。該研究入選LVEF>40%及NT-proBNP升高的心力衰竭患者,LVEF≤40%且已改善至>40%的患者也可納入研究。在2.3年的中位隨訪時間中,達(dá)格列凈降低了心血管死亡或心力衰竭惡化的復(fù)合終點事件發(fā)生率(HR= 0.82,95%CI0.73～0.92,P<0.001),此結(jié)果主要是由于達(dá)格列凈減少了心力衰竭惡化,但心血管死亡未減少,且達(dá)格列凈療效與患者是否是T2DM無關(guān)。對兩項試驗進(jìn)行的匯總數(shù)據(jù)薈萃分析證實,心血管死亡或心力衰竭首次住院的復(fù)合終點事件減少20%(HR=0.80,95%CI0.73～0.87,P<0.001),心血管死亡未顯著減少(HR=0.88,95%CI0.77～1.00,P=0.052),心力衰竭住院減少26%(HR=0.74,95%CI0.67～0.83,P<0.001)。上述研究強有力地支持了2023年指南對于SGLT2抑制劑在慢性心力衰竭患者中的ⅠA類應(yīng)用推薦。

2 急性心力衰竭的管理意見更新

2023年指南對急性心力衰竭住院患者管理更新。建議出院前、出院后早期即采用強化管理策略,以減少心力衰竭再住院及死亡的風(fēng)險。見圖3。此推薦主要源于STRONG-HF[5]的研究結(jié)果。STRONG-HF入選了1 078例尚未接受足夠劑量的心力衰竭藥物治療、血液動力學(xué)穩(wěn)定的急性心力衰竭住院患者,在出院前將患者隨機(jī)分配到常規(guī)治療組和強化治療組。強化治療組給予早期、快速抗心力衰竭藥物治療,包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。在出院前48 h內(nèi)首次滴定的目標(biāo)是至少達(dá)到目標(biāo)劑量的50%,在出院后2周內(nèi)將治療劑量提高至100%。結(jié)果發(fā)現(xiàn),強化治療組較常規(guī)治療組患者的主要終點事件(180 d因心力衰竭再次住院或全因死亡)發(fā)生率明顯降低(15.2%比23.3%,P=0.002 1),心力衰竭患者再入院率降低[校正后的風(fēng)險比(aRR)=0.56,95%CI0.38～0.81,P=0.001 1];但兩組180 d的全因死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(aRR=0.84,95%CI0.56～1.26,P=0.42);兩組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(16%比17%)、致死性不良事件發(fā)生率(5% 比6%)相似。上述研究結(jié)論支持2023年指南對急性心力衰竭住院患者出院前和出院后早期隨訪的強化管理。在隨訪期間,應(yīng)特別注意患者充血癥狀、體征、血壓、心率、 NT-proBNP、鉀濃度和估計腎小球濾過率(estimate glomerular filtration rate,eGFR)。

圖3 急性心力衰竭住院及出院后早期隨訪的管理推薦意見

3 心力衰竭合并癥及預(yù)防

3.1 T2DM合并慢性腎病患者心力衰竭的預(yù)防 2023年指南主要更新了兩類藥物在T2DM合并慢性腎病(chronic kidney disease,CKD)患者心力衰竭預(yù)防中的推薦,即SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈或恩格列凈)和非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(非奈利酮)。見圖4。

圖4 T2DM合并CKD患者預(yù)防心力衰竭的推薦意見

兩項隨機(jī)對照試驗(DAPA-CKD[6]和EMPA-KIDNEY[7])為使用SGLT2抑制劑降低T2DM合并CKD患者心力衰竭住院及心血管死亡的風(fēng)險提供依據(jù)。DAPA-CKD研究是一項多中心隨機(jī)對照試驗研究,入選4 304例尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g、eGFR 25～75 ml/min/1.73 m2的糖尿病和非糖尿病患者,474例(11.0%)患者有心力衰竭病史。按1∶1比例將患者隨機(jī)分為達(dá)格列凈組與安慰劑組。在2.4年的中位隨訪時間中,與安慰劑組比較,達(dá)格列凈組主要終點事件發(fā)生率降低39%(HR=0.61,95%CI0.51～0.72,P<0.001),主要終點事件為eGFR持續(xù)下降≥50%、終末期腎疾病、腎相關(guān)或心血管死亡的復(fù)合終點;達(dá)格列凈組心力衰竭住院或心血管死亡的次要終點事件發(fā)生率降低29%(HR=0.71,95%CI0.55～0.92,P=0.009)。EMPA-KIDNEY研究納入了更嚴(yán)重的6 609例CKD患者,包括eGFR 20～45 ml/min/1.73 m2(即使無白蛋白尿)或eGFR 45～90 ml/min/1.73 m2且尿白蛋白/肌酐比值≥200 mg/g的患者,658例(10.0%)患者有心力衰竭病史。按1∶1比例將患者隨機(jī)分為恩格列凈組和安慰劑組。在2年的中位隨訪時間中,恩格列凈組主要復(fù)合終點事件(腎疾病進(jìn)展或心血管死亡)減少,但心力衰竭住院或因心血管原因死亡風(fēng)險未顯著降低。最近的一項Meta分析中,當(dāng)納入心力衰竭和CKD患者進(jìn)行研究時,無論患者有/無糖尿病史,SGLT2抑制劑治療后心力衰竭住院和心血管死亡的降低程度相似(T2DM患者HR=0.77,95%CI0.73～0.81;非T2DM 患者HR=0.79,95%CI0.72～0.87);但僅納入CKD患者時,SGLT2抑制劑治療無糖尿病患者的結(jié)果不顯著(T2DM患者HR=0.74,95%CI0.66～0.82;非T2DM患者HR=0.95,95%CI0.65～1.40)[8]。基于這些結(jié)論,SGLT2抑制劑被推薦用于T2DM合并CKD患者,以降低心力衰竭住院或心血管死亡的風(fēng)險。

FIDELIO-DKD[9]和FIGARO-DKD[10]研究及其相關(guān)匯總分析的研究結(jié)果為非奈利酮在T2DM合并CKD患者中的應(yīng)用提供證據(jù)。FIDELIO-DKD研究納入5 734例尿白蛋白/肌酐比值為30～300 mg/g、eGFR為25～60 ml/min/1.73 m2和糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者,或尿白蛋白/肌酐比值300～5 000 mg/g和eGFR 25～75 ml/min/1.73 m2的患者。主要觀察終點是腎衰竭、eGFR在≥4周內(nèi)較基線持續(xù)降低≥40%,或因腎原因死亡的復(fù)合終點。在2.6年的中位隨訪時間中,與安慰劑組比較,非奈利酮組主要終點事件發(fā)生率降低18%(HR=0.82,95%CI0.73～0.93,P=0.001)。非奈利酮與關(guān)鍵次要終點(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和因心力衰竭住院治療的復(fù)合終點)的發(fā)生率較低具有相關(guān)性(HR=0.86,95%CI0.75～0.99,P=0.03)。FIGARO-DKD研究納入7 437例以最大耐受劑量接受腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑治療的T2DM合并CKD患者。該研究將患者隨機(jī)分為非奈利酮組與安慰劑組,中位隨訪時間為3.4年。非奈利酮組的主要終點事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心力衰竭住院的復(fù)合終點)發(fā)生率低于安慰劑組(HR=0.87,95%CI0.76～0.98,P=0.03)。與安慰劑組相比,非奈利酮組的心力衰竭住院發(fā)生率較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但兩組心血管死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3.2 心力衰竭患者鐵缺乏的治療 2021年指南中提出了心力衰竭合并鐵缺乏癥的診斷和治療建議,其中,將補鐵治療改善心力衰竭癥狀、運動能力和生活質(zhì)量給予Ⅱa類推薦,A級證據(jù)。2023年指南基于IRONMAN[11]等研究的結(jié)論,將適應(yīng)癥提高到Ⅰ類推薦。2023年指南提出,對合并缺鐵、有癥狀的HFrEF或HFmrEF患者,建議使用靜脈補鐵治療。見圖5。

圖5 心力衰竭患者鐵缺乏管理的推薦意見

IRONMAN研究納入心力衰竭、LVEF≤45%、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%或血清鐵蛋白<100 μg/L的患者,將其隨機(jī)按1∶1比例分配至異麥芽糖酐鐵組和常規(guī)治療組。中位隨訪2.7年后,兩組主要終點事件(首次、復(fù)發(fā)心力衰竭住院總次數(shù)和心血管死亡的復(fù)合終點)發(fā)生率為82.0%(P=0.070)。為減少COVID-19對研究結(jié)論的影響,預(yù)先設(shè)定的敏感性分析顯示,與常規(guī)治療組相比,異麥芽糖酐鐵組的主要終點事件發(fā)生風(fēng)險降低(HR=0.76,95%CI0.58～1.00,P=0.047)。使用異麥芽糖酐鐵治療改善了患者的生活質(zhì)量,明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表評分有臨界改善(P=0.050)。隨后包括3 373例患者的Meta分析表明,靜脈注射鐵降低總心力衰竭住院率和心血管死亡的復(fù)合終點(P<0.01),降低首次心力衰竭住院或心血管死亡(P=0.04)[12]。

4 小結(jié)

2023年指南重點更新的內(nèi)容為臨床工作中對慢性心力衰竭患者SGLT2抑制劑的使用、急性心力衰竭的早期強化管理、T2DM合并CKD患者預(yù)防心力衰竭的策略、心力衰竭合并鐵缺乏的治療提供了重要的推薦意見。