綜合管理在高齡非瓣膜性心房顫動患者抗凝治療管理中應用價值

劉艷霞, 李 靜, 劉 巖, 徐麗斯, 王 莉, 劉 寒

國家老年疾病臨床研究中心 北部戰區總醫院 老年醫學中心 干二科,遼寧 沈陽 110016

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一。心房顫動時,由于心房收縮功能基本喪失,血液在左心房尤其左心耳內易產生渦流,進而形成血栓,如果血栓脫落,會隨血液循環至全身各處,導致腦和肢體等處動脈栓塞[1]。有研究報道,心房顫動所致腦卒中的風險是非心房顫動者的4～5倍,致殘率約為60%,致死率約為20%[2-3]。抗凝治療是預防心房顫動患者發生腦卒中的關鍵。新型口服抗凝藥利伐沙班因其不良反應小,無需監測國際標準化比值等特點,在臨床上應用廣泛。高齡患者具有合并癥多、肝腎功能下降、合并用藥多等特點,出血風險極高。高齡非瓣膜性心房顫動患者在應用利伐沙班抗凝治療時如何預防出血并發癥十分重要。綜合管理是以患者的需求為中心,以患者滿意度和依從性為結果,發揮各學科優勢,調動患者及其家屬的積極性,給予患者最恰當的治療、護理及心理干預,完成醫療服務的過程,進而提高患者生活質量[4-5]。本研究采取針對性綜合干預管理模式,嚴密隨訪,觀察其對患者出血率、服藥依從性及滿意度的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2020年1月至2022年6月北部戰區總醫院收治的80例高齡非瓣膜性心房顫動并服用利伐沙班抗凝治療的患者為研究對象。納入標準:年齡≥75歲;符合心房顫動的臨床診斷標準;服用利伐沙班(10 mg,每日1次)時間>1周;患者及家屬同意參與本研究并簽屬知情同意書。排除標準:嚴重肝腎功能不全;需要聯合應用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物;3個月內消化道或其他部位出血;凝血功能異常或其他血液疾病影響凝血功能[6];罹患腫瘤或其他疾病;抗凝禁忌;精神障礙及無法配合研究。按照隨機數字表法將患者分為A組(n=39)與B組(n=41)。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 A組采用常規管理模式。入院期間醫師向患者及家屬詳細講解心房顫動的相關醫學知識、服用藥物的必要性、服用方法及可能出現的不良反應等,出院時由醫師制定出院后治療方案。B組由責任醫師、護師、心理師組成指導小組,建立醫患及家屬微信群,對患者進行針對性綜合管理。(1)按A組常規模式對患者及家屬進行用藥指導。(2)住院期間收集患者基本臨床資料并建檔,醫務人員與患者共同制訂出院后的自我管理計劃。指導患者飲食、控制體質量、運動方式、病情自我監測、藥物服用方法、并發癥預防等[7],指導患者自測心率和血壓。(3)告知患者進行靜脈輸液及各種注射治療后,針眼處按壓時間>5 min;刷牙、口腔護理時動作要輕柔,避免損傷口腔黏膜及牙齦;避免劇烈咳嗽、咳痰;保持大便通暢等。(4)囑患者密切監測心率、血壓,觀察口腔、牙齦、鼻黏膜、消化道及尿便出血等情況,建立微信群,鼓勵患者每晚19:00～20:00與醫務人員互動,答疑解惑。有病情變化及增加用藥時,隨時溝通,醫務人員給予相應指導。鼓勵患者家屬積極參與患者的管理,及時發現患者的思想顧慮,心理師及時進行干預,使患者始終以積極樂觀的心態配合管理。

1.3 觀察指標 兩組均于服藥開始1、3、6、12個月門診隨訪,觀察12個月內出血情況及停用利伐沙班的情況,評價用藥依從性及滿意度。

1.3.1 出血評定標準 出血分為輕微、中度和嚴重出血。(1)輕微出血:皮膚瘀點、瘀斑、痰中帶血、鼻或牙齦出血、穿刺點滲血、尿潛血(+)、便潛血(+),血紅蛋白無變化或降低≤50 g/L。(2)中度出血:咯血、肉眼血尿、消化道黑便或鮮血便、腹膜后血腫、穿刺部位明顯出血或皮下血腫,血紅蛋白降低≤50 g/L。(3)嚴重出血:重要臟器出血或出血導致的血流動力異常,血紅蛋白明顯降低>50 g/L[8]。

1.3.2 滿意度 采用自制問卷調查的方式獲得滿意度,滿分100分,91～100分為非常滿意;70～90分為比較滿意;<70分為不滿意。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數/總例數×100%

1.3.3 治療依從性 采用治療依從性評估表獲得治療依從性評分,評估表包括日常生活、遵醫囑行為、服藥行為等20項內容,每項5分。總分80～100分為良好,60～79分為一般,0～59分為較差。

依從性=依從性良好例數/總例數×100%

2 結果

2.1 兩組患者出血情況比較 隨訪1年,B組牙齦出血2例,尿隱血陽性1例,便潛血陽性1例。A組牙齦出血2例,尿隱血陽性3例,便潛血陽性3例,皮膚瘀點(直徑<3 mm)3例,血尿3例。B組出血發生率為9.76%(4/41),低于A組的35.90%(14/39),差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者滿意度及用藥依從性比較 B組患者滿意度為100.00%(41/41),明顯高于A組的87.18%(34/39),差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪1年,A組因輕微出血或無原因自行停用利伐沙班8例,因行外科手術停用1例;B組因行外科手術,停用利伐沙班2例。A組藥物依從性為76.92%(30/39),低于B組的95.12%(39/41),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

新型口服抗凝藥物利伐沙班抗凝療效較好,但出血仍是影響其臨床應用(尤其在高齡患者中應用)的重要因素[8]。年齡≥75歲的患者多合并高血壓、肝腎功能異常,如果HAS-BLED評分≥3分,則提示有較高的出血風險,需要定期監測凝血指標,同時提醒醫務人員進行針對性的健康指導,規避出血風險。通過健康宣教,可使患者充分了解口服利伐沙班的必要性和可行性,提升患者的依從性和配合度[9-10]。特別是開始服用利伐沙班的第1周,對患者的生活及用藥情況給予密切的觀察和指導,患者一旦出現惡心、嘔吐、出血等情況,可迅速采取有效措施,給予對癥處理[11-12]。本研究中,B組出血發生率為9.76%(4/41),低于A組的35.90%(14/39),差異有統計學意義(P<0.05)。分析出血原因,考慮牙齦出血與患者刷牙用力過猛,或合并牙齦炎、牙周炎有關;皮下瘀血與不慎磕碰、輸液后處理不當等有關;尿潛血、血尿或便潛血陽性,應考慮是否存在泌尿系或消化道系統疾病及抗凝過度。

本研究中,B組患者滿意度、藥物依從性均高于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。傳統管理模式主要注重患者臨床診治過程,與患者溝通較少,容易忽視患者的心理變化。有研究報道,多學科協作綜合管理能夠促使患者改善不良的生活方式,養成良好的生活習慣[13]。本研究B組心理師的參與可以及時發現患者及家屬在用藥過程中出現的情緒波動、對疾病的擔憂,及時解決患者的疑慮,從而提高用藥的依從性。采用綜合管理模式,為患者制定個體化方案并進行相應宣教,出院后通過微信群、電話隨訪、門診復查等途徑,方便患者通過語音或視頻的方式隨時向醫務人員反饋問題,醫務人員也能及時發現患者服藥不當或輕微出血等不良事件并及時解決問題或提醒患者就診,對服藥依從性較差的患者進行重點關注及指導,充分發揮家屬協同管理及監督的作用,有效促進患者生活方式改變。全新的綜合管理模式,要求醫務人員不僅要努力完善專業知識,還要汲取人文關懷理念、心理學、醫學倫理等多方面知識,不斷提高自己,改進管理模式并提高滿意度[14]。

綜上所述,綜合管理模式可明顯降低高齡非瓣膜性心房顫動患者服用利伐沙班抗凝治療中的出血發生率,提高患者服藥依從性、滿意度。