藥物涂層球囊聯合必要時縮進式植入藥物洗脫支架(Yao策略)治療左主干末端Medina010/001型分叉病變長期臨床效果觀察

李 征, 常 尚, 李 謙, 王新宇, 張瑤俊, 王 誠

1.徐州醫科大學,江蘇 徐州 221004;2.徐州市腫瘤醫院 心血管內科,江蘇 徐州 221000;3.徐州新健康老年病醫院 心血管內科,江蘇 徐州 221010

分叉病變具有解剖的特殊性,是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)中極具挑戰的難題。Medina010/001型分叉開口病變由于分叉嵴導致的剪切應力和徑向力的改變,使開口處富含纖維和鈣化組織,不易擴張,易于回縮[1]。另外,復雜的解剖特征和高介入水平的要求使開口部位介入操作難度大,手術成功率低,再狹窄發生率高[2-3]。因此,最佳的血運重建策略一直是爭議的焦點[4]。精準定位支架技術和crossover術式目前普遍應用于Medina010/001型分叉病變的治療。精準定位支架技術受限于不同投照體位下冠狀動脈血管發生的重疊和短縮,即使在輔助手段指導下,也可能使支架不能夠精準植入,從而導致地理缺失,或支架突入主支血管,增加血栓形成的風險[5-6]。Crossover術式雖被證明優于精準定位支架技術[7],但該術式由于在主支血管也植入支架,可能會導致分叉嵴及病變斑塊受擠壓的程度加大,增加相鄰血管開口受累的風險。藥物洗脫支架(drug-eluting stent,DES)的植入會破壞冠狀動脈血管本身的生理結構,且有金屬異物殘留。藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)克服了這種缺點,其已被證明是分叉病變良好的治療選擇[8-10]。在此基礎上,筆者團隊探索出了一種治療Medina010/001型分叉病變的新策略—DCB聯合必要時縮進式植入DES(DCB+pDES,Yao策略)。前期研究證明,Yao策略治療Medina010/001型分叉病變短期內是安全有效的[11]。本研究旨在觀察Yao策略治療左主干末端Medina010/001型分叉病變的長期臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析徐州市腫瘤醫院、徐州新健康老年病醫院、沛縣國泰醫院自2019年1月至2021年7月收治的因左主干末端Medina010/001型分叉病變接受PCI的18～85歲患者的臨床資料。納入患者的靶病變均為原位原發左主干末端Medina010/001型分叉冠狀動脈病變(在血管短縮程度最小的投照體位下,分叉開口起始3 mm以內的病變),且病變位置位于左前降支或左回旋支血管的開口。排除標準:既往左主干行支架治療;擬行雙支架術式的分叉病變;血流動力學不穩定,如心源性休克或左室射血分數<35%;嚴重腎功能不全;預期壽命<1年。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 冠狀動脈造影后進行術前溝通,根據患者意愿給予DCB+pDES或DCB+直接DES(DCB+dDES)。Yao策略手術流程:(1)DCB+pDES。①常規使用半順應性球囊進行病變預擴張,根據病變預擴張情況選擇是否使用切割球囊再次對病變進行預處理;②若病變預處理效果滿意,根據靶血管參考直徑和病變長度選擇合適尺寸的DCB進行治療;③若出現C型及以上夾層、殘余直徑狹窄超過30%或急性彈性回縮超過50%、心肌梗死溶栓血流<3級,則在距離開口1～2 mm處縮進式植入DES。(2)DCB+dDES。①病變預處理方式同上;②在病變開口使用合適尺寸的DCB治療;③在距離開口1～2 mm處縮進式植入DES。在術中,根據靶病變特點,必要時采用光學相干斷層掃描或血管內超聲等輔助手段指導手術操作。DCB+pDES患者接受雙聯抗血小板藥物治療3個月;DCB+dDES患者接受雙聯抗血小板藥物治療12個月;阿司匹林終身服用。

1.3 觀察指標 采集患者的基線資料,包括年齡、性別、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、PCI)、左室射血分數及圍術期用藥情況。所有患者在出院后3年內接受電話或門診隨訪,主要終點為不良心血管事件,包括心原性死亡、心肌梗死及靶病變血運重建。

2 結果

2.1 患者基線資料 本研究共納入36例患者,其中,男性27例,女性9例;平均年齡(60.5±8.7)歲;平均左室射血分數(59.1%±3.9%);合并糖尿病10例,高血壓20例,高脂血癥6例;既往吸煙16例,PCI 13例;非ST段抬高心肌梗死31例,ST段抬高心肌梗死5例;圍術期服用雙聯抗血小板藥物36例,他汀類藥物36例,倍他樂克28例。

2.2 患者手術相關資料 36例患者中,Medina010型27例,Medina001型9例;接受DCB+pDES 22例,接受DCB+dDES 14例。在接受DCB+pDES的患者中,1例患者因不充分的病變預處理(C型夾層)而改為DCB+dDES。所有病變預處理均使用半順應性球囊,其中,32例額外使用切割球囊使病變預處理更加充分。DCB直徑為3.00(2.75,3.50)mm,長度為20.00(15.00,20.00)mm,釋放壓力為7.00(6.00,8.00)atm,釋放維持時間為46.00(30.00,59.90)s。

2.3 臨床隨訪結果 中位隨訪時間為1 140.5(1 027.5,1 277.5)d。2例DCB+pDES患者接受了靶病變血運重建,且分別在隨訪1年和2年時出現靶病變再狹窄,其中,1例患者再次接受DCB+pDES,另1例患者選擇DCB+dDES,2例患者的造影結果均顯示靶病變為偏心性病變。其余患者無不良心血管事件發生。

3 討論

對于分叉病變患者來說,治療策略的選擇對其遠期治療效果至關重要。精準定位支架技術和crossover術式已被常規應用到分叉病變的治療中。相比于精準定位支架技術,crossover術式廣泛用于孤立性開口病變的治療,可避免支架懸于主支管腔和開口病變覆蓋不全的問題。但有研究表明,與病變局部支架植入治療前降支開口病變相比,crossover術式更易導致不良心血管事件發生率升高,且其是不良心血管事件發生的獨立預測因素[12]。一項回顧性研究發現,在治療孤立性前降支開口病變中,與精準支架定位技術比較,crossover術式可取得更好的1年臨床結果[7]。Rigatelli等[13]研究報道,crossover術式治療左前降支開口病變的不良心血管事件發生率為21.0%。而在本研究的長期隨訪中,不良心血管事件發生率僅為5.6%(2/36),這表明,Yao策略治療此病可能具有長期的安全性和有效性。Yao策略先使用DCB治療開口病變后再在距離開口1～2 mm處縮進式植入DES的治療方式避免了開口病變覆蓋不全的問題,還可減少crossover術式給相鄰分支帶來的急性管腔丟失的風險及持續的分叉嵴的擠壓[14]。

目前,單純DCB已被廣泛應用于支架內再狹窄和小血管病變的治療,可顯著降低不良心血管事件的發生風險,且其對原位原發大血管病變和分叉病變也有效果。在既往研究中,與DCB+dDES治療原位原發Medina010/001型分叉病變相比,單純DCB可獲得較少的晚期管腔丟失,且兩者的2年靶病變血運重建率無明顯差異[15]。在本研究中,22例患者采用了單純DCB治療左主干末端Medina010/001型分叉病變,僅2例患者在隨訪期間發生了靶病變血運重建,與上述研究[15]結果相似,支持了單純DCB治療此病的可行性。由造影結果可知,這2例患者的靶病變均為偏心性病變,這可能是導致DCB治療失敗的原因之一。另外,在本研究的DCB+dDES策略中,無患者發生不良心血管事件,這種獲益可能是縮進式植入DES帶來的。

DCB雖被認為是治療分叉病變的可替代選項,但關于Medina010/001型分叉病變的研究仍然有限。有學者在比較了DCB、DES治療Medina010型病變的可行性和安全性后證明了DCB治療此病的可行性[16-17]。有研究報道,DCB治療Medina001型分叉病變的2.7年隨訪結果顯示出了DCB治療此病的安全性[18]。但是,指南未對單獨使用DCB治療原位原發病變做出推薦等級,其主要擔憂來自于單獨使用DCB可能會帶來急性血管彈性回縮或血流限制性夾層加重等風險,鑒于此,Yao策略將DCB與DES相結合,在DCB治療開口病變后,必要時距離開口1～2 mm處縮進式植入DES,這樣既避免了DCB可能帶來的急性閉塞和夾層加重風險,又保證了開口病變的完全覆蓋,且不損害相鄰分支的開口。

綜上所述,對于左主干末端Medina010/001型分叉病變,Yao策略是一種有效的治療方法,具有長期的安全性。