普通肝素與比伐蘆定對體外膜肺氧合輔助經皮冠狀動脈介入治療術中激活凝血酶時間影響:單中心回顧性分析

張丁予, 徐 瑩, 劉 宇, 齊 斌, 王 斌, 關紹義, 梁振洋

北部戰區總醫院 心血管內科 全軍心血管病研究所,遼寧 沈陽 110016

隨著冠狀動脈介入治療領域的迅猛發展和逐漸成熟,經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為臨床上心肌血運重建的標準和重要的手段。但由于我國冠心病患者基數大,因此,臨床治療有效率仍有待提升,特別是對于復雜高危并有血運重建指征的冠心病患者(complex higher-risk indicated patients,CHIP)。在每年超過1 000 000例的PCI手術治療中,高危PCI手術占比>10%,這類手術風險較大、患者病死率較高,是臨床亟待解決的難題[1]。2022年《經皮機械循環輔助在復雜心血管疾病介入治療應用中國專家共識》[2]建議:CHIP患者可以根據PCI術的復雜程度和心功能狀態來選擇經皮機械循環輔助裝置。經皮機械循環輔助裝置可對循環系統提供有效支持,迅速糾正血流動力學紊亂狀態,改善組織臟器灌注,提高PCI術高危患者的存活率,因此,在高危PCI術中的使用逐漸增多。目前,常用的經皮機械循環輔助裝置包括:主動脈內球囊反搏、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、經皮左心室輔助裝置等。ECMO輔助輸出量可>5 L/min,且具有氧合功能,目前較常用于輔助CHIP患者的PCI[3],其運行過程中要給予充分抗凝治療,以防止ECMO管路及膜肺的血栓形成,通常要求激活凝血酶時間(activated clotting time,ACT)保持在180～220 s左右。在PCI術中也需抗凝,ACT要求>250 s。而采用ECMO輔助PCI的患者臨床情況復雜危重,臨床合并癥多,常伴有出血高危因素(如血小板偏低、體質量低、既往出血病史、高齡、低射血分數等)。既往研究報道,普通肝素相較于比伐蘆定的臨床出血風險偏高[4-5],但ECMO運行過程中應用比伐蘆定抗凝的研究鮮有報道。本研究旨在回顧性分析并比較在出血高危患者中應用比伐蘆定與普通肝素對ECMO輔助PCI術中ACT的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北部戰區總醫院心血管內科數據庫自2019年6月至2023年6月應用ECMO輔助PCI的56例患者的臨床資料,其中,使用普通肝素抗凝38例設為肝素組,使用比伐蘆定抗凝18例設為比伐蘆定組。納入標準:(1)ECMO輔助PCI術成功完成靶血管或靶病變血運重建;(2)PCI術中接受了比伐蘆定或普通肝素治療。排除標準:(1)急性心肌梗死合并心原性休克;(2)PCI圍術期交叉使用其他抗凝藥物(如低分子量肝素、華法林、新型口服抗凝藥物等);(3)PCI過程中應用血小板糖蛋白膜受體抑制劑;(4)更換抗凝方案或存在比伐蘆定與肝素重疊應用。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 從數據庫中檢索并收集患者的相關臨床資料。所有入選患者均按照ECMO及PCI操作常規進行,普通肝素及比伐蘆定均依照治療指南進行給藥,其中,普通肝素70～100 U/kg;比伐蘆定0.75 mg/kg靜脈負荷劑量,靜脈持續1.75 mg/kg/h泵入。ACT測定時間:按照上述常規方法給予普通肝素或比伐蘆定5 min后,采血測定首次ACT,并在PCI開始操作前獲得數值;術中,每30 min測定1次ACT,并記錄術中最高值;PCI術畢或ECMO撤機前測定最終ACT;術后24 h測定血液中血小板數值。

1.3 觀察指標 主要觀察終點:PCI首次、術中、術畢時的ACT數值。次要觀察終點:手術前后的血小板數值。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 所有患者ECMO均成功撤機,術畢即刻撤機52例(92.9%),術后延遲撤機4例(7.1%);術后延遲撤機患者的ECMO平均輔助時間約(2.3±0.7)d。比伐蘆定組女性比例、體質量、術前血小板計數均低于普通肝素組,年齡、CRUSADE評分均高于普通肝素組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組的糖尿病、高血壓、卒中史患者比例,以及術前左心室射血分數比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2兩組患者PCI記錄的ACT及血小板情況比較 比伐蘆定組的PCI首次、術中及術畢ACT均高于普通肝素組,而術后血小板計數及術前術后血小板計數差值均低于普通肝素組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者PCI記錄的ACT及血小板情況比較

3 討論

隨著CHIP患者PCI的廣泛開展,循環支持的作用日漸突出。經皮機械循環輔助裝置可對循環系統提供有效支持,迅速糾正血流動力學紊亂狀態,改善組織臟器灌注,提高PCI高危患者的存活率,因此,在高危PCI術中的使用逐漸增多。主動脈內球囊反搏是臨床應用最廣泛的機械循環輔助裝置之一,其價格相對低廉、操作簡單,但缺點是無法主動輔助心臟,且血運循環支持有限,僅提供0.5～1.0 L/min的心臟輸出輔助,對于低射血分數和休克患者所需要較大的輔助流量幫助有限[6-7]。ECMO作為一種短期呼吸替代兼有循環輔助功能的裝置,為心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循環和呼吸支持。《2017年歐洲心臟協會指南》[8]中對ECMO的推薦級別為Ⅱb/C,用于急性心肌梗死合并心源性休克的短期循環支持。目前,已有研究報道,在CHIP患者PCI術中應用ECMO輔助,能夠獲得較好的手術成功率及臨床預后,雖然該研究樣本量較小,但也為臨床應用提供了重要的參考意義[3]。此類需要強有力循環輔助裝置給予支持的CHIP患者常為出血高風險人群。有研究報道,比伐蘆定相較于肝素在PCI中應用,能夠顯著降低出血發生風險[4-5]。但關于比伐蘆定在ECMO運行抗凝中應用證據的研究報道較少見,考慮到比伐蘆定半衰期較僅為25 min,在ECMO運行過程中,體外轉流的血液要通過孔道細微的膜肺進行氧合,理論上可能存在出現膜肺孔道微血栓的形成。經過數年來的臨床實踐探索,本中心在ECMO輔助下的出血高危人群中應用標準劑量比伐蘆定進行抗凝,尚未發現管路血栓的形成,為普通肝素應用存在禁忌證且需要ECMO輔助的患者提供了一種新的抗凝策略[4-5],但需要進一步在更大的人群中進行驗證,以明確比伐蘆定在ECMO中應用的有效性和安全性。

本研究結果顯示,在臨床應用比伐蘆定的ECMO患者出血危險因素較多,包括年齡大、體質量小、CRUSADE評分高、血小板基礎值低等多個方面。因ECMO需要給予股動靜脈插管而導致出血風險進一步增加[9],使用半衰期較短、且呈劑量-效力線性相關的比伐蘆定進行抗凝,如果出現嚴重出血并發癥時可以根據患者具體情況,立即停止比伐蘆定的泵入,隨藥效的迅速衰減,出血可能獲得更好地控制。另外,在本研究設定的次要觀察終點的結果顯示,比伐蘆定相較于普通肝素在ECMO輔助PCI中,術前術后血小板計數變化更小,提示可能具有更好的安全性,但因樣本量較小,需要進一步驗證。

本研究為單中心回顧性分析,存在一定的選擇性偏倚,且所有數據均為數據庫中收集后整理分析,難免存在一定的疏漏。

綜上所述,在ECMO輔助PCI術中,不同抗凝藥物的ACT數值不同,比伐蘆定相較于普通肝素更多應用于出血高危人群且血小板計數更為穩定。比伐蘆定在ECMO中的應用未發生明顯的管路及膜肺血栓形成。