羅哌卡因用于老年全膝關節置換術后患者不同神經阻滯鎮痛方案效果評價

劉文平, 王國瑞, 王 偉, 耿浩洋, 劉 彬, 馬占橋, 王建華

1.滄州中西醫結合醫院 麻醉科,河北 滄州 061000;2.正定縣人民醫院 骨科,河北 正定 050800

膝關節骨性關節炎好發于老年人群,病情嚴重者臨床表現為嚴重的關節功能障礙和關節組織變形[1]。全膝關節置換術可促進患者膝關節功能恢復,但患者術后疼痛劇烈。因此,良好的術后鎮痛方案對于促進患者術后恢復具有重要意義[2]。靜脈自控鎮痛主要通過鎮痛泵和靜脈通路將鎮痛藥物注入患者體內,鎮痛效果尚可,但患者不良反應較多[3]。連續收肌管阻滯鎮痛、連續股神經阻滯鎮痛均通過神經阻滯的方法對患者進行鎮痛,但兩者鎮痛效果均不全面[4-5]。連續收肌管阻滯聯合坐骨神經阻滯鎮痛可對患者膝關節進行全面鎮痛,其鎮痛藥物為羅哌卡因,是一種通過抑制神經細胞鈉離子通道進而阻斷神經興奮與傳導的長效酰胺類局部麻醉藥,臨床鎮痛效果良好[6-7]。目前,羅哌卡因用于神經阻滯對老年全膝關節置換術患者的鎮痛效果尚未完全明確。本研究旨在探討羅哌卡因用于老年全膝關節置換術后患者不同神經阻滯鎮痛方案的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年3—8月滄州中西醫結合醫院收治的240例行全膝關節置換術的老年膝關節骨性關節炎患者為研究對象。納入標準:膝關節骨性關節炎診斷符合《骨關節炎診治指南(2007年版)》[8]的相關標準;首次行膝關節手術。排除標準:雙側膝關節置換;合并骨髓炎、骨質疏松等骨關節疾病。采用隨機數字表法將患者分為自控鎮痛組、收肌管阻滯組、股神經阻滯組及聯合阻滯組,每組各60例。自控鎮痛組中,男性32例,女性28例;年齡60～75歲,平均年齡(70.43±2.11)歲。收肌管阻滯組中,男性31例,女性29例;年齡60～75歲,平均年齡(70.73±2.32)歲。股神經阻滯組中,男性32例,女性28例;年齡60～75歲,平均年齡(70.63±2.41)歲。聯合阻滯組中,男性35例,女性25例;年齡60～75歲,平均年齡(70.48±2.42)歲。各組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法 (1)自控鎮痛組術后給予靜脈自控鎮痛?；颊咝g中建立好靜脈通路,與一次性鎮痛泵連接,氫嗎啡酮(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字20120100,規格2 ml:2 mg)10 mg,托烷司瓊(江蘇恒瑞醫藥股份有效公司,國藥準字20061193,規格5 ml:5 mg)10 mg,右美托咪定(楊子江藥業集團有限公司,國藥準字20183219,規格2 ml:0.2 mg)100 μg生理鹽水稀釋至150 ml,背景輸注速率2 ml/h,追加2.5 ml/次,時間15 min,連續使用72 h。(2)收肌管阻滯組術后給予連續收肌管阻滯鎮痛?；颊咝g后平臥,經超聲識別股動脈、縫匠肌、收肌管等重要組織,22 G外周神經叢刺激針以平面內技術由股動脈外側縫匠肌深面進針,針尖抵達股動脈及隱神經的側方后注入20 ml 0.15%羅哌卡因(瑞典Astra Zeneca AB公司,進口藥品注冊證號H20140764,規格10 ml:75 mg),用18 G連續神經叢阻滯套件進行連續收肌管阻滯,將連續神經阻滯導管在目標神經周圍間隙內置入4～5 cm,穩妥固定并連接鎮痛泵,鎮痛藥物為0.15%羅哌卡因,右美托咪定100 μg生理鹽水稀釋至300 ml,背景輸注速率4 ml/h,追加劑量5 ml,鎖定時間30 min。(3)股神經阻滯組術后給予連續股神經阻滯鎮痛。將探頭放置于腹股溝折痕上下1 cm的范圍內掃查,通過傾斜、旋轉探頭獲得最佳血管神經短軸切面。超聲圖像由淺入深大致可見3層結構,淺層為皮膚和皮下脂肪,外側有時可見部分縫匠肌,中層由外向內可見股神經、股動脈和股靜脈,深層為髂肌;22 G外周神經叢刺激針在股神經周圍注入0.15%羅哌卡因20 ml,用18 G連續神經叢阻滯套件進行連續股神經阻滯,將連續神經阻滯導管在目標神經周圍間隙內置入4～5 cm,連接鎮痛泵。鎮痛藥物配置和使用與連續收肌管阻滯鎮痛一致。(4)聯合阻滯組術后給予連續收肌管阻滯聯合坐骨神經阻滯鎮痛。先進行收肌管連續阻滯,后進行坐骨神經組阻滯,收肌管阻滯方法同上。坐骨神經阻滯方法:患者保持平臥,雙腿自然放平,以股骨外上髁與股骨大轉子頂點連線中上1/3向下旁開約2～3 cm處作為坐骨神經阻滯的體表標志,以短軸法經超聲探查患者坐骨神經橫斷面,22 G外周神經叢刺激針平面法進針接近坐骨神經,在針尖接近坐骨神經時注入負荷劑量20 ml 0.15%羅哌卡因。

1.3 觀察指標 各組術后均觀察72 h,隨訪至術后4周。采用視覺模擬評分[9]評價患者術前、術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h的疼痛情況,統計各組被動活動(passive activity score,PVAS)評分、靜息狀態(resting state score,RVAS)評分,總分均為10分。采用美國特種外科醫院(hospital for special surgery,HSS)評分[10]評價患者術后72 h、術后1周、術后2周、術后4周膝關節功能,總分100分。統計各組觀察期間下肢肌無力、瘙癢、尿潴留等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 各組不同時間點疼痛情況比較 各組術前、術后6 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h的PVAS評分、RVAS評分均呈先升高后降低趨勢,各時間點比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。各組術后6、12、24、48 h的PVAS評分、RVAS評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組不同時間點疼痛情況比較評分/分)

2.2 各組不同時間點HSS評分比較 各組術后72 h、術后1周、術后2周、術后4周HSS評分均呈持續升高趨勢,各時間點比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。各組術后72 h、術后1周、術后2周的HSS評分比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組不同時間點HSS評分比較評分/分)

2.3 各組不良反應發生率比較 收肌管阻滯組、股神經阻滯組、聯合阻滯組總不良反應發生率分別為6.67%(4/60)、11.67%(7/60)、11.67%(7/60),均低于自控鎮痛組的41.67%(25/60),差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組不良反應發生率比較/例(百分率/%)

3 討論

全膝關節置換術通過人工膝關節替換病變膝關節促進患者術后恢復,但患者術后疼痛劇烈,對患者術后恢復產生不良影響[11-12]。目前,老年全膝關節置換術后鎮痛方法主要為靜脈自控鎮痛,其緩解術后疼痛效果尚可,但用藥后患者不良反應較多[13-14]。神經阻滯主要包括連續收肌管阻滯鎮痛、連續股神經阻滯鎮痛,兩者均屬于局部鎮痛方法,安全性良好,但由于其主要阻滯不同的神經,鎮痛效果不全面[15-16]。

對于關節手術患者,理想的術后鎮痛方案應在阻滯痛覺神經傳導的同時,對患者肢體活動功能不產生影響[17]。本研究結果顯示,聯合阻滯組術后6、12、24、48 h的PVAS評分、RVAS評分均低于自控鎮痛組、收肌管阻滯組、股神經阻滯組。分析原因為連續收肌管阻滯聯合坐骨神經阻滯屬于局部鎮痛方法,連續收肌管阻滯可通過對患者股神經股內側肌支、隱神經、閉孔神經后支等外周神經進行阻滯,有效緩解患者膝關節內部和前側疼痛;而坐骨神經阻滯可通過阻斷患者坐骨神經傳導,緩解患者膝關節后方疼痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥,其主要通過抑制神經細胞鈉離子通道阻斷神經興奮與傳導,對神經系統的阻滯作用具有較強的劑量依賴性,濃度為0.15%對感覺神經阻滯效果較好[18]。此外,本研究結果顯示,收肌管阻滯組、股神經阻滯組和聯合阻滯組總不良反應發生率低于自控鎮痛組,分析原因為神經阻滯中羅哌卡因僅作用于患者膝關節局部,藥物不進入血液循環,安全性相對更高。

本研究結果顯示,聯合阻滯組術后72 h、術后1周、術后2周HSS評分均高于自控鎮痛組、收肌管阻滯組、股神經阻滯組。術后疼痛是影響老年全膝關節置換術患者關節功能恢復的主要原因。連續收肌管阻滯通過阻滯隱神經等外周神經,有效緩解膝關節內部和前側疼痛。坐骨神經阻滯可通過阻斷坐骨神經傳導,緩解膝關節后方疼痛。同時,羅哌卡因對感覺神經阻滯較好,無運動神經阻滯作用,且對患者神經組織和心肌組織毒性較小,因此,不影響患者術后膝關節功能恢復[19]。

綜上所述,老年膝關節骨性關節炎全膝關節置換術后采用羅哌卡因用于連續收肌管阻滯聯合坐骨神經阻滯鎮痛可有效改善患者膝關節功能,降低患者疼痛,具有較好的應用效果。