增強型體外反搏聯合強心方治療冠心病心力衰竭的臨床研究

蘇殷婷,賴志昆,倪皓軒,陸瀅屹,王 靜,朱小杰,陳兆善

心力衰竭是多種心臟疾患的終末階段,具有患病率高、反復住院率高、病死率高的特點[1],預后不佳,是各年齡段心血管死亡的首要原因,嚴重威脅人民生命健康,給國家經濟社會帶來巨大的負擔,是目前面臨的重大公共衛生問題。近年來,冠心病發病率日益升高,已成為心力衰竭的主要病因之一。有研究顯示,缺血性心臟病是心力衰竭重要的病因,30%～40%的冠心病病人發展為心力衰竭[2]。因此,延緩并抑制冠心病進展為心力衰竭是治療的關鍵階段,是臨床醫生關注的重點和治療的難點。

近年來,隨著心臟康復的開展,增強型心臟體外反搏(EECP)作為一種增加血流灌注的無創性治療手段,具有改善內皮功能、增強側支循環建立、提高心肌收縮力及減少心臟做功的協同作用,已作為心血管疾病預防和康復的新手段[3-4]。強心方是董耀榮教授治療陽虛水泛證心力衰竭的常用方,已在實驗及臨床研究中表現出確切的療效[5-6]。本研究觀察EECP聯合強心方治療冠心病心力衰竭的臨床療效及對病人左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年7月上海中醫藥大學附屬市中醫醫院收治的冠心病心力衰竭病人90例,采用隨機數字表法將病人分為EECP組、強心方組和聯合組。EECP組30例,男20例,女10例;年齡(68.43±3.89)歲;病程(6.16±1.33)年。強心方組30例,男18例,女12例;年齡(68.33±4.18)歲;病程(6.51±1.19)年。聯合組30例,男16例,女14例;年齡(68.63±5.31)歲;病程(6.39±1.13)年。3組性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過(編號:2020SHL-KYYS-28),所有病人均簽署知情同意書。

1.2 相關診斷標準

冠心病診斷標準參照中華醫學會心血管病學分會《穩定性冠心病診斷與治療指南》(2018版)[7]制定;慢性心力衰竭診斷標準參照《Framingham心力衰竭診斷標準》[8]制定。心功能分級標準以美國紐約心臟病協會(NYHA)分級標準為依據[9]。中醫診斷標準(陽虛血瘀證)根據2002版《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10],結合專家建議,表現為心悸,氣短,氣喘,面肢浮腫,畏寒肢冷,煩躁,顏面灰白,口唇青紫,胸悶(痛),舌淡胖或有齒印,脈沉細或遲;或舌暗淡或暗紅,苔白滑,脈細促或結代。

1.3 納入標準

符合西醫慢性心力衰竭診斷標準;符合慢性穩定型冠心病診斷標準;符合《中國心臟康復與二級預防指南2018精要》[11]定義心臟康復病人;NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅲ級;符合中醫陽虛血瘀辨證標準;年齡18～75歲,性別不限。

1.4 排除標準

年齡<18歲或>75歲;心功能分級Ⅳ級、心力衰竭重癥;病人因肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭,即非心源性導致的心力衰竭;先天性心臟病、縮窄性心包炎、重度肺動脈高壓病人、明顯瓣膜病變、需實施心臟再同步化治療的病人;未控制的心律失常,包括快速的心房撲動、心房顫動,頻發的室性期前收縮;活動性靜脈炎、靜脈血栓形成;合并腦血管疾病,遺留肢體活動不利,或其他原因的肢體活動不利不能進行心臟康復運動治療;血壓控制不良的高血壓病人,運動前收縮壓>180 mmHg或舒張壓>11 mmHg;殘疾病人;入組前3個月曾參加其他藥物臨床試驗;經研究者判斷,認為不適合參與本研究。

1.5 治療方法

EECP組:根據情況選擇一種或幾種冠心病心力衰竭的基礎治療藥物,包括抗血小板制劑、他汀類調脂藥物、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等,持續治療12周。聯用P-ECP/TI型體外反搏裝置,病人平臥于體外反搏裝置上,胸部貼3個心電電極片,并戴好指脈探頭,依次將小腿、大腿及腰部氣囊捆綁固定好,壓力為0.01～0.03 MPa,治療過程中保持舒張期增壓波(D)和收縮波(S)比值>1.2,每次治療45 min,每周治療2 d,持續治療12周。強心方組:在西醫常規藥物治療基礎上聯用強心方[12],組方:附子9 g,黃芪30 g,黨參30 g,太子參15 g,葶藶子15 g,桂枝9 g,鹿角片18 g,桃仁9 g,川芎12 g,茯苓12 g,車前子15 g,以上藥物由醫院中藥房制劑室制備,每劑煎汁300 mL,分早晚2次溫服,每次服用150 mL,持續治療12周。聯合組:在西醫常規藥物基礎上給予EECP與強心方治療,EECP治療方法同EECP組,強心方同強心方組,持續治療12周。

1.6 觀察指標

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中《癥狀分級量化表》分為主證與次癥,主癥為心悸、氣短、氣喘、面肢浮腫、畏寒肢冷等;次癥為胸悶(痛)、顏面灰白、口唇青紫、尿少等。癥狀按照正常、輕、中、重評定,主癥分別計為0、2、4、6分,次癥分別計為0、1、2、3分;主證與次癥之和為中醫證候積分。測量3組LVEF、LVESD、LVEDD、NT-proBNP。

1.7 療效判定標準

主次癥基本或完全消失,治療后中醫證候積分為0或減少>70%為顯效;治療后中醫證候積分減少30%～70%為有效;治療后中醫證候積分減少<30%為無效;治療后積分超過治療前積分為加重。

1.8 統計學處理

2 結 果

2.1 3組臨床療效比較

聯合組臨床療效優于EECP組、強心方組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

2.2 3組中醫證候積分比較

治療后,3組各項中醫證候積分均優于治療前;聯合組心悸、氣短、胸悶(痛)、顏面灰白的中醫證候積分優于EECP組、強心方組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組中醫證候積分比較[M(P25,P75)] 單位:分

2.3 3組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平比較

治療后,3組LVEF、LVEDD均高于治療前,LVESD、NT-proBNP均低于治療前,且聯合組LVEF、LVEDD均高于EECP組、強心方組,LVESD、NT-proBNP均低于EECP組、強心方組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平比較(±s)

2.4 不良反應發生情況

3組治療期間均無嚴重不良反應發生。

3 討 論

心力衰竭證候特點和臨床表現與中醫古籍中“喘脫”“心水”“水腫”“亡陽”相似[13]。強心方為董耀榮教授治療心力衰竭的經驗方,根據“心病久及腎”“水火相濟”的特點,由真武湯、五苓散加減化裁而來,全方標本兼治,共奏溫陽益氣、活血行水之效,方中附子、鹿角為君藥,峻補元陽、益火消陰;桂枝為臣藥,與附子相使為用,振奮陽氣;桃仁、川芎活血化瘀、行氣止痛;黃芪、黨參、太子參補益氣血、養陰生津,亦有陰中求陽之意;葶藶子、茯苓、車前子利水消腫[14-15]。

有研究顯示,強心方治療冠心病心力衰竭可顯著增強心肌收縮力,改善心功能和逆轉心室重構[6,12]。隨著心臟康復的興起,冠心病心力衰竭病人開展以運動為主的康復計劃有利于恢復心功能,提高生活質量[16]。EECP作為一種增加血流灌注的無創性治療方式,作用機制明確,在不影響心肌耗氧量同時提高運動耐量。已有研究顯示,EECP可顯著改善冠心病心力衰竭病人的運動耐量、步行距離、心臟泵功能及預后[17-18]。本研究通過比較中醫證候積分、LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平,探討中西醫結合心臟康復計劃治療冠心病心力衰竭病人的有效性和可行性。

辨證是根據中醫學理論對證候進行分析,認識本質-證素,并作出證名診斷的思維認識過程,量化證素建立了中醫評價證候療效的體系,但臨床診斷方面缺乏客觀性[19]。將生物標志物與影像學檢查結合可全面獲取心臟形態和功能及纖維化進展方面的信息。臨床采用LVEF、LVEDD、LVESD等心臟超聲指標進行心力衰竭診斷,也是判斷心臟舒張功能不全的技術[20]。NT-proBNP是一種神經內分泌系統激活的有效指標,主要在心室內合成,在心室壓力升高情況下分泌進入循環,其水平與心室結構異常密切相關,是診斷心力衰竭首選的血清標志物[21-22]。

綜上所述,在常規西藥治療基礎上,強心方聯合EECP治療冠心病心力衰竭優于西藥聯合一種方式,改善病人心功能,提高病人生活質量,且安全性良好,為今后我國心臟康復長期綜合的治療處方提供參考。