同步經顱多普勒發泡試驗聯合對比增強經胸超聲心動圖在右向左分流中應用的研究進展

姚漫涓,龍 霞,任力杰,曹黎明

卵圓孔位于胚胎期原發隔和繼發隔的交界處,是正常胎兒房間隔的解剖殘留,若3歲以后仍未閉合稱為卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)[1]。成年人PFO的患病率約為25%[2]。近年來,因檢查技術發展和普及,PFO檢出率逐漸提高,PFO導致的右向左分流(right-to-left shunt,RLS)與偏頭痛、隱源性腦卒中等神經系統癥狀的相關性得到證實[3-7]。卵圓孔直徑越大,分流量越大,越易發生反常性栓塞,推薦中量-大量RLS合并相關神經癥狀或高危因素的病人進行介入封堵[8]。偏頭痛及隱源性腦卒中合并PFO-RLS的病人行卵圓孔介入封堵術后,相關事件未再發[5-6],故提高對偏頭痛及隱源性腦卒中病人RLS的診斷敏感性和準確性較重要。提高檢查效率以縮短病人的住院時間和減輕醫護工作量[9]。

目前判斷RLS包括經顱多普勒(contrast-enhanced transcranial Doppler,cTCD)發泡試驗、經胸超聲心動圖、對比增強經胸超聲心動圖(contrast transthoracic echocardiography,cTTE)發泡試驗和經食管超聲心動圖造影(contrast transesophageal echocardiography,cTEE),同時有不同檢查的組合,常見的是非同步串聯檢查,有理念領先的并聯檢查(同步cTCD聯合cTTE,或稱同步心腦聯合發泡試驗),為明確不同檢查模式的優劣,辨析今后發展的方向,對相關文獻進行綜述。

1 cTCD發泡試驗

cTCD發泡試驗是使用經顱多普勒超聲探頭通過顱窗對病人進行腦血流探測(一般選取大腦中動脈),再將造影劑推入病人體內。造影劑配制通常將生理鹽水、血液和空氣以8∶1∶1比例混合,之后使用三通管和兩支10 mL注射器進行快速來回推注,至少10次。共3次試驗(第1次為靜息狀態,第2次和第3次為Valsalva動作),病人向壓力表吹氣使壓力值≥40 mmHg并保持10 s為有效的Valsalva動作,同時監測微氣泡信號,以最多微泡信號的次數為最終結果。cTCD微泡數量分級雙側標準:0級(無)為無微泡信號;Ⅰ級(少量)為1～20個微泡信號(單側1～10個);Ⅱ級(中量)為>20個微泡信號(單側>10個)、非簾狀;Ⅲ級(大量)為栓子信號呈簾狀或淋浴樣[10-11]。

2 cTTE發泡試驗

cTTE發泡試驗指利用二維超聲和彩色多普勒對病人心尖四腔及兩心房的切面等進行檢查,之后將造影劑推入靜脈,造影劑為激活的0.9%氯化鈉注射液,配制方法是采用1支20 mL注射器抽取8 mL的生理鹽水、1 mL血液和1 mL空氣,并進行混合[12]。使用三通管和兩支20 mL注射器進行快速來回推注約20次,觀察右心房出現微泡信號后3～5個心動周期內左心房出現微泡的時間和數量,共3次試驗,結果以最多微泡信號的次數為準。cTTE分級標準[11],根據微泡數量最多的單幀靜止圖像判定RLS級別:0級(無)為左心腔內無微泡;Ⅰ級(少量)為左心腔內每幀1～9個微泡;Ⅱ級(中量)為左心腔內每幀10～30個微泡;Ⅲ級(大量):左心腔內可見每幀>30個微泡,或左心腔幾乎充滿微泡、心腔渾濁。

3 右心聲學造影聯合cTEE

cTEE檢查需要病人進行口咽麻醉,之后將食管探頭插入病人食管中段,以90°～120°顯示房間隔及其周圍結構,觀察房間隔卵圓孔處有無分流信號、有無房間隔膨脹瘤或歐式瓣、左心耳內有無血栓和升主動脈有無斑塊。將造影劑推入靜脈,造影劑的配制與cTTE相同,共3次試驗,觀察靜息狀態和Valsalva動作下左房內微泡來源和數量,測量PFO入口和出口的最大直徑及隧道長度[13]。cTEE的分級標準,根據1個靜止幀中左心房可見的最大微泡數:0級(無)為左心腔內無微泡;Ⅰ級(少量)為左心腔內每幀1～9個微泡;Ⅱ級(中量)為左心腔內每幀10～30個微泡;Ⅲ級(大量)為左心腔內可見每幀>30個微泡[12]。

4 同步cTCD聯合cTTE

cTTE是診斷PFO的金標準,配合造影劑檢查可提高對PFO-RLS的診斷陽性率,但cTEE屬于半創傷性檢查,檢測耗時長,且部分病人對cTEE耐受性差,不能較好地配合Valsalva動作,一定程度影響了RLS分級判定結果[14]。cTCD操作簡便,重復性強,可對微氣泡進行高敏感度的聲學檢測,對Valsalva動作后引起的RLS有較高的敏感性,同時可根據大腦中動脈流速評估Valsalva動作的充分度,但不能區分微氣泡信號來源,同時受聲窗效果的限制[15]。cTTE可直觀顯示從右心房到左心房的微泡,根據心動周期初步判斷右向左分流來源,但Valsalva動作易導致信號丟失[16]。cTCD和cTTE聯合可優勢互補,提高RLS的檢出率,目前國內非同步cTCD聯合cTTE使用較多,即先后進行兩項檢查,互相補充,互相驗證,提高對RLS的檢出率及準確性[17-18]。非同步cTCD聯合cTTE檢查既可提高對RLS的檢出率,又能評價不同類型的RLS分級[18]。

2項發泡試驗延長了病人的住院時間,增加醫護人員的工作量,存在局限性。少數研究將cTCD和cTTE同步聯合檢測PFO。趙秋霞等[19]研究顯示,cTCD與cTTE同步試驗診斷PFO的準確率提高到95.2%,尤其是Valsalva動作下PFO的準確率顯著提高。趙秋霞等[20]同步發泡試驗顯示,cTCD診斷PFO的敏感度高于cTTE,特異度低于cTTE,且Valsalva動作下cTCD量化RLS分流等級高于cTTE;證實了聯合發泡試驗的有效性。上述兩項研究[19-20]均以cTTE診斷PFO為金標準,并非以診斷RLS為金標準,而RLS是引起反常性栓塞及偏頭痛的直接病因,因此,有必要以RLS的檢測為診斷金標準開展相應的研究。Zhao等[21]應用同步cTCD聯合cTTE評估偏頭痛病人的研究顯示,大量RLS與偏頭痛(尤其是先兆性偏頭痛)有關。同步cTCD聯合cTTE發泡試驗即由2個經驗豐富的檢查者對1例病人進行cTTE和cTCD同步檢測,試驗過程中激活鹽水、病人體位和Valsalva動作相同,采用cTTE或cTCD檢測到最多的結果作為同步測試最終RLS等級。同步聯合兩種檢查,病人只需進行1次造影即可完成檢查,縮短了病人的檢查時間,減少醫護人員的工作量;同步聯合的結果相互驗證,檢查者互相學習,促進了多學科合作與交流;但同步聯合發泡試驗對多學科合作要求較高,相關操作人員需具備較強的協調能力和執行力。

5 小 結

隱源性腦卒中和偏頭痛等與RLS關系密切,分流量越大,發生臨床事件可能越大,因此,需提高對RLS檢測敏感性和準確性。目前,國內非同步的cTCD聯合cTTE檢查較多,提高了對RLS的診斷敏感度和準確率,存在效率低、缺乏多學科協同的不足。兩者同步聯合檢查可克服上述缺點,提高檢測效率,促進多學科發展,具有重要的臨床應用和科學研究價值,是今后的發展方向。