剔絡養血明目湯治療正常眼壓性青光眼的療效觀察

侯文博，馮俊，陳杰，李欣，楊桂萍，王瑋

據世界衛生組織預測，至2040年，全球青光眼患者人數將達到1.1億[1]。青光眼一直以來被公認為是一組以具有特征性視神經損害和視野缺損的多因素參與的不可逆的致盲性眼病[2-4]。正常眼壓性青光眼（normal-tension glaucoma，NTG）不同于其他類型的青光眼，由于其眼壓在正常范圍，有學者[1-4]推測視神經血流情況的異常在NTG的發生發展過程中扮演更加重要的角色。馮俊主任醫師在絡病理論研究的基礎上歸納衍生出的“剔絡養血明目湯”具有潤養血脈的作用，在原發性開角型青光眼、慢性閉角型青光眼的視神經功能改善方面療效確定，初步證實了視野缺損在一定程度上并非不可逆轉[5]。本文旨在評價該方在NTG的視神經保護方面的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年6月—2021年12月中國中醫科學院眼科醫院診治的NTG患者30例（60只眼）。按照2∶1設計隨機分為治療組20例（40只眼）和對照組10例（20只眼）。其中，治療組男性9例（18只眼），女性11例（22只眼），平均年齡（57.50±19.65）歲；對照組男性10例（20只眼），女性10例（20只眼），年齡（58.55±9.76）歲。2組在年齡、性別方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經過本院倫理委員會評審通過（倫理審批號：YKEC-KT-2018-003）。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 診斷標準 NTG診斷標準[6]：（1）未經治療的眼壓以及24 h眼壓峰值均不超過正常值上限；（2）眼底存在青光眼特征性損傷，如視盤形態或視神經纖維層厚度（retinal nerve fiber layer thickness，RNFL）改變，或視野出現的青光眼性損傷；（3）房角開放；（4）排除眼部表現相似的其他視神經病變和其他假性低眼壓相關疾病。

瘀血阻絡證診斷標準[7]：頭暈、目眩，唇甲色淡，乏力困頓；舌質淡或有瘀斑，脈象細數、細澀或見無力。

1.2.2 納入標準 （1）符合以上診斷標準；（2）辨證為瘀血阻絡證者；（3）局部降眼壓藥物治療2個月以上且眼壓穩定于目標眼壓范圍。

1.2.3 排除標準 （1）視野可靠性因子（reliability factor，RF）＞15%；（2）屈光度不超過+3.00 D或不超過-8.00 D；（3）3個月內有眼部手術史或創傷史；（4）嚴重系統性疾病如心功能不全，肝腎功能異常，胃、十二指腸潰瘍，糖尿病，惡性高血壓病。

1.3 治療方法

對照組：予銀杏葉片（ 揚子江藥業集團有限公司，國藥準字Z20027949），19.2 mg，每日3次，口服；甲鈷胺片衛材[（中國）藥業有限公司，H20143107]，0.5 mg，每日3次，口服。

治療組：在對照組的基礎上聯合剔絡養血明目湯口服。處方為當歸12 g、土鱉蟲10 g、川芎10 g、黃芪30 g、丹參15 g、茯苓15 g、紅花10 g。以上中藥飲片均由中國中醫科學院眼科醫院中藥房提供并統一煎煮。共28劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2組均觀察28 d。

1.4 觀察指標及檢查方法

所有檢查由指定醫師完成，分別于治療前及治療后檢測受試者的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、視野平均缺損（mean deviation，MD）和，采用光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢測RNFL厚度。

1.4.1 BCVA 采用國際標準視力表檢測并記錄數據，經LogMAR轉換后進行統計分析。

1.4.2 MD 標準自動化視野計（瑞士Haag-Streit Diagnostics公司，Ocotopus 900）采用趨勢導向檢查程序進行標準的白對白閾值測試，測量30°靜態視野，測定MD值。

1.4.3 RNFL 采用OCT（美國Optovue公司，ivue100）檢查，以視盤為中心，直徑為3.45 mm的范圍內自動計算RNFL的平均厚度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統計。符合正態分布和方差齊性的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。當P＜0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組BCVA比較

2組治療前BCVA比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，治療組BCVA較治療前提升，差異有統計學意義（t=5.260，P=0.000）；對照組較治療前，無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后組間比較（表1），治療組BCVA較對照組提升，差異有統計學意義（t=2.004，P=0.049）。

表1 2組治療前后BCVA、MD、RNFL變化的比較（±s）

表1 2組治療前后BCVA、MD、RNFL變化的比較（±s）

注：* 與治療前比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05；BCVA 最佳矯正視力；MD 視野平均缺損；RNFL 視神經纖維層厚度

組別BCVA（LogMAR）治療前0.26±0.35 0.26±0.30 0.027 0.979治療組（n=40）對照組（n=20）t值P值MD（dB）治療前11.42±5.49 12.46±4.93 0.715 0.478 RNFL（μm）治療前81.68±27.31 78.40±20.31 0.474 0.637治療后81.85±22.72 79.05±21.71 0.457 0.650治療后0.11±0.23*#0.25±0.30 2.004 0.049治療后8.86±5.99*#12.23±4.37 2.232 0.029

2.2 2組視MD比較

2組治療前MD比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，治療組MD較治療前降低，差異有統計學意義（t=4.458，P=0.000）；對照組較治療前，無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后組間比較（表1），治療組MD較對照組低，差異有統計學意義（t=2.232，P=0.029）。

2.3 2組RNFL比較

2組治療前、后及治療后組間RNFL比較（表1），差異均無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

青光眼治療的最終目的在于保持視功能的穩定。在眼壓控制在合理范圍內的前提下，青光眼的治療終究要回溯到保護視神經、改善視功能這一節點上。目前西醫領域有視神經保護作用的藥物包括：N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、谷氨酸釋放抑制劑、鈣通道阻滯劑、多胺拮抗劑、氮合酶抑制劑、大麻素、阿司匹林、褪黑素、維生素B12、腦源性神經營養因子、抗氧化劑、自由基捕獲劑等[8]。降眼壓藥物的主要代表藥物酒石酸溴莫尼定、他氟前列素滴眼液也具有一定的視神經保護作用[9-11]。現代研究[12-14]證明，銀杏葉提取物具有抗氧化，減少血小板聚集，減低血黏度，提高神經血流量的作用，且大部分活血化瘀類中藥具有擴張血管、增加血流量，從而達到保護視神經的目的。

多數NTG患者的眼底熒光血管造影顯示視神經低熒光，光相干斷層掃描血管成像技術也發現NTG患者的視神經血流密度低于高眼壓型青光眼，所以視神經血流的異常被認為在NTG發病機制中扮演了更加重要的角色[15]。因此改善NTG患者的視神經微循環有可能對于NTG視功能有正向作用。本文所用“剔絡養血明目湯”正是潤養血脈、通絡活血的方藥，是在絡病理論的基礎上，結合既往對視網膜血管性疾病治療有效的“剔絡化瘀養血明目法”研究，衍生出來的方劑，該方運用蟲類藥物搜剔絡道，潤養血脈。本研究結果發現采用“剔絡養血明目湯”治療2個療程后患者的視力提升、視野改善，說明青光眼的視神經損傷并非完全“不可逆”。這一作用在本團隊的許多研究中都有相似的結果[16-19]。由于本文入組的患者多為中期患者，故該方對于晚期NTG患者是否也有類似療效尚未知。本研究發現2組之間及組內比較RNFL治療前后均無明顯差異，這說明該方對于視神經結構無明顯作用，從該方的中藥構成及藥理學方面分析，對于視功能的改善可能與眼部血流改善有關，該研究還有待于進一步證實。

本研究也有一些不足，樣本量有限，期望在今后的研究中能多納入病例，讓數據更有說服力。綜上，本研究發現“剔絡養血明目湯”既可以改善NTG患者的視力、視野等功能性指標。