“胎莖系于脾”安胎機理時-空演繹及“證-方-藥”體系現代化研究*

周航，鄭小艷，鄧琳雯，曾倩**，丁維俊**

（1.成都中醫藥大學基礎醫學院 成都 611137；2.成都中醫藥大學針灸推拿學院 成都 611137；3.成都中醫藥大學附屬醫院 成都 610032）

我國人口近年來呈“斷崖”式下跌，而先兆流產（Threatened abortion，TA）乃至自然流產（Spontan-eous abortion，SA）率、復發性流產（Recurrent spontaneous abortion，RSA）率逐年不斷攀升，該現象不僅嚴重損害女性生育及身心健康，更不利于家庭和社會穩定[1-2]。TA、SA、RSA歸屬于中醫“胎漏”、“胎動不安”、“滑胎”、“屢孕屢墮”等范疇，近年病機多被歸咎于“腎虛”證，并基于《素問·上古天真論》從“腎主生殖”切入論而治之（CNKI報道腎與流產相關文獻1200余篇，H指數34）[3]。然，明清以前，眾醫家在安胎方面更重視“脾胃”并一以貫之。其大量記載安胎方藥均以人參、黃芪、白術等入脾經之藥作為君臣之位，蓋脾、胃經為全身氣機升降之樞紐，氣血生化之源[4]。女性一生以氣血為用，其孕-胎-產-乳生理特點與脾之生理功能密切聯系，因此，對胎漏、胎動不安、滑胎的證治離不開對脾胃氣血的狀態調控，明代趙獻可總結為“胎莖系于脾”。不足的是，相比補腎安胎研究，現今對“脾”在安胎的相關報道信息呈現“碎片化”（CNKI報道脾與流產相關文獻僅200余篇，H指數15）。相關研究或以臨床研究，或以純理論研究、或常常將脾腎二者合而研究之[5-6]，缺乏其獨特、精準、系統化探討，并不利于脾、腎在中醫證治的生物學差異識別以及相應機制深入研究。本文基于“胎莖系于脾”理論的思考，以古、今中醫婦科諸家理論之辨為“經”，以現代“證候-方藥-成分”生物學研究進展為“緯”，聚焦前沿，通過安胎機理時-空演繹提出解決研究爭議、局限性的革新方法，尋找安胎治法效應時空特征、證候生物標記物、差異協同機制以及方藥質量標記物（Q-marker），為現代中醫生殖理論的傳承與瓶頸突破另辟蹊徑（詳見圖1）。

圖1 “胎莖系脾”安胎研究經緯導圖

1 論“胎莖系脾”之經：整合古今諸家經典認識

1.1 “胎莖系脾”思想溯源：取象比類

“胎莖系于脾，猶鐘之系于梁也”是明代趙獻可《邯鄲遺稿》中對脾在安胎之作用的高度概括。該詞形象比喻了脾在妊娠中的關系。《中華詞典》（2009版）對“莖”的定義為“……下部連根，上部連葉-花-果實。能輸送……營養，有貯存養料和支持……生長的作用。”因此莖具有承上啟下的作用，其“傳輸”、“儲藏”、“合成”、“支持”、“防御”等功能與脾之“主衛氣”、“主運化”、“主升清”和“主肌肉”高度契合（見圖2）。因此，基于取象比類探索古、今醫家在構建中醫理論時的思維過程，對于準確理解中醫生殖理論之內涵，提高臨床實踐和科學研究的中醫思維能力具有十分重要的意義[4]。

圖2 胎“莖”與脾之關系概念圖

1.2 “胎莖系脾”理論發展溯源：明清前倡安胎“健脾胃，養氣血”，明清后健脾安胎思想逐漸衰弱

表1展示了歷代著名醫家對妊娠病治療思想相關研究的淵源考證。回溯《素問·上古天真論》，雖指出腎氣與生殖相關性，并未明確提出妊娠類疾病的診治思維。從漢代張仲景至明朝張景岳之間，眾家均以“脾胃”、“氣血”論妊娠之病與養胎治法，一致認為脾胃虛弱，氣血生化乏源，使胞宮藏瀉失司，即難以攝精成孕，也難以載胎養胎，因此只有脾主運化、升清、統血等功能恢復正常，氣能載胎，胞宮血脈充盈，中氣升提有力，胎元固而不易墮。從表1中可詳知，在明清以前，諸家均重視脾胃學說，但到清朝時對安胎思考切入點出現明顯的轉折點，筆者認為這與地域流派的思想影響力有重要關系。其中以鄞縣的趙獻可、江陰的張介賓等為代表的浙派醫家，對安胎“獨重視腎水命火”，將生命動力及原動力的解釋到達了新的高度[7-8]。從表1中筆者初步得出結論，《邯鄲遺稿》可能是將安胎之法從重“脾”推向重“腎”的關鍵里程碑。隨后“腎主生殖”主導的補腎安胎觀點及相關研究在晚清至近現代迅速崛起直至遠超“脾胃”學說。而當今眾多學生卻誤以為“補腎”乃從古至今安胎亙古不變之核心從而輕視后天之土，筆者認為這個觀點上很有必要明晰，應客觀審視安胎之脾、胃權重[9-10]。

表1 歷代著名醫家著作安胎淵源考證

1.3 “胎莖系脾”現代發展，安胎思想之辨：諸家流派傾向“輔健脾，重補腎”

表2展示并整理了現代中醫流派醫家對妊娠相關研究的學術思想。現代流派在延續明清補腎安胎的思想上，大力主導以“腎主生殖”的安胎思想，在一定程度上對健脾安胎思想有所弱化。大部分地域性婦科流派醫家忠于《黃帝內經》、《傅青主女科》之說，不同流派對臟腑的重視程度仍有出入（見表2，“臟腑重視推測”），大部分現代流派以“腎主生殖”為理論核心。其中嶺南學派婦科羅元愷提出的“腎-天癸-胞宮”生殖軸理[11]、孟河流派國醫大師夏桂成基于易經理論提出的“三、五、七”節律和“心-腎-胞宮”軸理論具獨特性，富含深厚文化底蘊[12]；湖湘流派尤昭玲“脾主安營在前，腎主扎寨在后”納胎論和安胎前移法體現脾、腎時空差異，具新穎性與前沿性[13]。但從表2中可知，目前安胎對脾、腎的重要認知及優先抉擇權重仍存在一定爭議，例如脾虛型、腎虛型各自引起的TA/SA/RSA的生物學基礎是什么？健脾、補腎安胎法的客觀調控路徑異同點為何？近年來關于“腎主生殖”研究蜂擁而至，而脾胃-氣血-肝腎差別之爭議尚未解決，使諸家之辨難以有客觀結果，因此“經”之爭議結論須靠“緯”之研究結果進行互相印證。

表2 當代中醫婦科流派代表醫家安胎相關思想

2 論“胎莖系脾”之緯：整合“證-方-藥”體系現代化研究成果

2.1 證候：脾虛證與妊娠疾病機制探索

2.1.1 “胎莖”、“脾”與母胎界面的功能契合性

“胎莖”生物學實質涉及母胎界面、胎盤等生理學功能變化，與“脾”之功能具有高度相關性。“胚膜滋養層與內膜蛻膜連接部分”（妊娠12-14周發展成胎盤，胎兒依靠其取得營養）是母胎間物質交換的重要器官[8]，具有“供給胎兒營養”、“合成營養物質”、“儲藏功能”和“防御免疫功能”，與植物“莖”功能相似，借助脾發揮正常功能而“系于脾”。目前母胎界面被證實存在細胞增殖、炎癥反應、免疫調節和耐受、細胞死亡、血管生成等生物學過程參與[15-16]。

2.1.2 脾虛證候的客觀化生物學研究進展

脾虛證生物學實質涉及線粒體能量、免疫調節、小腸吸收、腸道菌群代謝等變化。通過圖3展示并整理從系統生物學角度闡釋脾氣虛證候的進展。根據脾之中醫學藏象理論從功能、代謝、生理病理形態進行論述[17]，其中與流產密切相關的客觀生物學病理變化如下：①脾主升清、運化與SA：上世紀有學者提出“脾與線粒體”關聯理論，認為線粒體結構功能完好性是脾主運化、主升清功能發揮的關鍵可能，其次有研究認為程序性細胞死亡（PCD）異常激活狀態與“脾病，脈道不利”密切相關[18-20]，有學者發現SA蛻膜組織線粒體膨大，母胎界面細胞通過線粒體途徑發生異常凋亡，也有報道在SA蛻膜組織存在細胞焦亡、凋亡、自噬等PCD過度激活等病理表現[21]；②脾統血與SA：脾氣能統攝、控制血液在脈中正常運行，即“脾主統血”，提示脾氣的功能強弱可能與血液流變學（如血漿粘度、全血粘附）、凝血功能（如凝血酶原時間）關聯[22]，SA臨床表現密切關聯；③脾主衛與SA：早在《素問·痹論》提到“衛氣，水谷之悍氣也”，后天之本“脾”是免疫體系中重要的物質基礎之一[23-24]，主要包括固有免疫調節（如巨噬細胞、自然殺傷細胞與肥大細胞）及適應性免疫平衡（如Th1/Th2、Th17/Treg免疫平衡），任何病理因素造成免疫穩態失常影響母胎界面微環境從而造成TA/SA甚至RSA[25]。

圖3 脾氣虛證候客觀化研究進展圖譜

其次，脾虛證另一方面從多組學（包括基因組學、表觀遺傳組學、蛋白組學、微生物組學等）層面進行探討，與中醫整體觀思路不謀而合[26]。但目前多僅局限于胃腸疾病研究，與流產相關病證研究甚少（詳見圖3）。此外一些生物學猜想尚未得到證實，如班光國等[27]從“脾主肌肉”角度認為平滑肌主要分布于內臟的中空器官及血管壁，如女性之胞宮，因此抑制子宮收縮是治療TA、SA乃至RSA的重要方法。但并未進行深入驗證。目前脾與流產的相關研究進展緩慢其一方面與主流更加關注“腎”之環節，其二病證結合模型建立方法難度較大（詳）。

2.1.3 脾虛型SA病證結合模型研究進展

脾虛SA動物模型建立方法仍存在病證結合關聯度差的研究瓶頸。通過構建病證結合流產動物模型，模擬疾病的病理過程及中醫的證候特征，有助于闡明中醫學生殖相關理論及中藥的作用機制[28-29]。目前關于脾虛SA動物模型報道甚少，如許萬楓等[30]通過灌胃的番瀉葉水煎液（1 g·mL-1，0.4 mL連續10天）與米非司酮（RU486）溶液（6 mg·kg-1）復制脾虛SA模型小鼠，張銘等[31]通過肌注利血平（0.15 mg·kg-1連續10天）與RU486（3.75 mg·kg-1）構建脾虛SA模型大鼠。謝寶珍等[32]認為目前病證結合模型的建立多僅為疾病與證候造模因素的相互簡單疊加，而證候是從整體層次上反應機體病理反應狀態及其運動、變化的，采用某一種治法干預難以準確闡釋對應病-證模型構建的生物學網絡，因此證候模型與流產疾病的內在關聯仍有待探究，如何將緊密結合成為目前模型構建的關鍵與難點。

2.2 方藥：健脾安胎法的效應機制研究進展

2.2.1 方劑：臨床效應評價及機制研究瓶頸

舉元煎、補中益氣湯、泰山磐石散是臨床報道最多的健脾安胎方。由于臨床上患者證型往往錯綜復雜，單純健脾、補腎法可能收獲療效較差，因此以健脾、補腎合用切入居多，如孕康口服液[30]、補腎安胎沖劑（李偉莉等[33]）、滋腎育胎丸（許小鳳等[34]、補腎活血方（馮曉玲等[35]）、安胎協定方（段培培等[36]）等均以補腎、健脾安胎中藥合用，實際上也造成了難以單獨評估健脾安胎的臨床效應、機制的權重問題。目前單純以健脾安胎為主功效的臨床報道如隨機對照（RCT）研究、隊列研究甚少，如張華山[37]臨床觀察發現加味舉元煎用于120例TA患者可奏“益氣舉元，載胎固胎”之功，安胎總有效率為95.8%，丁安華等[38]臨床研究發現補中益氣湯用于68例TA患者可奏“補氣升陽舉陷，補脾養血”之功，安胎總有效率為82.35%，廖澤蘭等[39]臨床研究發現泰山磐石散聯合地屈孕酮用于46例氣血兩虛型RSA患者可奏“主以益氣健脾，輔以補腎養血”之功，安胎總有效率為97.83%。目前不足之處在于，此類臨床觀察尤其是早年研究在盲法、隨機化選擇、數據發表偏倚均存在高風險評估行為，循證等級欠佳，健脾安胎效應的客觀性推向國際化存在一定阻遏，還需更多高質量RCT研究。

健脾安胎方劑機制干預研究報道相對甚少，未考慮胚-膜細胞異質性。由于眾醫家對健脾安胎機制關注度欠缺，目前文獻報道僅見于泰山磐石散抗流產的安胎機制研究，常見聚焦于母胎界面及卵巢功能研究，如許春艷等[40]從Th1/Th2免疫平衡討論泰山磐石散改善RSA的作用機制，劉廣等[41]從FAS/FASL凋亡路徑探討抗SA機制，鄒劍芬等[42]從Toll樣受體（TLR）-4/核轉錄因子kappa B（NF-κB）炎癥通路探討該方防治SA機制。然中藥復方研究總體存在如下問題：①復方配伍、質控需精準：多項研究配伍組成、劑量不清或依據不明；復方整體質量控制方法不穩定，制約中醫藥國際化發展及認同[43]；②缺乏胚-膜系統性研究：多以蛻膜組織、滋養層細胞為獨立研究對象，且胚-膜細胞異質性較大，免疫層復雜，而中藥對胚-膜相互作用的整體性調控機制研究報道相對缺乏；③不僅健脾研究，整體安胎復方機制研究均缺乏中藥質量標志物（Quality markers，Q-marker）概念[44]引入，難以深入、精準闡釋各種安胎治法調控差異內涵。

2.2.2 單藥：藥物頻數分布及潛在Q-marker研究現狀

白術、黨參、甘草、黃芪等藥臨床報道最多的入脾經安胎用藥。目前對脾經的單獨用藥較少，主要健脾方藥研究較少，筆者從近5年來147篇核心期刊安胎文獻使用安胎方藥進行頻數整理，如表3所示，發現脾經安胎藥物主要為菟絲子、白術、黨參、甘草、黃芪、白芍、山藥、砂仁、黃芩、人參、升麻。菟絲子雖入脾經，但重在調補肝腎之用，甘草重在調和諸藥之用，黃芩重在清熱止血，黨參藥性溫柔，在安胎中主要發揮補氣固胎之用，重在持續緩和，價廉效優，因此有不少研究將人參替換成黨參，根據中藥Q-Marker五大原則：特有性、可測性、溯源性、中醫藥理論的關聯性和有效性[44]，筆者在表3中進行了藥物頻數、相關成分參數等系統性歸納，為后期深入研究提供相關參考。

表3 安胎入脾經藥物參數分析

2.3 成分：主以脾經藥物Q-marker的機制實驗及預測

2.3.1 健脾藥相關成分安胎機制研究進展

入脾經安胎藥物有效成分缺乏大量機制研究驗證。近年來國內外對安胎藥物的主要活性成分進行了一定的機制研究（見表4），例如對固有免疫調節上如巨噬細胞（M?），研究多在黃芪多糖和黃芩苷，適應性免疫應當研究則注意集中在Th1/Th2免疫平衡上，對磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號通路則集中在黃芩苷的研究上，取得了一定的進展，但此類中藥單體安胎機制研究存在一定問題：①研究方法設計較為單一，未進行關鍵靶點/通路激活或阻斷進行反向驗證；②臨床中安胎靠各種中藥互相配伍、成分多途徑多靶點多通路調控達到藥效目的，單藥、單成分機制研究結果對科研指導意義有限。因此，為了更好地契合中醫臨床整體觀、中藥君臣佐使、七情和合的治療特色，在大數據時代及多學科交叉的影響下，中醫藥生物信息學諸如網絡藥理學（Network pharmacology，NP）、網絡毒理學（Network toxicology，NT）應運而生。

表4 脾經安胎中藥及其有效活性成分研究進展

2.3.2 脾經安胎代表藥物Q-marker的網絡預測

脾經類安胎藥物有效成分NP預測作用涉及母胎界面免疫調節、凝血功能、線粒體能量等多途徑環節。近年來，NP發表數量呈爆發式增長，但遺憾的是對健脾安胎藥研究甚少，筆者根據所在課題組對舉元煎的LC-MS分析結果[69]，基于舉元煎配伍、藥效、中醫藥傳統理論以及成分特異性篩選潛在的Q-marker分別在STRING平臺（https://cn.string-db.org/）上和METASCAPE（https://metascape.org/）平臺上進行網絡分析，結果發現舉元煎潛在Q-marker靶點，涉及調控的生物學過程有138條，結合文獻進行逐步篩選，其主要影響方面有以下3點：①舉元煎重要活性成分調控的核糖聚合酶（PARP1）、淀粉樣前體蛋白（APP）、連環蛋白β1（CTNNB1）等基因參與白細胞分化（GO:0002521）、T細胞增殖等（GO:0042129），與“脾主衛”功能密切；②舉元煎重要活性成分調控的CASP3/6/9等基因參與細胞程序性死亡的調控（GO:0043068），與“脾主升清/運化”功能密切；③舉元煎重要活性成分調控的表皮生長因子受體（EGFR）、雄激素受體（AR）等基因參與血液循環的調控（GO:0008015），與“脾統血”功能密切（見圖4）。

圖4 健脾安胎代表方舉元煎對SA的潛在生物學調控模式

NP、NT仍存在較多不完善之處，難以精準闡釋“胎莖系于脾”及與“腎主生殖”客觀差異性。目前NP、NT研究存在諸多爭議，其局限性主要包括以下3點：①不同治法的代表復方并非中藥數據庫簡單成分疊加，且分析時往往未考慮代謝物環節；②多數中醫藥數據庫參數陳舊、不全面，具有明顯局限性，缺乏合理篩選，導致關鍵成分同質化、不符中醫藥理論特色等問題[70]；③早期妊娠母胎界面生理、病理狀態分子呈現時序變化，而NP/NT一般呈現為靜態網絡，成分量效關系無法量化，缺乏精準與動態化是NP研究重大瓶頸。難以深入。因此，筆者認為中醫方證代謝組學（Chinmedomics）[71-72]與單細胞時空組學（Stereomics）[73]聯合是解決安胎研究瓶頸的重要應用趨勢。

3 論“胎莖系脾”的方-證-藥體系未來研究趨勢

3.1 中醫方證代謝組學（Chinmedomics）

中醫方-證代謝組學有助于解決脾、腎在妊娠作用差異環節。Chinmedomics是近年來由王喜軍教授提出并興起的研究中藥復方有效性、藥效物質基礎、代謝作用的整合策略[74]。如圖5A所示，中醫安胎方證代謝組學將以代謝組學如氣相色譜-質譜聯用（GCMS）、液相色譜-質譜聯用（LC-MS）、超高壓液相色譜串聯四級桿飛行時間質譜（UPLC/Q-TOF-MS/MS）等技術建立方劑有效性評價體系，揭示同一疾病（如SA、TA、RSA）不同證候（如脾虛與腎虛）生物學本質；并以中藥血清藥物化學方法發現安胎不同治法體內直接作用物質，例如鄧小雨、雷磊等[75]建立了補腎安胎法代表壽胎丸中黃酮類化合物金絲桃苷（Hyperoside）、山奈酚（kaempferol）及三萜皂苷類成分川續斷皂苷Ⅵ（Asperosaponin Ⅵ）在同一檢測波長的含量測定方法。最后通過建立“脾”、“腎”之間的相關性來表征與證候生物學本質相關的藥效物質基礎，解決中醫不同證候生物標記物、不同治法代表方劑效應評價、Q-marker及方劑創新藥物設計等關鍵科學問題[76]。因此Chinmedomics被認為是中醫藥現代化研究方法學重大創新之一。

圖5 安胎機制研究未來研究趨勢

3.2 基于生理病理的時空組學（Stereomics）

母胎界面結構存在高度異質性及時序變化。時序與空間異質性是器官功能的關鍵特征，母胎界面細胞的位置信息對生理、病理狀態下細胞命運調控機制和細胞譜系的動態過程的研究十分重要。2018年Nature發表了早期妊娠母胎界面生理狀態下單細胞圖譜的重磅成果[77]，對其蛻膜細胞（DS1、DS2和DS3亞型）、蛻膜免疫細胞亞群中的自然殺傷細胞（主要包括Dnk1、dNK2和Dnk3亞型）、M?（mac1和mac2等亞型）、T細胞（主要包括CD4+T、CD8+T、Foxp3+Treg等亞型細胞）、樹突狀細胞細胞（CLEC9A+和CD1C+亞型）以及滋養層細胞（可能包括EVT1、EVT2、EVT3及尚未鑒定的亞型）分型、高表達基因、生物學功能進行了重塑研究，顛覆諸多傳統認識，如圖5B所示。金麗穎[78]應用單細胞組研究RSA患者與正常人工流產蛻膜免疫細胞亞群遺傳指紋，結果發現，與正常組相比，dNK（d1-d3NK、dNKp亞型）比率下降且明顯發育異常，同時蛻膜組織的M?與的T細胞等不同亞群其特征、空間軌跡存在明顯偏移。目前國內一致性認為母胎界面組織的異質性問題是制約SA甚至RSA等妊娠相關疾病有效治療的關鍵因素[79]。

時空組有助于詮釋中醫動態生殖理論。為了更好地了解母胎界面細胞及不同中醫藥治法干預特征，研究時必要同時記錄其轉錄異質性和空間坐標。近年來把對轉錄表達進行定量的同時記錄了空間坐標的技術稱為“空間全轉錄組測序技術”。疊加不同關鍵時間點取樣（如著床期、種植期、著床后、早期妊娠），同時結合擬時序分析（追蹤母胎界面亞細胞群軌跡及相應基因動態變化）和細胞間通訊作用就能為研究者提供時間及空間兩個維度的信息，因此也被稱為Stereomics技術，由于具有“亞細胞級分辨率”（突破分辨率限制）和“厘米級全景視場”（突破組織大小原則限制）的雙重捕獲技術的基因-影像同步分析能力，在2020年被Nature Methods評為年度技術方法。Stereomics首次實現生命全景時空分子圖譜，也被評價為“……有望帶來生命科學領域第三次科技革命”[80]。因此借助該技術建立不同證候流產、不同治法的母胎界面細胞圖譜是極度必要的，聯合Chinmedomics有助于解決健脾、補腎等不同治法安胎效應時空特征、證候生物標記、差異協同機制及Qmarker識別等問題，也是中醫藥客觀化、精準化的未來必然研究路徑。

綜上，本文利用經-緯研究古今“健脾安胎”思想的發展，揭示了“胎莖系脾”進展及研究瓶頸問題，指明了明代醫家趙獻可《邯鄲遺稿》可能是將安胎之法從重“脾”推向重“腎”的關鍵里程碑，而浙派地域婦科醫家思想也可能是安胎切入思路百家爭鳴的關鍵點。目前臨床應用雖以補腎健脾共用為主要思路，但進一步明確不同思路下的安胎作用靶點差異或許是明確中醫藥療效的關鍵，而要客觀化地解決安胎思路與理論的爭端需要借助大量現代科學手段，Chinmedomics、Stereomics等前沿技術的興起不光促進中醫藥學的現代化及國際化發展，也開創了中醫藥系統評價的新局面，多技術聯合有望揭示的中醫院安胎藥效物質基礎和作用的復雜網絡機制。使人們對中醫藥安胎有了更加全新的認知，開辟了中醫藥現代理論完善和新藥開發的重要路徑。