以圖示象
——舌象圖發展溯源及其在國際標準中的價值*

吳平，燕海霞，徐琎，王憶勤**

（1.上海中醫藥大學 上海 201203；2.上海市健康辨識與評估重點實驗室 上海 201203）

舌象，是中醫診斷過程中基于中醫理論對當前舌所表現出的狀態進行評估所得到的臨床信息。自古以來，歷代醫家就十分注重從舌的狀態來評估當前的證候特征，司外揣內，把握證候的變化和發展趨勢。在《脈經·扁鵲診諸反逆死要訣》篇，關于“偏枯”的預后判斷就有“不喑舌轉可治”[1]，其認為偏枯的病人若語言表達清晰、舌體轉動正常則預后較好。經過長時間發展，舌象逐漸成為中醫辨證的重要參考依據之一。然而，醫家對舌象的描述也經歷了不同的發展階段，從早期的文字描述到繪制圖像再到現代的信息化，為更好地把握臨證變化、共享診療經驗提供了客觀參考，舌象圖作為舌診信息的重要載體，對其發展歷程進行研究有助于舌診術語本體的構建及術語附件材料的完善。

在中醫藥的國際交流與發展中，國際標準也發揮著越來越重要的作用。在中醫國際標準的制定過程中，診斷術語標準的建設是臨床信息分析判斷的基礎，國際專家對診斷術語所代表的臨床意義提出疑問，同時對舌象圖作為中醫診斷術語國際標準的附件材料也進行了深入的探討。為了更好地闡釋舌象圖在中醫舌診術語發展中的作用與價值，有必要梳理舌象圖的發展淵源及現代研究的重要方向，這些研究對中醫診斷術語國際標準的制定及國際專家達成共識顯得尤為重要。本文將就舌象圖發展溯源及其在國際標準中的價值進行分析。

1 舌象圖發展溯源

自《黃帝內經》以降，醫家們對舌神、色、形、態用了諸多術語加以描述，如描述舌的形態有舌縱、舌卷、舌萎、舌轉等，描述舌色的有舌淡、舌紅、舌青、舌紫等。隨著對舌象認識和理解的不斷深入，對于舌象描述的詞語也越來越系統細致。但是，不同醫家的學識各異，對文字的理解也各不相同，加之年代傳承既久，難免有錯訛，即便文字描述再如何繁復，也不及圖像能夠直觀反映舌象的變化。

1.1 白描圖像階段

元代，我國首部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》問世，共列出了包括白苔舌、生斑舌、黑圈舌、黃苔舌等36種不同舌象[2]。該書也是首次體系化呈現了舌診的內容，其舌象分類主要以舌色及苔色為依據，涉及舌色主要有黃、白、黑、灰、淡及本色等6種。尤為重要的是，此書開創了“以圖示象”的先河，用36幅舌圖描述舌象，并列出其所主病證。根據梁嶸教授的考證，該書成書時所載圖像為彩圖，后世在刊刻過程中考慮到“恐其久而色渝，因致謬誤，乃分注其色于上，使人得以意會焉”將彩圖轉為白描圖像，并在圖像上配以文字描述[3]。

自此以后，諸多醫籍尤其是舌診專門著述中多采用白描舌圖配合文字的方法來闡釋舌象，舌圖的數量也在不斷擴充。清代《觀舌心法》記載了137幅舌圖，張誕先在勘誤《觀舌心法》的基礎上整理了120幅舌圖記入《傷寒舌鑒》[4]。《傷寒舌辨》在總結前人經驗的基礎上錄入了133幅舌圖。

這些舌圖雖然僅僅是用簡單的白描線條來顯示舌象，已經能夠較為形象地展示舌形變化、舌苔范圍、苔質分別描述等不同信息。由于白描圖的局限性，僅僅是一種示意圖，而不是舌象的真實寫照，有醫家認為“病舌所顯之色，其界限斷非截然分清。惟偏淡偏濃處，自有不同之狀。閱歷深者必能知之，閱者勿泥圖以觀”，該類圖像在顏色差異、舌苔性狀以及舌的整體狀態呈現上仍不能夠客觀真實地體現舌象狀態。

1.2 彩繪圖像階段

民國時期，曹炳章在廣泛收集舌診文獻資料的基礎上，幾易其稿，編撰而成《辨舌指南》，該書全面系統地論述了舌的生理結構、舌象的構成、舌診的方法以及各家對舌診的臨床應用等內容。該時期彩色印刷技術也運用到中醫書籍的出版中，曹氏恢復了以彩圖來展示舌象，在《辨舌指南》中使用了119幅彩色舌圖，既有舌的解剖結構圖，也有不同舌象的展示[5]。

彩繪舌象圖較白描圖能夠更加精細地體現舌的狀態，通過對比能夠看到，曹氏的彩繪圖并非簡單的白描著彩，對于舌的細節也處處體現，如舌苔腐膩的顆粒感差異、舌不同組織之間的差異、舌形變化的差異等，尤其是在顏色上有了更為直觀的表現。在國外的中醫典籍尤其是在日本翻印的中國舌診醫籍中，多用彩繪圖的形式來表現舌象，更有利于以圖示象，對舌診的國際傳播和臨床應用有很好的示教作用[6]。

1.3 膠片圖像階段

隨著攝影技術的發展，為了能夠更加客觀地保存展示舌象圖，在這一階段有很多專家選擇與攝影專業人士合作，以攝影的方式記錄。較早期的由人民衛生出版社于1963年出版的《舌苔圖譜》[7]，包含了55幅彩圖，雖然名為舌苔圖譜，主要是從舌色分類的角度展開，圖文對照，易于理解。其后1984年陜西科學技術出版社出版的《舌診圖鑒》包含彩圖80幅[8]，1985年王赤兵[9]編著的《中醫舌診學》包含彩圖103幅，1994年宋天彬[10]編著的《實用中醫舌診彩色圖譜》有彩圖136幅等。

圖1 白描圖階段舌象圖示例

圖2 彩繪圖階段舌象圖示例

圖3 膠片圖階段舌象圖示例

圖4 數字化圖像階段舌象圖示例

圖5 舌象儀及數字化舌象圖處理示例

由于攝影技術可以對舌圖進行局部的放大或者縮小，此時期出版的舌象圖既有整體的完整舌圖，也有拍攝舌的局部開展研究的，如靳士英[11]于1998年出版的《舌下絡脈診法的基礎與臨床研究》，是系統研究該診法的專著，包含舌下絡脈圖像81幅。汪漢[12]于2000年出版的《舌紋診病》則記錄了通過舌紋來判別病證的方法，包含舌紋圖137幅。

這一時期的舌圖相較于此前的手繪和彩印圖像，能夠更加真實地反映舌象特征，更有助于臨床醫生和研究人員通過舌圖來發現舌象的變化，進行對比分析，有助于把握證候變化，判別臨床療效。但是，這對于攝影技術有一定的要求，而且同一個舌象在不同的光線、氣候等條件下會呈現出不同的圖像，且此階段尚未對拍攝環境有嚴格的普適性要求。加之膠片具有讀取不便、修改不易等特征，大部分舌圖只能通過印制彩色圖譜的方式進行交流，對舌象圖的應用和共享范圍仍有一定的局限性。

1.4 數字化圖像階段

隨著信息技術的不斷發展，圖像的拍攝、存儲、處理及共享技術都在不斷進步，舌診的客觀化技術也在逐步提升。這一階段的舌圖已經擺脫了紙張的束縛，進入了數字化空間，成為健康信息學領域的一部分。主要體現在以下兩方面：一是舌圖拍攝的標準化程度不斷完善，主要包含光照環境設計和圖像采集設備兩個部分，采集的設備也經歷了從相機到數碼相機、高清攝像頭等不同的發展階段，圖像也從原來靜態單幀到動態多幀發展，圖像的質量也不斷提升，為后續的圖像分析奠定基礎。二是舌象特征的處理系統逐漸多元、精準，主要包括舌色和舌形兩部分，分別通過不同的分析方法形成了各種算法模型[13]。

此階段的舌象圖質量有了明顯的提升，同一設備所采集的舌象排除了外來干擾，在相對穩定的環境中拍攝舌圖，更有助于開展臨床研究和共享比照。對舌象圖從色度學、信息學等角度進行參數分析，更有助于把握舌象圖中肉眼不易發覺的規律性特征。但是不同學者所研發的舌象儀在產品配件選擇及技術參數指標上仍有差異，為了更有利于信息共享與交流，這也對國內和國際標準的制定提出了要求。

2 舌象圖的標準化研究

舌象作為中醫藥研究觀察的客觀指標，對于其圖像的分析關系到中醫證候的辨識，涉及診斷、治療及療效評估的各方面。隨著科學技術的不斷發展和對舌象圖研究的不斷深入，其研究方向也從原來中醫證候辨識要素的研究，逐步延伸到舌象圖的采集、分類、臨床應用等中醫舌診的客觀化、信息化和標準化研究[14]。

2.1 舌象圖采集標準的研究

當前數字化舌象圖的研究逐步深化，圖像資料的精準記錄和有效保存是后期開展研究的基礎。研究者已研制出多種舌象采集儀器用于舌象圖的采集，國際標準化組織（ISO）也發布了ISO/TS 20498中醫藥-計算機舌象分析系統的系列標準，包含了舌象儀的一般環境、光照要求、色卡、舌色和苔色的采集表達方法等方面[15-18]，為基于舌象圖的國際交流與合作提供了技術支持。國內的學者們也在不斷開發更加精準、規范、便捷的舌象圖采集裝置，如姜永超等[19]通過積分球搭建的光照環境，使用MFC編寫采集處理程序以及一種手動調節相機白平衡參數的方法，設計了一款一體式中醫舌象采集分析系統。隨著舌象圖研究的覆蓋面擴大和應用性的增強，舌象采集儀器作為開展研究的關鍵儀器，將有較好的市場前景。

2.2 舌象圖分類標準的研究

舌象圖的識別是在規范采集舌象后的關鍵環節，關系到舌象圖的后期應用，包含了舌象圖的校正、舌質舌苔分離、舌形分析、舌色判別等相關技術的研究。舌象圖的識別技術對建立舌象圖分類標準具有重要意義。近年來，學者們嘗試運用不同的方法對舌象圖進行識別分析。闞紅星等[20]在校正圖像色差后利用不同顏色空間特性，運用快速K均值聚類方法將舌象圖與背景圖分離，并用Ohta色度閾值法分離舌質與舌苔區域；顏建軍等[21]用標注工具labelme對舌圖像進行標注，采用Mask R-CNN模型分割舌圖像，改善了舌體顏色與周圍嘴唇和皮膚相近時的舌體輪廓分割。在圖像分析技術不斷發展的過程中，學者們對舌象圖進行了系統的分析，以求從舌圖像中把握典型臨床特征，為中醫診斷的客觀化和數字化提供了參考。

現階段舌象圖的研究提示，舌象作為中醫診斷的重要參考依據，高質量的數字化舌象圖為中醫藥的客觀化及標準化提供了參考。在舌象圖研究中既包含了基礎的技術研究，也為中醫藥的臨床研究提供了新的思路。舌象圖能夠融入到國際標準的制定中，也為未來中醫藥的國際發展提供了支持。

3 舌象圖在國際標準中的價值

中醫藥國際化發展進程中，越來越多的國家認同、接受、應用中醫藥作為健康防治的措施，截止目前已傳播到196個國家和地區。尤其是新冠肺炎疫情發生以來，中醫藥全面參與疫情的防控與救治，得到了國內外專家的高度肯定，為中醫藥的國際化發展帶來新的契機。國際標準的制定和發布也為中醫藥的交流和發展提供了重要支持。中醫舌診的國際標準也相繼出臺，舌象作為臨床辨證的重要依據，其圖像在國際標準制訂過程中發揮著越來越重要的作用。

3.1 以圖示象，突破文字描述的局限性，為術語國際標準提供圖像支撐

術語作為使用語言符號來描述科學概念的科技名詞，是國際交流中的通用指稱。國際標準化組織（ISO）、世界衛生組織（WHO）以及世界中醫藥學會聯合會（WFCMS）等國際組織都已發布中醫相關的術語標準，但是每個組織的側重面有所不同，ISO更注重技術標準的制定和發布，WHO則更側重從疾病及健康的角度。WHO和WFCMS的舌診術語標準都未包含舌象圖作為附件材料。但是，舌象的判讀與中醫理論、臨床環境、專家經驗等密切相關，僅僅通過語言文字來描述往往對其他國家和地區的專家帶來一定的理解上的困難。例如有些專家認為舌形、舌態、苔色、苔質均不是一個獨立的術語，經過舌象圖的客觀展示，能為術語的概念提供語言文字外的圖像支撐。

ISO于2021年發布了中醫舌診術語標準（ISO 23961-1:2021 Traditional Chinese medicine-Vocabulary for diagnostics-Part 1: Tongue）[22]，該國際標準包含了英文、拼音、簡繁體漢字、日文、韓文等，極大地擴展了標準的適用性，但是在標準制定過程中，各國專家仍對術語的定名、定義及溯源等提出了大量的意見和建議，經過反復修改論證，首次將舌象圖作為術語標準的附件材料，更有助于國際專家對中醫舌診的理解和認同，也為中醫藥名詞術語國際標準的制定提供了新的思路和路徑。

3.2 以圖釋象，依托現代數字化技術，構建中醫舌診的國際技術標準體系

在舌象圖國際標準的建設過程中，主要是數字化舌圖的標準化，涉及到標準舌象圖的采集與分析兩大類技術，基于前期國際標準建設和未來舌象圖技術發展情況，本研究團隊梳理了中醫舌診國際技術標準的建設體系（見圖6）。

圖6 中醫舌診國際技術標準體系

在舌象圖采集的技術標準體系中，目前已經發布了5項ISO國際技術標準，涉及采集環境、采集光照要求、采集過程中的色卡要求以及采集舌色和苔色的技術標準，隨著這些標準的不斷完善，舌象圖的采集方法逐漸規范，為后續舌象圖分析技術的發展提供了取得國際認同的標準舌象圖，這也是開展舌象圖研究和運用舌象圖開展臨床應用研究的基礎。

在舌象圖分析的國際技術標準建設中，目前國內外的專家圍繞圖像校正、舌質舌苔分離、舌形的提取、舌色的判別等方面做了多方面的技術研究，但仍處于標準的基礎研究階段，圖像分析技術也在快速發展階段，尚未形成國際共識，仍有較大的合作和完善空間，期待能夠在該領域有更多的國際技術標準出臺，為后續開展臨床研究和應用研究提供舌象圖分析方面的技術支撐。

3.3 以圖識象，提升中醫證候辨識標準化水平，助力中醫藥國際臨床指南建設

舌象在中醫臨床辨證中具有不可替代性，在舌象圖采集及分析不斷規范后，學者們通過對舌象圖進行深入的分析，以總結證候的演變規律，分析不同病證的典型舌象，探索舌象特征與相關檢查指標間的特異性關系，構建基于中醫舌診客觀化的證候模型。

3.3.1 標準舌圖像與診斷標準

在開展中醫藥國際臨床研究的過程中，疾病的中醫診斷標準是關鍵標準之一，關系到研究對象的納入和排除，而舌象是中醫診斷的重要參考依據，關系到證候的辨識和臨床干預方法的實施，學者們也試圖從標準舌象圖的分析中發現不同疾病的典型舌象特征。如錢鵬等[23]將胃腫瘤患者的舌象圖特征參數與健康人群的舌象參數進行對比分析發現該類人群的舌象存在差異，為臨床診察提供了支持。隨著舌象特征與臨床證候的對應性研究不斷深入，舌象圖必將成為診斷國際標準的重要指標。

3.3.2 標準舌圖像與療效評價

舌象作為中醫證候辨識的重要指標，關系到臨床療效的評價，如舌色、舌形、苔色、苔質在不同證候階段的變化，體現了臨床療效的差異，標準舌象圖的典型特征分析有助于客觀評價臨床療效。如王東軍等[24]總結近20年“中醫舌象特征客觀化”研究的文獻發現，2型糖尿病、慢性乙型肝炎等疾病的舌象特征、特征提取、深度學習、信息融合、關聯性研究等為該領域的熱點內容。這些研究為標準舌象圖參與慢病的長期管理及中醫藥干預的療效評價提供了有益參考。基于舌象特征的證候模型的構建，將為中醫藥國際臨床研究提供有力的療效評價標準。

3.3.3 舌象圖與預后評估

學者們通過對標準舌象圖的典型特征分析發現，舌象不僅僅能夠體現當下的證候特征，也能夠為疾病的發展趨勢提供參考，如林侃等[25]對確診新型冠狀病毒肺炎患者的舌象與實驗室指標分析發現，紅舌、厚苔、燥苔、黃苔患者CRP升高，而IL-10下降；瘦薄舌患者IL-6升高，裂紋舌患者心腎功能損害更為嚴重。這些研究為舌象圖作為疾病預后評估提供了參考，但這些研究還不夠系統深入，目前局限于急難重癥比較多，下一步應開展長期的臨床隨訪觀察，可更加客觀地評估疾病預后，為舌象圖作為預后評估指標的研究提供了新的思路。

在舌象圖的采集與分析技術發展后，其應用與臨床緊密結合，既可以在單一病種的中醫證候辨識中發揮作用，又能夠與客觀指標及其他臨床癥狀結合，發揮大數據的優勢，為疾病的發展及預后評價提供支持。

4 小結

舌象，一直以來作為中醫辨證的重要診斷依據，是動態發展且不斷變化的。從健康信息學的角度看，舌診可作為判斷臟腑功能變化、氣血津液盛衰、外邪與正氣斗爭進退的重要依據之一。為了傳遞、交流、共享這些有價值的醫學信息，歷代醫家窮盡其能，從文字的比擬、簡單的白描圖文、生動的彩色圖畫到精準的數字化圖像，無一不是與當時的科技發展密切結合。從舌象圖的溯源中，不難看出，舌象圖參與國際標準的制訂，是中醫學與信息學的交叉融合，隨著信息技術的不斷發展，舌象圖一定會通過更加客觀、精準的方式傳遞中醫智慧。