“四明穴”為主小兒推拿干預輕中度近視的臨床療效研究*

龐亞錚，王凱，于娟**

（1.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 濟南 250014；2.山東省立第三醫(yī)院 濟南 250031）

目前在全球范圍內，近視作為屈光不正眼病中發(fā)病率最高的疾病，已經成為一項全球公共健康問題，根據全球流行病學的預測報告指出，到2050年底全球將有約50%的人口受到近視的影響，近視問題在東亞和東南亞的年輕一代中尤為普遍[1-2]。我國近視群體相當于美國和日本人口的總和，特別是兒童青少年近視率居高不下，已經成為關系我國民族和未來的大問題，加之新型冠狀病毒疫情期間“停課不停學”網絡授課模式的普及，近視防控壓力陡升，如何預防近視，延緩近視的發(fā)展進程成為我國專家普遍關注的問題[3-5]。

現代醫(yī)學多從光學、藥理學、環(huán)境（行為）和外科手術4個方面進行干預，但治療效果不盡如人意[6-11]；祖國醫(yī)學則多采用中藥內服、針刺、艾灸、推拿、耳穴貼壓等進行干預，近年來，推拿療法已經被證實其可以控制近視的發(fā)展，對兒童青少年視力健康具有保護作用[12-16]。“四明穴”防治兒童青少年近視小兒推拿技術作為山東省中醫(yī)藥特色療法廣泛運用于臨床中，在山東省16地市145家基地進行推廣應用。本研究所使用的“四明穴”為主小兒推拿是在該技術的基礎上予以簡化后進行的相關操作，對照組采用常規(guī)推拿進行操作，通過觀察分析近視患兒的眼球生物學指標變化情況，評價“四明穴”為主小兒推拿干預輕中度近視的臨床干預療效，比較“四明穴”為主小兒推拿和常規(guī)推拿的療效差異，明確“四明穴”為主小兒推拿在干預近視中的優(yōu)效性，以更好的進行全面推廣。本研究通過山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準（倫理審查批件編號（2020）倫審第（027）號--KY）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入統計的80例受試者均來自2021年3月-2021年11月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院小兒推拿中心和山東省省級兒童青少年近視小兒推拿防控基地就診的輕中度近視患兒，根據計算機隨機數字制定隨機數字序號，并制定密封信封進行分配隱藏。本研究啟動前進行根據文獻報道[17]，采用本團隊特色推拿的有效率約為93%，常規(guī)推拿有效率約為68%，設定檢驗標準α=0.025，把握度1-β=0.80，Δ=0.50，k=1，使用北京大學第三醫(yī)院臨床流行病學研究中心設計的兩組獨立樣本率優(yōu)效性檢驗的樣本量估算公式推算出每組樣本量約為36人，為防止樣本缺失，每組增加10%的脫落率，最終納入80例。本研究共入組80例患者，觀察組和對照組各40例（研究過程中觀察組有3例在干預過程中進行其他干預手段，對照組有1例在干預過程中出現其他眼病未堅持治療予以終止），最終納入統計的共76例，觀察組37例，對照組39例。觀察組男17例，女20例，平均年齡（8.70±1.52）歲，病程1-24月，中位數病程6.00（10.00）月，對照組男24例，女15例，平均年齡8.72±1.68歲，病程0.4-48月，中位數病程6.00（10.00）月。對兩組患兒的一般資料進行比較，沒有統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 西醫(yī)診斷標準

根據世界衛(wèi)生組織（WHO）成立的國際近視研究學會（IMI）制定的近視防控研究白皮書中近視定義和分類及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材《眼視光學理論和方法》近視的分類進行定性和定量診斷[18]：①定性：用睫狀肌麻痹劑后檢查屈光度，近視度數消失，呈現正視者或遠視者均為假性近視；用睫狀肌麻痹劑后，近視屈光度數未下降或下降度數＜0.50 D者為真性近視；用睫狀肌麻痹劑后，近視屈光度明顯下降（≥0.50 D），但未恢復到正視者為混合性近視。②定量：當眼睛調節(jié)放松時眼睛的等效球鏡度≤-0.50 D為近視；當眼睛調節(jié)放松時眼睛的等效球鏡度≤-0.50 D且＞-6.00 D為低度近視（輕中度近視）；當眼睛調節(jié)放松時眼睛的等效球鏡度≤-6.00 D為高度近視；等效球鏡度=球鏡度+1/2柱鏡度。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準

根據中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）進行診斷[19]：①近視力正常，遠視力低于1.0，但能用凹球透鏡矯正。＜-3.00 D者為輕度近視，-3.00 D至-6.00 D為中度近視，-6.00 D以上為高度近視；②兒童遠視力在短期內下降，休息后視力又有提高，使用阿托品麻痹睫狀肌后，檢影近視度數消失或＜0.50 D，為假性近視。

1.1.3 納入標準

①入組前對患兒進行眼科常規(guī)檢查，符合中西醫(yī)輕中度近視診斷標準；②患兒均為6-12歲的兒童，不分性別；③監(jiān)護人及患兒簽署知情同意書；④監(jiān)護人及患兒自愿參加臨床觀察，服從醫(yī)師安排并配合治療。

1.1.4 排除標準

①眼部有炎癥、顏面部有皮損或感染病灶者；②合并有嚴重系統性疾病的患者，如心臟、腦血管、肝臟、腎臟、造血系統和精神疾病；③有先天遺傳性高度近視病史者；④合并病理性的近視眼底變化及（或）有明顯的視力障礙或其他影響療效判定的并發(fā)性眼科疾病。

1.1.5 剔除、脫落及終止試驗標準

①研究過程中，依從性差，影響有效評價者；②患兒病情發(fā)生變化，改用其他干預方法治療者；③納入后出現不良事件，研究無法繼續(xù)者；④監(jiān)護人或患兒要求終止治療或其他原因不得不終止者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

觀察組治療方法：給予“四明穴”為主小兒推拿。①開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨各24次；②按揉睛明、上明、翳明、光明穴各2 min，攢竹、魚腰、四白、絲竹空、承泣共2 min；③刮上下眼眶、捏雙眉弓（自眉頭捏至眉尾）各5次，一指禪偏峰推眼眶周圍2 min，熨目5次；④患兒俯臥位，進行背部操作，?背部兩側膀胱經2 min；⑤患兒坐位，進行頭項部操作，按揉頭維、曲差、百會、四神聰、風池、大椎穴共2 min，拿五經5次，掃散兩側顳部1 min，拿揉頸項部1 min，雙手拿肩井5次，結束操作。隔天治療1次，1周治療3次，6次為1個療程。

對照組治療方法：給予常規(guī)推拿。患兒仰臥位，進行頭面部操作。①揉睛明、攢竹、太陽、四白各300次；②揉翳風、按風池、按揉天柱骨、推坎宮、抹眼眶各200次。隔天治療1次，1周治療3次，6次為1個療程。

兩組均連續(xù)干預4個療程，為期2個月。干預期間，囑家長督促患兒注意用眼衛(wèi)生。兩組患兒在整個推拿干預過程中，未參與其他臨床試驗。若患兒干預前進行其他療法的干預則在推拿期間繼續(xù)保持，若干預前未進行其他療法干預，則整個推拿期間不得進行其他療法的干預，否則予以剔除。

1.2.2 觀察指標

裸眼視力：分別于干預前后采用標準對數遠視力表（江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司）進行檢查并記錄，所有患兒均采用同一標準對數遠視力表燈箱，距離2.5 m，照明度為160 cd·m-2。

睫狀肌麻痹后屈光度：分別于干預前后采用鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液（賽飛杰）（10 g/L，比利時愛爾康公司，國藥準字HJ20160661）滴入眼結膜囊內進行睫狀肌麻痹，30 min后采用自動電腦驗光儀（日本尼德克株式會社，NIDEK，ARK-1）驗光并記錄屈光度數。

眼軸長度：分別于干預前后采用眼科光學生物測量儀（Haag-Streit AG 海克-斯特萊特股份公司，HAAG-STREIT DIAGNOSTRICS，LS 900）進行測量并記錄眼軸長度。

1.2.3 療效評定標準

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》及臨床實際情況擬定。痊愈：經治療后裸眼視力提高到1.0以上，或散瞳后近視驗光屈光度消失；顯效：經治療后裸眼視力提高3排及以上，或散瞳后近視屈光度降低1.00 D及以上；有效：經治療后裸眼視力提高2-3排，或散瞳后驗光近視屈光度降低0.25-0.75 D；無效：經治療后裸眼視力提高小于1排或無變化，或散瞳后驗光近視屈光度不變或上升。

1.2.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料數據若符合正態(tài)分布，則采用均值±標準差（±s）描述，采用t檢驗，若數據不符合正態(tài)分布，則采用中位數（四分位間距）M（IQR）描述，組內比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間比較采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗；計數資料中四格表、行×列雙向無序資料采用χ2檢驗；等級資料采用Wilcoxon Mann-Whitney U檢驗，分析結果以P＞0.05為無顯著性差異，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

干預結束后觀察組37例患兒70只眼痊愈57只（81.43%），顯效10只（14.28%），有效2只（2.86%），無效1只（1.43%），總有效率為98.57%；對照組39例患兒70只眼痊愈21只（30.00%），顯效15只（21.43%），有效19只（21.74%），無效15只（21.43%），總有效率78.57%，觀察組有效率優(yōu)于對照組，差異具有統計學意義（χ2=43.63，P＜0.05）。兩組患兒臨床療效差異比較有統計學意義（Z=-6.52，P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較

2.2 兩組患兒裸眼視力比較

兩組患兒干預前裸眼視力進行組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組裸眼視力均較本組干預前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后觀察組裸眼視力較對照組明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒干預前后差值進行組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），干預后觀察組患兒裸眼視力改善程度優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患兒干預前后裸眼視力比較

2.3 兩組患兒睫狀肌麻痹后屈光度比較

兩組患兒干預前屈光度進行組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組屈光度均較本組干預前有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后觀察組屈光度較對照組下降程度低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒干預前后差值進行組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），干預后觀察組患兒屈光度下降程度低于對照組。見表3。

表3 兩組患兒干預前后睫狀肌麻痹后屈光度比較

2.4 兩組患兒眼軸長度比較

兩組患兒干預前眼軸長度進行組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組眼軸長度均較本組干預前增長，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后兩組眼軸長度進行組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患兒干預前后差值進行組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），干預后觀察組患兒眼軸長度增長程度低于對照組。見表4。

表4 兩組患兒干預前后眼軸長度比較

2.5 安全性評價

本研究共納入80例研究對象，除去終止病例，參與手法干預的研究對象均未出現明顯的皮膚破損、疼痛、過敏或其他不良反應和不良事件。

3 討論

近視是指人眼屈光力相對于眼軸長度過大的一種屈光不正，即在調節(jié)靜止狀態(tài)下，外界平行光線進入眼內后聚焦于視網膜感光細胞層之前，即遠點移近的一種屈光狀態(tài)[20]。目前國內外主要圍繞影響近視發(fā)生、發(fā)展的遺傳和環(huán)境兩大因素進行探討，近視發(fā)病機制的遺傳理論、環(huán)境學說、生化機制等方面均取得相應進展[21-24]。祖國醫(yī)學則認為近視的發(fā)生多與臟腑和經絡相關，在治療時采用中藥內服和中醫(yī)外治的方法以調節(jié)臟腑、疏通經絡達到干預目的[25-27]。

《針灸大成》認為推拿是“以手代針之神術”的一種外治方法，它將推拿手法與經絡腧穴相結合，既發(fā)揮了推拿手法和經絡腧穴的作用，又克服了患兒懼針畏藥的不足，是中醫(yī)外治方法中的重要組成部分[28]。小兒臟腑嬌嫩，醫(yī)者在患兒皮膚上進行相應操作時可以刺激腧穴，疏通經絡，運行氣血，調整臟腑，從而達到治愈疾病的目的；同時推拿與中藥作用相似，推、拿、掐、揉的手法與中藥寒、熱、溫、平的藥性一致，推拿對小兒來說是一種可與針刺與藥物發(fā)揮相同治療作用的外治方法。

推拿療法作為中醫(yī)外治療法的重要組成部分，在干預近視方面被患兒及家屬廣泛接受。但推拿療法干預近視手法眾多，在臨床療效上存在一定的差異，迫切需要解決推拿干預近視優(yōu)效性的問題。于娟教授創(chuàng)立的“四明穴”防治兒童青少年近視小兒推拿技術作為山東省中醫(yī)藥特色療法廣泛運用于臨床中，在臨床中取得較好的療效。本課題所使用的“四明穴”為主小兒推拿就是在該技術的基礎上予以簡化后進行的相關操作，與常規(guī)推拿對照進行療效對比，采用眼球生物學指標變化情況，評價“四明穴”為主小兒推拿干預輕中度近視的臨床療效，比較“四明穴”為主小兒推拿和常規(guī)推拿的療效差異，明確“四明穴”為主小兒推拿在干預近視中的優(yōu)效性，為推拿療法規(guī)范化干預近視提供臨床依據，更好的推廣應用該技術。同時為中醫(yī)推拿外治療法干預兒童近視提供新的思路和更有效的干預方法，更快更好的構建中醫(yī)藥近視防控體系。

本研究觀察組使用“四明穴”為主小兒推拿進行干預，對照組采用常規(guī)推拿進行干預。結果 顯示，觀察組有效率為98.57%，說明“四明穴”為主小兒推拿干預輕中度近視有很好的臨床療效。同時結果表明，“四明穴”為主小兒推拿在改善裸眼視力、延緩屈光度增長和眼軸長度增長上優(yōu)于常規(guī)推拿組，在控制近視進展速度上效果更明顯，體現出“四明穴”為主小兒推拿在干預近視眼球生物學參數方面的優(yōu)勢。國際近視研究院對近視的結果分析主要分為3個層面，即初級、次級和探索性結果分析，其中初級結果分析指標為屈光度或眼軸長度，或者二者均有；而屈光度理想評價方法是麻痹睫狀肌后進行驗光，眼軸長度理想評價方法是采用非接觸性干涉測量法測量[29]，本研究均滿足現代醫(yī)學對近視評價指標的理想方法，其中該研究表明在改善裸眼視力、延緩屈光度進展速度和控制眼軸增長速度上，“四明穴”為主小兒推拿優(yōu)于常規(guī)推拿，控制近視進展速度效果更明顯，這與“四明穴”為主小兒推拿是以局部為主，整體操作的一種推拿方法有關，以明目利竅的腧穴配以行氣活血的手法相輔相濟方可達到顯著療效。

“四明穴”為主小兒推拿較常規(guī)推拿相比，在操作上除了眼周和頭面部操作外，還包括背部操作，將中醫(yī)局部治療和整體操作運用的恰到好處。點按眼周腧穴、刮上下眼眶、捏雙眉弓、一指禪偏峰推眼眶和熨目的的操作充分遵循“腧穴所在，主治所在”的分部主治規(guī)律，后背部的操作則體現了“經脈所過，主治所及”的整體治療。現代解剖學認為督脈是脊神經前支和后支末端連接的地方，椎旁神經節(jié)分布在脊柱兩側，也就是膀胱經第一側線處，通過節(jié)間支與交感神經干相連，交感神經纖維通過交通支與脊神經相連，并隨脊神經分布到周圍臟器和器官，同時，穴位處神經的分布與相應器官的神經分布在同一脊柱節(jié)段內或在相應器官所屬的神經節(jié)段內，因此，刺激背部膀胱經側線可以促進相應器官的功能，治療相應器官的疾病[30]。馬惠昇等[31]認為?法作用于皮膚，力量刺激皮膚表面感受器產生神經沖動，反射性的興奮大腦皮層和延髓的血管運動中樞，使局部血管舒張、皮膚溫度升高、血流量增加，同時?法刺激能激發(fā)血管的內皮細胞和平滑肌細胞產生更多調節(jié)內源性血管擴張物質——一氧化氮，達到行氣活血的目的，在背部行?法可以促進背部氣血循環(huán)，加大對頭面部的血液供應以更好的營養(yǎng)眼睛。

相較常規(guī)推拿，“四明穴”為主小兒推拿在腧穴選擇和手法操作上更具多樣性。該療法嚴格遵照孫重三小兒推拿流派操作，以“四大手法”——開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨作為起勢，在治療眼病時共奏明目開竅、鎮(zhèn)靜安神之功，同時可以緩和患兒特別是初次就診患兒的緊張情緒，使患兒安神定志，能較好的配合醫(yī)者以便于進行后續(xù)操作。按揉睛明、上明、翳明、攢竹、魚腰、四白、絲竹空、承泣等眼周腧穴可以促進眼周局部氣血運行，使目得血而能視，同時現代醫(yī)學認為眼周腧穴可以改善眼底血液循環(huán)，興奮視錐、視桿細胞，提高眼肌調節(jié)反射，營養(yǎng)眼部神經肌肉，從而改善視覺功能，達到干預近視的目的[32]。在手法操作上不止揉法、還包括刮法、捏法、推法等，摩擦按壓眼周組織產生的擠壓力可使局部溫度升高，通過擴張血管，減少皮膚和肌肉的血管周圍阻力，增加局部血液循環(huán)和血管的血流量，促進眼睛周圍的局部血液供應[33]，同時可以使局部血管擴張、降低外周阻力、增加血流量、提高血流速度、改善局部血液循環(huán)，能夠很好的改善組織缺血缺氧狀態(tài)，改善眼部肌肉組織功能[34]。

除了眼周腧穴外，“四明穴”為主小兒推拿還格外重視頭項部操作，這是與常規(guī)推拿的另一區(qū)別。眼的血液供應主要來自眼動脈的睫狀后動脈和視網膜中央動脈，睫狀血管系統的血流量占整個眼球血流量的80%，頭維、曲差、百會、四神聰、風池、大椎穴下分布耳顳神經、面神經、滑車神經、枕大神經、眶上神經的分支或屬支和顳淺動靜脈、滑車動靜脈和眶上動靜脈等神經和血管，這些神經和血管直接或間接支配和營養(yǎng)眼睛[35]。頸項部主要有頸內動脈和頸外動脈，頸內動脈垂直上行于顱底的位置，通過頸動脈管進入顱腔，并在此分支到視神經系統，而眼動脈起源于頸內動脈，并沿其分支為眼睛提供營養(yǎng)。拿揉頸項可有效改善眼動脈和頸內動脈的血流狀況，解除血管及平滑肌的痙攣，恢復血管的舒縮功能，從而緩解眼肌的痙攣狀態(tài)。對頭部和頸項部的操作可以有效地改善眼睛的動脈血流，改善眼睛的血液供應，為眼睛補充血液供應，改善和恢復視力。

本研究觀察時間較短，未進行隨訪觀察，在今后的研究中可延長觀察時間，設立隨訪期，及時掌握該療法的后續(xù)干預療效，進一步探討“四明穴”為主小兒推拿對輕中度近視遠期療效的影響。