顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血合并神經(jīng)源性肺水腫患者的護(hù)理

張純 馮娟娟 柳潔 陳敏 方艷 趙暢 李雪芳 廖靚俊

1江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院放射科，武漢 430033；2江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，武漢 430033

神經(jīng)源性肺水腫是指無(wú)心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的急性肺水腫［1］，又稱“中樞性肺水腫”或“腦源性肺水腫”。其特點(diǎn)為起病急，進(jìn)展快，病死率高，與腦損傷嚴(yán)重程度有關(guān)［2］。過(guò)去認(rèn)為其非常罕見(jiàn)，實(shí)際發(fā)生頻繁，主要發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，一項(xiàng)致死性動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的研究中，明顯的肺水腫發(fā)生率為31%，而尸檢顯示78%的患者出現(xiàn)肺水腫。一項(xiàng)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的研究表明，20%的患者有暴發(fā)性神經(jīng)源性肺水腫，20%有肺炎，40%有早期氧合困難［3］。動(dòng)脈瘤破裂出血后容易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，如出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫癥狀時(shí)等不到及時(shí)的救治與護(hù)理，將會(huì)給患者帶來(lái)災(zāi)難性后果。現(xiàn)將本科室收治的3例成功救治患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.研究對(duì)象

湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科在2022年2月至7月期間收治的3例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血合并神經(jīng)源性肺水腫患者，均為女性，年齡42～53歲，3例患者均為夜間急診入院，入院時(shí)深度昏迷，咳粉紅色泡沫痰，血氧進(jìn)行性下降，其中2例患者在急診出現(xiàn)呼吸、心臟驟停。均行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，急診行動(dòng)脈瘤的介入處理后氣管切開(kāi)，在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。在積極處理神經(jīng)源性肺水腫及手術(shù)處理后，予控制血壓、促醒、預(yù)防血管痙攣、糖皮質(zhì)激素、抗感染以及利尿脫水治療。

2.方法

回顧性分析3例患者成功救治的護(hù)理過(guò)程，查找相關(guān)文獻(xiàn)資料并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3.護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)

3.1.流程清晰，職責(zé)分明 （1）建立入院全流程應(yīng)急預(yù)案，重點(diǎn)在于早發(fā)現(xiàn)、早處理。急診科收治該類重癥患者立即啟動(dòng)卒中通道，保證呼吸道通暢，行氣管插管球囊輔助呼吸，完成一站式CT血管成像（CTA）檢查，明確出血部位及原因，為下一步急診手術(shù)提供方案及依據(jù)［4］。由神經(jīng)專科醫(yī)護(hù)與急診科醫(yī)護(hù)共同處理，急診科完成基礎(chǔ)生命支持，專科醫(yī)生進(jìn)行綜合的評(píng)估及處理。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)流程化，完善相關(guān)處理后應(yīng)由急診科與專科醫(yī)生盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至專科ICU進(jìn)行治療，有手術(shù)指征者可直接在急診科完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備入介入室或手術(shù)室盡早完成手術(shù)，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血［5］。患者如有心臟驟停，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中持續(xù)心肺復(fù)蘇。

3.2.原發(fā)病治療要點(diǎn)及病情觀察

3.2.1.治療原則 （1）降低顱內(nèi)壓；（2）早期呼吸機(jī)輔助通氣；（3）抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮藥物，如受體阻斷劑酚妥拉明和β受體激動(dòng)劑多巴酚丁胺等；（4）肺水腫：糖皮質(zhì)激素的使用及對(duì)癥處理；（5）其他：酚妥拉明、吸入型一氧化氮（NO）。

3.2.2.病情觀察 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、躁動(dòng)、紫紺和脈搏血氧飽和度（SpO2）下降時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)關(guān)注肺部癥狀、體征及血?dú)獾淖兓匾獣r(shí)可予床旁胸片檢查或胸部CT掃描。排除原發(fā)性心肺腎疾患、輸液過(guò)多、誤吸等因素，以便于早期診斷早期治療，為成功搶救贏得寶貴的時(shí)間。在注重患者肺部、呼吸情況的同時(shí)，密切觀察與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容：神志瞳孔、意識(shí)、格拉斯哥評(píng)分、肌力、煩躁情況等。對(duì)于煩躁不安、劇烈疼痛者合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，丙泊酚、咪唑安定是重癥病房患者最常使用的鎮(zhèn)靜劑，可以顯著降低腦氧代謝率、降低顱內(nèi)壓，有強(qiáng)勁的抗癲癇作用，從而減輕患者不適，提高患者舒適度［6-8］。強(qiáng)調(diào)病情觀察的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，一旦出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫的相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)立即組織搶救。在呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定后應(yīng)盡早急癥下行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，減少動(dòng)脈瘤再次出血的概率［9］。

3.3.肺水腫的護(hù)理治療

3.3.1.呼吸機(jī)輔助呼吸 當(dāng)有咳嗽、氣促、咯粉紅色泡沫痰及紫紺等肺水腫表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即清除呼吸道分泌物。可予以高流量氧氣吸入，必要時(shí)建立人工氣道，給予呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸＞25次/min，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜ 69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜90%，即應(yīng)行機(jī)械通氣［10］。密切觀察咳嗽、痰液和呼吸情況、PaO2以及血?dú)庾兓?例患者均在有效評(píng)估下給予呼吸機(jī)輔助呼吸，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。神經(jīng)源性肺水腫患者早期宜采用低通氣量（通氣量：6～8 ml/kg）、低氣道壓、高通氣頻率30～40次/min、高呼氣末正壓（PEEP）8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、高吸呼比1∶（1.0～1.5），高PEEP的目的不僅是機(jī)械性擴(kuò)張小氣道和肺泡，更重要的是增加肺泡內(nèi)壓減少肺血流、抑制毛細(xì)血管滲漏，減輕肺及間質(zhì)充血水腫［11］。呼吸機(jī)輔助呼吸患者做好性約束鎮(zhèn)靜及保護(hù)性約束，防止拔除氣管插管。

3.3.2.氣道護(hù)理 3例患者均行氣管切開(kāi)術(shù)，加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)有效吸痰，根據(jù)CT結(jié)果或聽(tīng)診雙肺呼吸音判斷患者痰液蓄積部位，生命體征平穩(wěn)者可采取體位引流方法進(jìn)行有效呼吸道管理。及時(shí)行氣管切開(kāi)雖是創(chuàng)傷性操作，但在術(shù)后肺部感染的控制上明顯優(yōu)于經(jīng)口腔插管。氣管切開(kāi)者多飲水，防止因開(kāi)放氣道后水分的蒸發(fā)，做好氣道的溫化和濕化，保持病室溫濕度適宜［12］。必要時(shí)采取俯臥位通氣改善患者肺功能。

3.3.3.神經(jīng)源性肺水腫患者的吸痰指征 （1）床旁聽(tīng)到呼吸道痰鳴音或看到痰液噴出或肺部聽(tīng)診聞及痰鳴音。（2）患者出現(xiàn)頻繁咳嗽或呼吸窘迫綜合征。（3）呼吸機(jī)：氣道壓力變化時(shí)，如定容控制呼吸出現(xiàn)氣道壓升高報(bào)警，定壓控制呼吸出現(xiàn)潮氣量不足報(bào)警。（4）監(jiān)護(hù)儀：心率增快或降低，或氧飽和度下降。（5）清醒患者主動(dòng)示意吸痰。

3.3.4.呼吸功能訓(xùn)練方法 （1）腹式呼吸法。（2）縮唇呼氣法。（3）呼吸功能訓(xùn)練器：呼吸功能訓(xùn)練器小巧、直觀，具有量化指標(biāo)、操作方便、患者易于掌握的特點(diǎn)，依從性好，使用呼吸功能訓(xùn)練器降低患者呼吸頻率，提高潮氣量和有效通氣量，可充分?jǐn)U張胸廓和肺泡，有效預(yù)防術(shù)后肺不張［13］。手術(shù)后給予呼吸功能訓(xùn)練器訓(xùn)練可明顯改善肺功能，促進(jìn)肺復(fù)張，減少術(shù)后并發(fā)癥。

3.4.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 （1）肺水腫可導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，咳紅色泡沫痰，出現(xiàn)心臟衰竭，應(yīng)進(jìn)行心功能監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)確評(píng)估［14-15］。（2）搶救早期迅速建立2條以上靜脈通道，盡早行深靜脈置管，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液速度及輸液量，記錄24 h液體出入量，在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液體量宜輕度負(fù)平衡（每日500 ml左右）。監(jiān)測(cè)尿量的變化同時(shí)密切監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等變化。遵醫(yī)囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。患者末梢循環(huán)差，注意保暖。

3.5.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理

3.5.1.腦血管痙攣的預(yù)防 遵醫(yī)囑用藥以防止腦血管痙攣，尼莫同是高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，有效地預(yù)防和治療由于腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害［16］。給予尼莫同1 mg/h的24 h持續(xù)給藥，尼莫同對(duì)血管刺激較大，輸注過(guò)程中加強(qiáng)巡視、嚴(yán)密觀察血管有無(wú)刺激反應(yīng)，有無(wú)疼痛及靜脈炎的發(fā)生。輸液方式選擇持續(xù)輸入，以維持有效恒定的血液濃度，利于發(fā)揮藥效。注意有無(wú)面色潮紅、心率增快、胸悶不適和血壓下降等不良反應(yīng)。

3.5.2.腰大池引流護(hù)理 一般動(dòng)脈瘤治療后需行腰大池引流置換腦脊液，引流量小于200 ml/d，防止過(guò)度引流造成顱內(nèi)壓降低［17］。密切觀察背部敷料有無(wú)腦脊液滲漏現(xiàn)象。

3.5.3.靜脈、動(dòng)脈血栓的預(yù)防 有效的抗凝治療可防止血栓形成，對(duì)手術(shù)非常重要［18］。對(duì)于支架植入者術(shù)后常規(guī)欣維寧泵入，預(yù)防動(dòng)脈血栓形成。一旦出現(xiàn)患者肢體偏癱、偏麻、意識(shí)改變等狀況應(yīng)立即行腦血管造影檢查，必要時(shí)溶栓取栓治療。術(shù)后5 d左右改為阿司匹林、波立維口服，這類抗凝藥對(duì)胃有刺激性，一般安排在餐后服用。一些影響抗凝治療的因素，如含乙醇的飲料、復(fù)合維生素、維生素K等要避免服用。抗凝藥有可能引起出血的可能，注意有無(wú)牙齦出血、皮膚有無(wú)瘀斑等，還要定期查凝血功能［19］。下肢制動(dòng)期間行氣壓治療，防止深靜脈血栓形成［20］。

3.5.4.快速康復(fù) 待患者撤離呼吸機(jī)、生命體征平穩(wěn)后盡早拔除尿管，防止泌尿系感染的發(fā)生。盡早拔除深靜脈置管。鼓勵(lì)行主動(dòng)或者被動(dòng)功能鍛煉。鼓勵(lì)盡早鼻飼飲食，建立胃腸功能，保持大便通暢，也是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血的一大要素［12，21］。

結(jié)果

3例患者均成功救治，3例術(shù)前深度昏迷患者經(jīng)過(guò)有效救治與護(hù)理均神志清楚，生活完全自理。

討論

神經(jīng)源性肺水腫在臨床較少見(jiàn)，發(fā)病急，進(jìn)展迅速，治療困難，病死率高達(dá)90%［22］。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肺血管痙攣性收縮及肺毛細(xì)血管通透性增加是造成神經(jīng)源性肺水腫的主要因素［23-25］，常伴發(fā)心、肝、腎等多臟器功能損害。本文報(bào)道的患者均在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后致使顱內(nèi)壓增高產(chǎn)生神經(jīng)源性肺水腫。本組患者的成功搶救，表明各相關(guān)科室職責(zé)分明，密切協(xié)作，采取高效的入院流程管理，運(yùn)用救治能力強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)，在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)呼吸道、心功能等全身綜合診療及護(hù)理管理，能夠使患者得到優(yōu)質(zhì)的結(jié)局，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)［11］。