臨床分期辨證治療子宮腺肌癥的思路與方法*

葛紅雨，王忠民

1 天津市北辰區婦女兒童保健和計劃生育服務中心 天津 300400

2 徐州市第一人民醫院，徐州市不孕不育研究所 江蘇徐州 221100

子宮腺肌癥（Adeno Myosis，AM）系婦科臨床常見病、疑難病，近年發病率有上升趨勢，為15%～25%，并可引發不孕不育[1]。AM 子宮內膜腺體侵人肌層組織形成的一種彌漫性病變，月經量增多、經期延長及進行性嚴重痛經，對患者生活質量與孕育構成重大不良影響[2]。由于AM 發病率逐年攀升，且復發率居高不下，AM 患者中有30.0%～77.8%具有不同程度的痛經，其中包括極其嚴重的痛經[3]，包括不可忽略的青少年患者[4]。中醫藥治療AM 臨床研究較多，大多數專家學者認為其發病特征屬于瘀血，故辨證論治多從血瘀入手，但在不同月經期時段按期分別用藥者并不多見[5]。但筆者認為AM 所表現的血瘀，并非與普通疾病的血瘀相同，具有明顯的特殊性，其表現的血瘀屬于具有一定活性的、隨經期變化的不同性質的血瘀[6]，其治療方法，不可在月經前期、月經期與月經后期均用同樣的活血化瘀之法。現將分期辨證施治的經驗體會簡介如下。

瘀血具有活性特征

AM 主要表現為嚴重痛經、經量偏多、經期延長、宮體增大等，與中醫之“痛經”“癥瘕”“不孕”等相似，嚴重影響患者身心健康。目前，AM 屬于較為棘手的疑難疾病，有效治療措施較少，即便中醫藥治療，同樣缺乏特效方案[6]。如何快速緩解患者臨床癥狀，解除其病情困擾，是醫者研究之重點。

1 AM 形成基本機制

AM 確切致病機制不明，大多發生在生育期女性。Bergeron 等[7]認為，其發病機制可能是：在酶的作用下組織間黏附性降低、肌層平滑肌束松弛、肌層結構薄弱，通過間接免疫反應使內膜與肌層分界模糊。在高雌激素和月經周期中凋亡抑制基因作用下內膜侵襲性增加；子宮內膜侵襲可能是沿著淋巴管進入肌層；子宮內膜和肌層均起源于胚胎期苗勒氏管，因苗勒氏管組織具有多能性，故AM 發生可能是肌層內組織化生為內膜組織所致。

需要注意的是，青少年AM 患者中可觀察到血小板的聚集，隨著疾病的發生和進展，血小板的聚集增加。有專家課題組在動物模型中的研究表明[4]，抗血小板治療可以抑制子宮內膜肌層浸潤、改善全身痛覺和降低子宮高活動性，也為中醫藥活血化瘀有效止痛提供了依據。

AM 病因與發病機理較為復雜，既涉及孕產等生理過程，又與激素分泌紊亂、免疫功能失調、遺傳學改變及生化相關指標改變有關，與子宮交界區結構與功能改變、子宮內膜異常、炎癥介質、細胞因子、增殖與凋亡等相關[8]。其中，間質成分在AM 發生過程中也起著相當重要的促進作用。盡管子宮內膜侵入子宮肌肉層的誘發機制尚不明確，但在體外研究中發現，異位的內膜細胞具有與轉移性膀胱癌細胞株同樣的侵襲力[9]，進而有助于基底內膜向肌肉層侵入[10]。

根據AM 的基本癥狀與體征，中醫認為子宮內膜離開自身部位進入子宮肌肉層，以及所表現的臨床諸癥，其病機的關鍵屬于“離經之血”，形成局部瘀血病變。瘀血內阻于胞宮、沖任，進而形成癥瘕之患，以此認為活血化瘀消癥為基本手段，并將活血化瘀作為主要治則。筆者認為，AM 病情具有一個顯著的特點，即經期癥狀最為顯著，而經前期與經后期相對穩定，所表現的脈證具有明顯的不同，倘若將活血化瘀作為主要治則，顯然不符合辨證施治的基本原則[6]。

2 AM 發展基本特征

臨床研究證實，子宮肌層的解剖缺陷，促使子宮基底內膜腺體浸潤、子宮基底層內膜向下生長與內陷，系引發AM 的重要途徑。孕產次包括流產次及宮內手術等創傷，增加了AM 發病幾率[8]。AM 屬于雌激素依賴性疾病，從臨床抑制雌激素可延緩該病的病程與發展得到佐證[9]。

AM 異位病灶形成的因素之一是血管生成，而在增殖期與分泌期血管數量、面積均顯示較對照組增加，如果在經期大量使用活血化瘀的中藥，有可能促進這一病理變化，有導致病灶增大、病情加重之憂[10]。大多學者認為，AM 形成系基底層子宮內膜浸入子宮肌層、內陷的內膜細胞在肌層種植生長，子宮內膜細胞的異位侵襲、種植與轉移，繼而形成局限性或彌漫性病變，伴周圍肌細胞的肥大和增生，引起子宮彌漫性增大[11]。因此，在運用活血化瘀之品時，應謹慎選擇，應區分月經期的不同階段與患者的不同體質[12]。

需要特別警惕的是，AM 疾病的發生、發展中，盡管伴隨著中醫血瘀的指征，諸如宮體增大、囊腫、刺痛、月經異常等[13]，但AM 所表現的血瘀具有顯著的周期性，系具有隨月經周期改變的血瘀，是有活性的特征，因血瘀病機隨雌激素變化、月經周期改變，并非中醫常規所指的具有位置固定、疼痛持續、體征不變等血瘀癥的基本特點[14]。這一特殊性，應該引起我們的重視。

AM 的另一個特點，是異位內膜組織侵入子宮肌層，進而形成彌漫性或局限性病灶，其病灶偶可見直徑≤5mm 的微小囊腔，當存在較大的充滿異位內膜組織和血性液體的囊腔時，則稱為囊性子宮腺肌病或子宮腺肌病囊腫、囊性子宮腺肌瘤[15]。這一現象，好發于青少年及年輕女性，痛經較為嚴重[4]，可能與先天性疾病有關，也有患者起因于獲得性疾病，與中醫先天腎虛與后天損傷的認知相一致，類似于人們所說的“離經之血”具有相同之處，也說明瘀血既可起源于先天又可以起源于后天。

3 AM 不宜始終化瘀

有學者通過病理研究發現，異位宮內膜微血管密度均高于其相應原位宮內膜，提示血管因素在AM 發生發展過程中可能發揮著重要作用。AM 異位子宮內膜的侵襲性生長，離不開血液供應，而微血管生成是AM 的關鍵發病機制之一[10]。血管生成因素與異位內膜侵襲能力，對疾病的發生發展有著較為密切的關系，可能是促進AM 異位內膜侵襲的重要因素。AM有類似惡性腫瘤的浸潤性生長模式，文獻報道其發病與血管生成等因素有關[16]。

AM 存在惡變可能。子宮腺肌病雖為良性疾病，但具有復發、侵襲和轉移等惡性腫瘤的生物學行為，有一定的惡變潛能[10]。其發病機制多認為與平滑肌細胞異常、高雌激素狀態、雌激素孕激素受體、代謝酶異常、基因突變與表觀遺傳學等有關，其中需要注意的是，AM 運用大量的活血化瘀藥，會不會在性激素的變化下促進血管生成而加重病情，會不會因其具有一定的惡變潛能而發生惡變，這些問題都是值得我們今后需要加強探討的課題[17]。

AM 從辨病的角度出發，常常被認為是屬于血瘀類疾病。但是，AM 在月經前期、月經期及月經后期，具有顯著的不同病機，具有不同于一般血瘀癥的性激素周期性改變。這一周期變化，導致脈證也隨月經周期改變而異，治療上若始終活血化瘀，顯然不符合中醫學辨證施治的基本原則。從脈證的基本特征分析，月經前期與月經后期癥狀不同，月經前期、月經后期與月經期的癥狀更有區別[12]。倘若治則僅僅從活血化瘀入手，雖然似乎符合辨病（AM）的需要，但有失辨證（癥瘕、痛經等）的原則。在中西醫結合治療疾病時，應始終堅持辨證為先，辨病服從于辨證，應首先考慮中醫的脈證而非首先考慮何種疾病。

之外，對于有生育期望患者，應重視在治療中顧護卵巢功能，顧護子宮內膜的容受性，謹防僅攻氣滯血瘀而不顧調理脾腎。

辨證務必謹守病機

1 注重整體觀念

AM 疾病的形成，往往是多方面的，符合中醫“癥瘕”特征。其疾病的形成，是多種因素形成的，血瘀是最為常見的病機，但血瘀的形成具有諸多因素。因此，治療AM 不宜單純從活血化瘀入手，而是應從患者的整體觀念出發，全面判斷疾病的基本病因病機，做到辨證與辨病相結合以辨證為主，判斷疾病屬性以整體觀念為先。

目前在用藥治療上，大多學者根據辨證分型，兼以理氣、補虛、止血、清熱解毒等法進行分型用藥，而對AM 分期治療者少之又少。不僅如此，由于辨證存在一定的主觀性，臨床缺乏客觀統一的辨證分型依據與療效判定標準，故使中醫藥治療AM 基本處于“各自為戰”狀態。

2 務必據證用藥

由于AM 患者的病因病機存在較大差異，其血瘀的發生、發展以及臨床表現不同，我們在辨證用藥時從整體觀念出發，根據具體病情用藥，從一般規律中區別個體的特殊性，據證遣藥靈活多變，從不拘泥活血化瘀貫穿始終的治療方法。AM 血瘀[18]、氣滯血瘀特征[19]，已在中醫學術界形成眾多醫者共識。AM 多認為屬于瘀血停滯子宮，其形成之因與攝生不慎、外感內傷、臟腑失職、氣血不調、正氣不足等因素有關。但根據臨床所顯示的脈證，又存在較大的差異。我們對于AM 的治療，不同的脈證選擇相應的治療方法，特別重視辨證謹守病機，從不單純采用活血化瘀之法[12]。即便活血化瘀，也是根據患者不同的發病因素而表現出的不同脈診，采用不同的兼治方法。這一思路，通過臨床驗證不僅效果得到有效提高，又能避免因活血化瘀可能帶來的不良反應。

3 重視證型差異

AM 具有血瘀脈證，往往并非單純的血瘀，常常是由于機體出現異常之后發生血瘀，故在辨證時應特別注重謹守病機，根據具體病情采取不同的治則：養血活血化瘀法，主要適用于平時氣血虧虛型AM 患者，通過養血活血手段而實現增水行舟祛除血瘀的目的；溫經散寒化瘀法，主要適用于平時陽氣不足或寒邪較重的AM 患者，通過運用扶助陽氣驅除寒邪之法實現溫通血脈活血化瘀癥瘕得除；解毒除滯化瘀法，主要適用于平素肝火熾盛，或瘀血濕濁日久為毒，通過清熱解毒之法使毒邪祛除瘀濁得散；補腎調經化瘀法，針對腎精虧少沖任胞脈失于濡養者，以求沖任氣血充足瘀阻消除；疏肝解郁化瘀法，主要適用于平素心理壓力嚴重，情志不遂，肝郁氣滯伴有血瘀指征者，通過改善肝的疏泄功能而祛除瘀血。當然，AM 所表現的脈證是復雜的，除上述常見證型外，還有其他的分型，臨證應根據具體情況作出正確判斷，以做到辨證準確，用藥精準。

施治分清月經時段

1 了解AM 疾病的特殊性

AM 是性激素依賴性疾病，子宮內膜-肌層界面（EMI）在子宮內是一個相當重要的區域，在AM 發生發展過程中雌激素效應較正常者增強。由于子宮內膜和肌層之間無其他組織相隔，子宮內膜直接結合在子宮肌層基底上，子宮內膜容易在創傷、刮宮、流產等情況下侵入肌層而發病[20]。

AM 之血瘀，往往受性激素水平的變化而具有“活性血瘀”特征，其血瘀脈證是變化的、在不同月經周期的階段，表現形式與病理具有顯著的階段性。其顯著特點是經期前、經期與經后期具有重要區別的血瘀變化。

其最基本的原理，是因為AM 系雌激素相關疾病，隨內分泌系統的變化，而子宮內膜、子宮肌層發生不同的病理改變，并非一成不變之血瘀。因而，在不同的月經周期階段，選擇不同的治療方法，是精準對癥用藥、提高療效的關鍵。

痛經是AM 最常見的主癥。我們在多年的臨床中發現，AM 患者絕大多數伴有不同程度、逐步加重的痛經，有些患者往往達到難以忍受的劇烈程度，痛經發生率遠遠高于國外25%的報道[21]。筆者辨治AM，主要從緩解病情、緩解癥狀入手，嚴格遵循月經周期變化而采取不同的治法。并認為AM 月經分期與普通疾病分期時間段有所不同。常將月經期分成月經前期（月經來潮前約1 周）、月經期（月經來潮時約1 周）與經后期（月經過后約2 周）。

2 月經前期據證治本

筆者認為，月經前期AM 多開始出現癥狀，這些癥狀往往與發病原因甚為密切。具有氣血虧虛脈證者，重用活血養血藥物，諸如當歸、炒白芍、川芎、三七、熟地黃等品；陽虛寒重者，重用肉桂、高良姜、香附、烏藥、延胡索等品；肝火熾盛者，重用黃芩、苦參、夏枯草、白頭翁、天花粉等品；腎虛血瘀者，重用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、續斷、山萸肉等品；肝郁氣滯者，重用香櫞、佛手、紫蘇梗、炒枳殼、炒白芍等品。上述用藥，均結合臨床諸癥增加相應藥物，對緩解行經期癥狀效果顯著。

3 月經期緩解諸癥

筆者認為，在月經期間，是AM 患者痛經、經量過多等癥狀最為明顯的時段。緩解或解除痛經，調理月經為首要任務。經期之所以癥狀明顯，與AM 的病因病機有關，血虛者屬于不榮致痛，寒重者屬于血凝致痛，肝火者屬于熱毒而痛，腎虛者屬于沖任失和致痛，肝郁者屬于氣滯血瘀致痛。治療時只要謹守病機、精準用藥，則可效如桴鼓。需要特別注意的是，痛經嚴重者往往月經血塊過大過多，此時應根據上次月經情況作出預判，經前及時采取相應對策，適時調整藥味品種與劑量，即可防患于未然。

4 月經后期標本兼治

筆者認為，月經過后一段時間內，患者病情相對穩定，屬于具有活性血瘀相對恒定階段，此時可針對AM 宮體增大、血瘀、月經不調、不孕等特征，據證采用標本兼治之法。根據不同脈證，均在對證治療的基礎上，增加化瘀、軟堅、散結、消癥之品，在各證型中酌情加入丹參、川芎、莪術、三七、夏枯草、鱉甲等，應用上述藥物，既對高齡AM 患者伴有子宮內膜不典型增生治療有益[5]，又無促進微血管生成、導致病灶擴散等不良反應之憂。而對于宮體增大伴有炎癥反應者，可在主方基礎上佐以黃芩、苦參、天花粉、夏枯草、白頭翁等，胥有事半功倍之效。

中西合參，消除癥瘕

確診AM，不能僅靠臨床癥狀與陰道超聲確定。目前，MRI 診斷AM 敏感性為95.6%，特異性為100%，準確性為97.5%，而經陰道超聲診斷AM 的敏感性為80.0%，特異性為88.9%，準確性為84.0，明顯低于MRI[22]。

同時，應重視檢驗糖類抗原125（CA125），抗子宮內膜抗體（EMAb）、蛋白激酶Cβ（PKCβ）、類固醇受體輔助活化因子（SRC）、基質金屬蛋白酶（MMP）等檢驗，該類指標在AM 中陽性率較高，且與疾病的嚴重程度密切相關，在AM 患者中具有較高的檢測價值[23]，同時對評價AM 臨床療效也有一定的參考意義。

AM 患者影響正常孕育。AM 由于一些年輕特別是未婚患者常有生育要求，有效保守治療尤為重要。子宮內膜容受性在胚胎著床中起關鍵作用，在輔助生殖過程中，AM 患者表現為子宮內膜容受性損害。國內外臨床研究均發現，AM 患者胚胎著床率、臨床妊娠率和活產率均下降，流產率升高，同時，還會影響妊娠結局[24]。有研究報告，AM 與患者妊娠之間存在明顯的相關性，患者病灶越嚴重其妊娠率越低，提示此類患者需要盡早積極有效的治療[25]。

AM 需要中西醫結合治療。為盡快控制病情發展，有效緩解痛經癥狀與防止宮體增大，對一些有生育計劃的患者保守治療尤其重要。筆者在臨床中，總結出行之有效的中西醫結合療法，獲得良好效果。西藥選用具有對抗雌激素作用的米非司酮口服，10mg/d，根據病情，連續治療3 ～6 個月；在形成藥物性閉經無痛經等癥狀的基礎上，選用活血化瘀之品，不僅提高療效，而且治療中無引發不良反應之憂。經過多年大宗病例臨床對照觀察，上述方法療效尤其顯著，且未見明顯的不良反應。對于病情相對較輕且有盡早懷孕計劃者，可按照上述方案進行治療，俟米非司酮停服后，月經即恢復正常周期，進行備孕，具有事半功倍之效。

AM 活血化瘀藥的應用技巧。AM 的發病特征之一，即與微血管生成有關，血管生成因素與異位內膜侵襲能力有著較為密切的聯系，一般認為是促進AM異位內膜侵襲的重要因素。已知部分活血類藥物可促進微血管生成[16]，因此，在辨證施治時應考慮到這一特殊因素，應當選擇既符合辨證施治用藥規律，又要篩選針對AM 血瘀有效保護血管內皮而避免促進微血管生成的中藥[26]。丹參擴張血管、抗氧化，對心血管系統有多方面的中藥活性，對血管內皮細胞具有一定的保護作用，活血而不促進微血管生成。川芎活血行氣、開郁止痛，是臨床極為常用的活血化瘀藥，川芎中所含的川芎嗪發揮對血管內皮細胞的保護作用；莪術活血化瘀、破氣消積，其莪術醇在體外能顯著抑制AM 子宮內膜間質細胞增殖和遷移作用，誘導細胞凋亡，具有潛在的治療AM 作用。之外，三七具有活血止血作用，對AM 血瘀之離經之血具有良好作用，且可抑制新生血管生成[27]。

AM 清熱解毒藥物的應用。有藥理實驗研究發現，清熱解毒藥對血管生成因子具有一定影響。臨床發現，部分AM 患者具有肝郁化火、濕熱熾盛等熱毒證候，根據病情選用清熱解毒類藥物，對血管生成具有抑制作用。黃芩清熱燥濕、涼血解毒，可抑制血管內皮細凋亡；苦參清熱燥濕、殺蟲利尿，可減輕炎性因子對細胞的損害而保護血管內皮；天花粉清熱瀉火、排膿消腫、生津止渴，動物實驗可抑制血管生成擬態，對血管生成具有調節作用；夏枯草清瀉肝火、散結消腫、清熱解毒，對血管的形成具有一定的抑制作用；白頭翁清熱解毒，藥理研究提示其提取物具有抗血管生成作用[26]。筆者認為，在治療AM 中，采用辨證與辨病相結合的思路，以辨證施治為基礎輔以既符合辨證原則又符合疾病的特殊用藥，如此可大大提高治療效果。

結 語

AM 是婦科臨床常見疑難疾病。由于病因不明，迄今無特效的治療方法。AM 所表現的癥狀不同，但多數學者認為具有血瘀特征，臨床治療故有活血化瘀為主要治則之說。筆者認為，AM 所具有的血瘀，并非屬于瘀血固定的基本特征，而是受患者雌性激素水平改變、月經周期階段等方面的直接影響，從這一意義上來說是具有活性的血瘀。基于此，治療應依據月經周期采取分段治療。又因AM 的發生與微血管生成有關，且研究證實部分活血化瘀之品具有增加微血管生成，臨床應用活血化瘀藥物應根據藥理特性，選用有活血化瘀作用但無促進微血管生成的中藥，以免給AM 的治療可能帶來擴散、加重等不良反應。目前的研究證明，AM 尚有發生惡變的幾率，且惡變常與微血管生成密切相關，因此，在運用活血化瘀藥治療AM時，需要謹慎選擇，不可魯莽。