從伏寒理論探討溫陽祛瘀法論治子宮內膜異位癥*

董真齊，陳仔穎，胡閩湘，王小紅，陳捷

1 福建中醫藥大學 福建福州 350122

2 福建中醫藥大學附屬人民醫院 福建福州 350004

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMs）是指子宮腔以外部位出現子宮內膜組織的生長、浸潤，常發生在卵巢、子宮肌層，甚至可能出現在盆腔、陰道、肺、胃等部位，該病主要表現為內膜異位之處規律性出血、疼痛、不孕、包塊等，在女性中發病率約為10%～15%[1]，可歸屬于中醫學“癥瘕”“痛經”“不孕”的范疇，其根本病機為瘀血阻滯[2]。伏寒理論屬病因學理論，是伏邪理論內容之一，具有隱匿、動態、傷陽、易積聚等特點，與子宮內膜異位癥的病因病機、致病特點及臨床表現均有契合之處，影響子宮內膜異位癥發生發展。故本文由“伏寒”理論出發，探討子宮內膜異位癥的發病機制及溫陽祛瘀法在子宮內膜異位癥治療中的應用。

寒凝血瘀證是子宮內膜異位癥主要證型之一

目前對內異癥的病因研究和實踐較為全面，但無明確定論，根據梅珊珊[3]等人的多中心研究結論表明，子宮內膜異位癥發病的病因病機復雜，病性以虛實夾雜為主，其中寒凝血瘀證是主要證型之一。中醫認為，造成寒凝血瘀的主要病因包括情志內傷、六淫侵襲、外科創傷、飲食不節等因素，導致臟腑功能失調，氣機不暢，血不循行，從而導致“離經”之血淤積于下腹，阻滯沖任、胞宮而發病。羅輝[4]的體質學研究表明陽虛質的人群中大部分為女性，包括育齡期女性、老年女性，可見多數女性體質有陽虛質傾向。其中評估為陽虛質的人群其患病病種主要是生殖內分泌疾病、骨關節病。子宮內膜異位癥屬于女性生殖內分泌疾病，因女性多素體陽虛，陽虛則寒，加之體內伏寒壅盛，寒邪凝滯致氣血運行瘀滯，氣血失和，瘀阻胞宮[5]。或人體感寒，氣機運行不暢，血行瘀滯，瘀阻胞絡而發病；寒邪盛則陽氣更虛，病情愈重。沖任為瘀所阻，經脈失于條暢，胞宮失于所養，則經行腹痛；氣血凝滯，積聚成瘕，日久而不孕。

“伏寒”致病的發病基礎

“伏邪”由《黃帝內經》首提，認為伏邪即“感而不隨即發病，伏藏于體內的病邪”[6]。清·葉子雨在《伏氣解》中講到：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”。伏寒理論是伏邪的一部分，伏即潛伏、隱匿、伏藏之意，寒即寒邪。根據寒邪蟄伏于體內的時期劃分，有醫家[7]將其劃分為先天伏寒、胎傳之寒、后天感寒三階段。伏寒之特性與子宮內膜異位癥的病因病機、致病特點以及臨床表現均有契合之處，影響女性患病的體質偏向、疾病易感及發病時機。

1 先天伏寒影響體質偏向

先天伏寒即指遺傳之寒，寒從父母之精受之，胚胎先天稟受不足，寒盛而陽弱，可通過腎精天癸代代相傳，這類患者通常素體陽虛伴有家族性痛經史。體質具有先天稟賦性，可受父母之精所影響。父母之精本寒，兩神相合之時，胚胎稟受其寒，則會使胚胎體質偏寒。胚胎之時感傳先天之寒邪，伏于腎所，待人體正氣虧虛，伺機而發之。寒邪性收引、凝滯，易傷陽氣，氣血運行失和，引發伏痰、伏瘀等后天伏邪的生成，從而易導致子代內異癥的發生[8]。

2 胎傳之寒導致疾病易感

胎兒的生長發育需得到母體氣血的供養，胎兒與母體一脈相連，故內伏寒邪隨沖任氣血傳至胎兒，易傷及胎兒腎陽。腎為先天之本，主元陰元陽，若損及腎陽，出生后先天不足，則易受后天寒邪，外內相合，故疾病易感。母體妊娠期間若喜食冷飲，攝生不慎，易內生外感寒邪，即傷及母體，又易內傳胚胎，使胚胎亦受其寒。胚胎尚未成形，邪無所去，則易內伏。母體妊娠期感寒后，陰邪傷陽，正氣固護之力不足。一旦外感寒邪，易侵犯入里，客于機體，與人體內陽氣博弈，久而傷陽，體內陽氣不足，寒邪留滯，則易傳于胎兒。孕婦本氣血偏于不足無力抵擋外寒襲里，因此進一步加劇胎傳之寒深入胚胎[9]。女胎在妊娠期間感受寒邪，伏聚于里，出生之后伏寒內聚，陽氣偏虛。若因飲食不節、調攝失度，易感寒而觸發體內本有之伏寒，內外相合，致氣血瘀滯，日久成瘕而發病。

3 后天感寒決定發病時機

后天感寒是出生后自感之寒，為患者平素生活習慣不佳，或嗜食寒涼，或冒雨涉水，或保暖失宜等，則易感寒邪[10]。《黃帝內經·上古天真論》提出“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞”，是為了告誡人們能夠遵守自然規律去調攝起居，以達到養生的目的。但如今許多女性并不注重養生調攝，生活習慣差，比如熬夜、喝冷飲、追求時尚不注重穿衣保暖等，或因冒雨涉濕，地處寒涼等，易使外寒侵犯，寒從中生，內犯于里，外內相合，陽氣耗傷，陽氣不足溫煦、推動無力，氣血凝滯，久而發病。

“伏寒”致病的發病機理

寒邪伏于體內，可產生一系列病理變化。寒邪久客于里，必傷陽，陽氣虛則為發病之關鍵環節。寒邪凝滯致氣機運行不暢，或素體偏寒，則血行易瘀滯，氣血失和，瘀阻胞宮，沖任、胞宮失于所養，不榮則痛而經行腹痛；氣血凝滯，積聚成瘕，日久而不孕。故從寒邪內伏、陽氣虛損、瘀血阻滯論子宮內膜異位癥。

1 寒邪內伏是根本前提

寒邪內伏是子宮內膜異位癥發病的根本前提，寒邪可在不同時期蟄伏于體內。人體自兩精相合之時，父母之精中所攜之寒邪便伏匿于胚胎之先天稟賦之中。孕育之時，因母體原因觸冒寒邪，部分寒邪稽留母體，進而傳至胚胎。出生后，外受寒邪侵犯，正氣御邪之力不足，寒邪入里，深伏體內，待其正氣衰、陽氣弱之時伺機發病。《素問·舉痛論篇》云：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛[11]”。子宮內膜異位癥主要表現為周期性腹部疼痛，痛感常較劇烈。主要是由于寒邪凝滯于胞宮，氣血運行失暢導致。婦人經產后，血室未閉，若長居寒涼之所，淋雨涉水，則易感觸寒邪，侵襲機體，寒主收引，氣血運行遲緩，血行失暢。或素體陽虛，不重攝生，飲食寒涼，則易寒氣內襲，凝滯氣血，血行瘀滯，阻于經脈，不通則痛[12]。該病具有喜暖惡寒之性，血得溫則通達，遇寒則凝滯。故治療上需針對該病機予以活血化瘀的同時配伍溫陽散寒之品，使寒去瘀消[13]。

2 陽氣虛損是關鍵環節

陽氣虛損是因寒邪其性傷陽所致，是疾病發病之關鍵環節。寒邪深伏于里，易傷人體固有之陽氣，若陽氣傷則溫煦、推動之功能不足，影響氣血津液運行、疏布，則五臟六腑功能恐出現異常。婦人胞宮感寒，陰寒伏聚體內，使體內氣血運行遲緩，氣滯瘀結，阻于沖任、胞宮，加之寒為陰性，其性易傷陽，失其溫煦之力，則不能凝精成孕。不孕是子宮內膜異位癥主要表現之一，內異癥會導致不孕，不孕亦加劇內異癥的發生，兩者相互影響，形成惡性循環。[14]其主要在于子宮內膜異位癥影響卵泡的正常發育及卵巢正常的排泄卵泡。寒邪久伏，必然傷陽，陽氣傷，則化氣功能不足，無法為卵泡發育提供必要的物質與能量。《素問·奇病論篇》記載“胞絡者系于腎”。《素問·評熱病論篇》提及：“胞脈者，屬心而絡于胞中”“胞絡者，系于腎”。胞宮之所位于心腎中，上連于心，下系于腎，通過經絡相連，胞宮正常功能的發揮，需腎水與心陽共同作用，腎水滋而不燥，心陽溫而不寒，以保持胞宮的正常生理功能[15]。即使順利受孕，易因寒邪瘀阻、氣機郁滯而致腎水無法營養胞宮、心血不可下注于沖任，心陽被寒邪所耗無法溫養胞宮，則胎元無所養，恐生胎動不安，滑胎之變。故需治以溫陽散寒之法，以達胞脈溫煦、氣血暢達之效。

3 瘀血阻滯是必要條件

“瘀血”乃為陽虛寒凝之病理產物，亦是子宮內膜異位癥發病之必要條件。中醫認為，離經血即為廢血，廢血積聚所在即為病發之處。寒邪傷陽，陽氣不足，攝血乏力，血溢脈外，寒性凝滯，使離經之血匯聚一處，久而成瘕而發病。病癥形成后，邪氣越盛，正氣越傷，疾病后期，虛實夾雜，便成痼疾。中醫從整體的觀點來看，子宮內膜異位癥的根本原因是寒邪內擾，久則傷陽，陽虛固攝不能，血溢于經脈外，廢血積聚而成“癥瘕”。瘀血阻滯之處即是病發之處，臨床表現即為腹部觸及盆腔包塊，因瘀血阻滯故血脈不通、氣機不暢，故可見腹痛。在治療上應以溫陽散寒為根本治法，兼顧化瘀除瘕之法[16]。

“溫陽祛瘀”為寒凝血瘀型子宮內膜異位癥的治療大法

1 溫陽散寒以治本

寒邪可于生命發展各階段蟄伏于人體，寒邪伏則久而耗傷正氣，伺正氣衰弱之際，寒邪收引，經脈拘急而致痛。寒性傷陽，陽氣衰則溫煦、固攝失度。固攝無力，易血溢脈外，變生為離經之廢血，瘀滯沖任、胞宮，而生積聚。溫煦不足則陽化氣之力不足，精血津液有形之質無法化為有形之氣充養五臟六腑、形體官竅，故使積聚愈重。可見陽虛寒凝為發病之本，故治以溫陽散寒之法，故治療該病可用胡蘆巴、巴戟天溫補腎中陽氣，助沖任、胞宮、胞脈氣血暢通，桂枝、細辛溫經散寒。抓住疾病的主要病機施治，方可起到事半功倍之效[17]。

2 除瘕祛瘀止痛以治標

中醫認為，內異癥中“瘀”之形成，多與外邪、七情內傷、飲食不當、手術創傷等原因有關。“瘀”之形成病機則與臟腑功能失調有關，氣血不暢，血不循行，導致“離經”之血瘀結于下腹，阻滯沖任、胞宮而發病[18]。《景岳全書·婦人規》中言：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒……”提出內異癥的本質為血瘀[19]。血行澀滯，瘀阻經脈，久而成瘕，故在治療時以除瘕祛瘀止痛為法，去標以治本。消癥用軟堅散結之法，主張軟之散之，以柔克剛，常用藥物有浙貝母、醋鱉甲、雞內金等，延胡索、川芎、片姜黃、沒藥活血行氣止痛。標本相依，相互為病，在抓住疾病的主要病機時，要兼顧其已形成的致病因素、癥狀、體征。

病案舉隅

徐某，女，34 歲，初診時間2021 年5 月31 日。主訴：痛經10 余年，漸進性加重1 年余。患者10 年前無明顯誘因出現痛經，偶需服用布洛芬，周期、經期尚規律，經血夾大量血塊。未重視，未診治。2018 年孕26 周胎自殞1 次，至今未再受孕。1 年余前痛經漸進性加重，疼痛難忍，需服用布洛芬。為求進一步治療，故就診我科。患者平素體質寒涼，夏日常感手足冰涼，需長袖加身，畏寒肢冷，1 年來痛經漸進性加重，疼痛難忍，得熱痛減，得寒加劇，伴腹部墜脹感。面色晦暗，唇紫，舌黯淡，苔薄白，舌下可見瘀點，脈沉澀。月經史：平素月經周期尚規律，lmp：2021 年5 月22 日，量少，3d 即凈，色暗紅，夾血塊，痛經甚，偶服止痛藥，伴明顯腰膝酸痛。婚育史：已婚3 年，0-0-1-0，胎停引產1 次，現未避孕。經陰道彩超示：子宮內膜異位癥？CA125：90.12U/mL。西醫診斷：子宮內膜異位癥（？）；中醫診斷：瘕病（寒凝血瘀兼陽虛證）。治法：溫陽散寒，祛瘀止痛。方以溫陽化瘀湯加減，初診予淫羊藿 15g，巴戟天 15g，菟絲子 15g，白術 9g，三棱 12g，莪術 12g，小茴香 6g，延胡索 9g，川楝子 9g，牛膝 9g，當歸 12g，白芍12g，炙甘草 6g。共14 劑，水煎煮，1 劑/d，早晚飯后溫服，隨診。

2021 年6 月14 日二診。患者初診藥后，患者精神明顯好轉，自述畏寒肢冷癥狀好轉，舌脈同前，但舌下瘀點較前減少。故守前方加杜仲15g、續斷15g 以補肝腎強筋骨。全方為淫羊藿 15g，巴戟天 15g，菟絲子 15g，白術 9g，三棱 12g，莪術 12g，小茴香 6g，延胡索 9g，川楝子 9g，牛膝 9g，當歸 12g，白芍 12g，杜仲15g，續斷15g，炙甘草 6g。共14 劑，水煎煮，1 劑/d，早晚飯后溫服，隨診。

2021 年6 月30 日三診。患者服藥后自述畏冷肢冷明顯改善，夏日已不需長衣加身，手足漸溫。本次月經來潮時腹痛、腰膝酸軟明顯改善，舌稍暗、苔薄白，舌下脈絡瘀點基本消失，脈沉細。復查經陰道彩超示：子宮內膜異位癥？CA125：76.26U/mL。患者癥狀均見明顯改善，效不更方。1 個月后隨訪患者上述癥狀明顯緩解。

按：子宮內膜異位癥初期常無明顯癥狀，病情常遷延數月或數年才見臨床癥狀，表現為漸進性痛經、不孕、性交痛及腹部包塊等不適[20]。本案患者10 年前出現痛經，實則病邪早已積聚，待其正氣衰而發病。患者訴其自幼較常人畏寒，考慮其為先天伏寒深居于里，寒邪久居傷陽，故時見身寒肢涼。寒邪其性收引，以致經絡氣血阻滯，積聚胞宮，胞宮血絡瘀滯，不通則痛，故見經期腹痛難忍，得寒加劇，得熱痛減，喜溫喜按[21]。胞宮血運失暢，瘀血堆積，久則為瘕，故可見腹部包塊。腎主生長發育及生殖，女子胞主持月經和孕育胎兒，二者關系密切，若患者素體寒涼，易傷及腎陽，腎陽虛則胞絡失攝，難以維系胞胎，易出現滑胎。若素體伏寒凝滯腎精、腎陰，影響腎精疏布，影響天癸滿盈，故見不孕。腰為腎之府，腎主骨生髓，腎陽衰則腎精不布，則腰膝失于濡潤，故見腰膝酸軟。面色晦暗，唇紫，舌黯淡，苔薄白，脈沉澀均為血瘀之征象。該病本虛標實，故以標本兼治，治以溫陽祛瘀，散寒止痛。

子宮內膜異位癥是女性的高發病，常導致不孕、痛經、積聚，且術后復發率高。研究表明，寒凝血瘀證是該病主要證型之一，其病因病機、致病特點及臨床表現與伏寒理論隱匿、動態、傷陽、易積聚等特點相契合。中醫可責之于寒氣內伏，臟腑功能失調，陽氣衰少，血滯成瘀。瘀血為常見病理因素，瘀血阻滯，不通則痛。若與寒邪相凝聚易成瘕，治療當明辨標本，以溫陽散寒法治其本，除瘕祛瘀止痛治其標。體內陽氣充足，溫煦功能良好，經絡通利，氣血運行順暢，則諸癥自解。內異癥的發生和伏寒關系密切，若能攝生有常，強壯正氣，及時發現并糾正寒邪偏勝，施以祛寒扶正化瘀，可防患于未然。在疾病發生之后，若能明辨標本，施治精準，使治病于其微，對促進內異癥的恢復具有重要的臨床意義，值得進一步研究與推廣。