《金匱要略》從肝脾論治婦人病用方探析*

于秋敏，伍娟娟

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530200

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 廣西南寧 530011

張仲景在世時(shí)編著了數(shù)本流傳至今的醫(yī)書(shū)，其中《金匱要略》在婦人疾病治療方面有獨(dú)特辨證論治經(jīng)驗(yàn)，以重視臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為核心[1]，其臟腑辨證又以肝脾兩臟為主，總結(jié)并凝練出了系統(tǒng)的學(xué)術(shù)理論以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，后輩許多醫(yī)家以此為治病準(zhǔn)則，其療效頗有顯著，得到了后世諸多醫(yī)家的沿用相傳。仲景用藥時(shí)善于辨證肝脾兩臟，辨證論治精確，組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，值得當(dāng)代臨床醫(yī)家的運(yùn)用。

肝與脾的生理、病理

《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》[2]中指出：“五臟有病，則各傳其所勝；五臟相通，移皆有次”。從五臟整體而言，生理上各臟腑相互聯(lián)系，是相生的關(guān)系；在病理上各臟腑則是按相克的順序進(jìn)行傳變。肝脾相關(guān)學(xué)說(shuō)溯源甚古[3]，最早提出該學(xué)說(shuō)的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，仲景所著《金匱要略》和《傷寒論》中所述的肝脾理論，是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想上繼承并發(fā)展，由此可見(jiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想的影響尤為深刻。

1 肝脾生理相依

肝脾生理上相互依存，兩臟的聯(lián)系包括肝脾之運(yùn)氣與肝脾之調(diào)血[3]。

肝脾之運(yùn)氣。人體氣機(jī)的升降出入是人體內(nèi)氣運(yùn)行的重要機(jī)制[4]，正如《素問(wèn)·六微旨大論篇》[2]所云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！庇纱丝梢?jiàn)，氣機(jī)的升降出入對(duì)維持人體生命運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。在五臟中，肝是調(diào)暢全身氣機(jī)的中心環(huán)節(jié)，脾是調(diào)暢全身氣機(jī)的中心樞紐。因此，肝脾在生理上是密切聯(lián)系，肝脾氣機(jī)的正常運(yùn)行能維持人體氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

肝脾之調(diào)血。脾氣主運(yùn)化，能消化、吸收谷物，輒脾將人食入的谷物經(jīng)脾氣的運(yùn)化轉(zhuǎn)化成水谷精微，再將水谷精微布散于肝臟，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》[2]139 條所言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”肝氣有余聚為膽汁，能助脾胃將谷物腐熟消化，二者相互為用[5]，古代唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》[6]亦云：“木之性主于疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之而水谷乃化”。此外，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，藏血和統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)，共同維持血的生成與運(yùn)行。

2 肝脾病理相傳

肝脾病理互傳，是各代醫(yī)家論述最為廣泛的，也是后世醫(yī)家在臨床上運(yùn)用最多的[7]。兩臟的傳變包括肝病傳脾與脾病傳肝2 個(gè)方面。

肝病傳脾，多指肝實(shí)傳脾。早在《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》[2]141 條有云：“氣有余，則制己所勝。”體現(xiàn)了五臟發(fā)病時(shí)傳變規(guī)律，若肝氣有余，木能制約土之太過(guò)而致木旺乘土。仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》[8]開(kāi)篇便提出：“見(jiàn)肝之病知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”以肝脾兩臟為核心的未病先防治原則，仲景在疾病預(yù)防與治療時(shí)重視肝脾二臟，致力于調(diào)暢肝脾以達(dá)機(jī)體的平衡與穩(wěn)定。

脾病傳肝。肝病實(shí)可乘脾，脾病實(shí)亦可反侮于肝，《素問(wèn)·氣厥論篇》[2]82 條云：“脾移熱于肝為驚衄”。張景岳《類(lèi)經(jīng)》[9]亦云：“脾移熱于肝，反傳所勝。”均為脾病而傳肝之例，補(bǔ)土派李杲曾言“脾胃一病，五臟并亂?！逼⑼廖挥谥薪?，以灌四傍，若脾臟發(fā)病則五臟功能紊亂，且肝臟最易受邪，仲景對(duì)治療脾病傳肝提出：“脾實(shí)，則肝自愈”的治療方法。肝脾生理上相互依存、相互協(xié)調(diào)，共同維持人體氣機(jī)的平衡，重視調(diào)理肝脾二臟是仲景治療婦人病核心思想之一。

方藥中重視“肝脾互調(diào)”

1 養(yǎng)肝健脾

仲景在《婦人病3 篇》中提出孕婦及未孕女性腹痛均由肝血虛弱，脾虛濕盛，致肝脾氣血不和，則現(xiàn)腹痛之癥，仲景針對(duì)此癥選用當(dāng)歸芍藥散，全方調(diào)和肝氣以養(yǎng)肝血為主，健脾而祛濕為輔，方以芍藥為君藥且用量最大，能養(yǎng)血柔肝、解肝之郁；當(dāng)歸、川芎均能調(diào)養(yǎng)肝血，共同配伍以和肝血；白術(shù)、茯苓及澤瀉為健脾利濕之藥，相互配合能泄?jié)嵯[。在現(xiàn)代研究中，楊堃等[10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)建立慢性盆腔炎模型，對(duì)慢性盆腔炎大鼠予當(dāng)歸芍藥散灌胃，實(shí)驗(yàn)表明當(dāng)歸芍藥散能抑制慢性盆腔炎大鼠子宮組織NF-kB 信號(hào)通路，及抑制宮腔內(nèi)炎性反應(yīng)，從而起到消炎作用，進(jìn)而達(dá)到止痛效果。此外，當(dāng)歸芍藥散還能治療原發(fā)性痛經(jīng)，華永慶等[11]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸芍藥散可調(diào)節(jié)血管舒張與收縮的物質(zhì)，對(duì)子宮收縮起到抑制作用，對(duì)子宮供血起到改善作用，從而減輕患者痛經(jīng)的癥狀。妊娠病篇第九條，因肝血虛而生內(nèi)熱，脾失健運(yùn)而生內(nèi)濕，血虛與濕熱相交出現(xiàn)的腹痛、胎動(dòng)不安，仲景用當(dāng)歸散治之，方以養(yǎng)肝健脾為功，當(dāng)歸為君藥以養(yǎng)肝血，與芍藥配伍滋補(bǔ)肝陰而養(yǎng)血，與川芎配伍調(diào)理肝血而解郁，舒暢肝氣；黃芩味苦性寒，能清熱燥濕與安胎。當(dāng)歸芍藥散與當(dāng)歸散雖一字之差，均治妊娠腹痛，治則均以養(yǎng)肝健脾為主，兩方治療方向卻截然不同，當(dāng)歸芍藥散治療以肝血虛而無(wú)內(nèi)熱為主，而當(dāng)歸散以肝血虛兼內(nèi)熱為主[12]。由此可見(jiàn)，仲景在治療疾病時(shí)善于辨證，雖同一疾病卻用不同方治之，將“同病異治”的學(xué)術(shù)思想在臨床上體現(xiàn)得淋漓盡致。

女子胞宮與任沖二脈密切相關(guān)，當(dāng)任沖二脈功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失?；驓馓摬荒芡苿?dòng)血液運(yùn)行，致血瘀阻滯，血液不能在經(jīng)脈中運(yùn)行，則血液溢出脈外，最終導(dǎo)致瘀血積于胞宮，稱(chēng)之為癥瘕。癥瘕的形成除血瘀阻滯外還與氣滯不暢有關(guān)，因此在治療癥瘕時(shí)應(yīng)善用活血化瘀與調(diào)暢氣機(jī)的藥物相配伍，在妊娠病第二條提出：“婦人宿有癥病，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！狈接晒鹬Α④蜍?、牡丹、桃仁、芍藥共同合成，全方以活血化瘀、緩消癥塊為主。方中芍藥性味苦酸微寒，益肝陰調(diào)營(yíng)，調(diào)暢肝氣，破氣消積，能緩急止痛；茯苓健脾化濁，暢瘀而消癥，芍藥與茯苓相伍共奏養(yǎng)肝陰而健脾氣之效；桂枝通利血脈，行而不滯；桃仁、丹皮合用活血化瘀，行而不瘀。全方用藥化瘀與行氣相伍，用牡丹與桃仁活血化瘀，用芍藥與茯苓調(diào)理肝脾，體現(xiàn)養(yǎng)肝健脾之效。

2 暖肝溫脾

妊娠婦女因胎易奪母體之血?dú)?，?dāng)肝血虛致經(jīng)寒，脾陽(yáng)不足無(wú)以運(yùn)化水濕，導(dǎo)致痰濕內(nèi)停胞宮，則現(xiàn)胎動(dòng)不安，仲景在妊娠病第十條提出針對(duì)因肝血虛寒、脾陽(yáng)不足所致的胎動(dòng)不安用白術(shù)散主之，方中白術(shù)性溫，能養(yǎng)胎安胎、健脾化濕，為君藥；蜀椒與川芎合用共奏溫脾暖肝之效，其中蜀椒又具有健胃養(yǎng)胎之效；牡蠣收斂止血；方中各藥和用，起到溫暖肝脾，除濕安胎之效。方用蜀椒與川芎配伍能調(diào)理肝脾二臟，諸多中藥均含溫宮之效，仲景唯選具有調(diào)理肝脾且能暖肝溫脾之藥，可謂仲景在安胎之時(shí)未忘調(diào)理肝脾。現(xiàn)代有醫(yī)家研究證實(shí)白術(shù)散對(duì)胎動(dòng)不安有保胎作用，且有較好的療效[13]。當(dāng)妊娠婦女出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，若未及時(shí)處理會(huì)致墮胎、小產(chǎn)的情況。對(duì)于孕婦因沖任虛寒內(nèi)阻，血?dú)舛粌?nèi)守胞宮，出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安以及崩漏等癥，用膠艾湯補(bǔ)肝腎以固其精，調(diào)脾胃以和其中，體現(xiàn) “保胎不只在止血，而胎盤(pán)系于肝腎，又得養(yǎng)于脾胃”的思想。妊娠病第四條膠艾湯，方以暖肝溫脾，止血保胎為效，方中阿膠為君藥，養(yǎng)血止血，兼有化瘀生新之效；川芎、地黃以及芍藥養(yǎng)肝和血；艾葉、生姜均性溫，能散寒溫中暖脾；甘草調(diào)和諸藥助各藥達(dá)藥效；全方諸藥配伍共奏溫補(bǔ)沖任、暖肝溫脾及養(yǎng)血止血之效。仲景治妊娠患者時(shí)會(huì)適當(dāng)用活血類(lèi)藥物川芎、用熱性藥物生姜，體現(xiàn)其治妊娠病時(shí)使用一些破血、耗氣等大熱大寒之品以達(dá)到療效，用藥配伍時(shí)不忘妊娠又不據(jù)于妊娠，突顯出仲景對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也”學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)展。

產(chǎn)后女性因精血大量流失致氣血不足，寒邪乘虛而入，寒邪凝滯經(jīng)脈，出現(xiàn)腹中拘急、綿綿作痛，仲景針對(duì)此類(lèi)產(chǎn)婦提出“產(chǎn)后腹中?痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之”，組方雖簡(jiǎn)，但各藥配伍達(dá)暖肝溫脾、養(yǎng)血補(bǔ)虛之效；僅用當(dāng)歸、生姜、羊肉三味藥，方中當(dāng)歸性溫味甘，屬肝經(jīng)，能補(bǔ)血暖血、通利血脈；生姜性溫味辛，能助脾陽(yáng)而散寒；羊肉性熱味甘，歸脾胃二經(jīng)，為血肉有情之品，共奏溫脾胃和肝血之效。全方藥食同源，體現(xiàn)“精不足者，補(bǔ)之以味”的用藥特點(diǎn)，方義可歸納為“以水涵木郁，侵克己土”[14]，在用藥配伍方面突顯出仲景對(duì)肝脾兩臟的重視。

仲景用藥配伍重視肝脾，善于調(diào)和肝脾。在婦人病3 篇中方藥以暖肝溫脾為主的除以上三首方外，在妊娠病第一條即提出，孕婦早期出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲不振、口渴等早孕反應(yīng)，因胎元初結(jié)于胞中，精血?dú)w胞養(yǎng)胎，此時(shí)胎氣未盛，孕婦精血不足出現(xiàn)早孕癥狀；對(duì)于此類(lèi)癥狀，用桂枝湯主之，治以滋陰養(yǎng)陽(yáng)、暖肝溫脾為主；選藥時(shí)用桂枝調(diào)和體內(nèi)陰陽(yáng)，以達(dá)到機(jī)體平衡；芍藥可以補(bǔ)肝陰血；生姜性溫，有降逆止嘔之功；大棗與甘草相伍補(bǔ)脾氣益精血，滋生氣血。桂枝湯治療妊娠惡阻得到了臨床證實(shí)，吳雪華[15]用桂枝湯加味治療妊娠惡阻患者55 位，治療有效率達(dá)100%；此外，桂枝湯對(duì)治療圍絕經(jīng)期綜合征的患者也有療效，鄭永新[16]和唐軍偉[17]分別用桂枝湯對(duì)186 例、30 例圍絕經(jīng)期綜合征患者進(jìn)行治療，2 組治療有效率達(dá)98.39%、93.3%，表明桂枝湯治療婦科病的療效較為顯著。仲景在桂枝湯的基礎(chǔ)上倍芍藥加飴糖組成新方小建中湯，小建中湯出自婦人雜病第18 條，用于治療婦人因中焦受寒，脾胃虛寒，氣血不足，則致經(jīng)脈失養(yǎng)，出現(xiàn)腹中隱隱作痛伴喜溫喜按的癥狀。方中大棗、飴糖、甘草性味均屬能補(bǔ)脾胃之甘味藥，中氣得能化生氣血；再與桂枝、生姜相配伍能溫中暖脾，共奏發(fā)散化陽(yáng)之效；方中倍用芍藥與飴糖相配伍取其泄木之義，緩腹中之痛[18]；諸藥相佐達(dá)暖肝溫脾，緩急止痛之效。小建中湯雖由桂枝湯加減而成，但兩方治療婦人病的側(cè)重點(diǎn)完全不同，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為代表的桂枝湯，方性溫善于解表；以溫中健脾為代表方的小建中湯，方性溫善于溫里[19]。

3 疏肝和脾

涉及情志相關(guān)的婦人病，常與人體氣機(jī)升降失常，氣血功能運(yùn)行失調(diào)有關(guān)，最終致臟腑功能紊亂；恰逢肝為調(diào)暢全身氣機(jī)的中心環(huán)節(jié)，脾為調(diào)暢全身氣機(jī)的中心樞紐；自古認(rèn)為女子以肝為先天，婦人病多與肝相關(guān)。因此在治情志方面的婦人病時(shí)，仲景善用調(diào)理肝脾之藥，治療方法上常用疏肝和脾法治之。

婦人年過(guò)半百，此時(shí)正值任沖二脈衰弱，精血不足，難以濡養(yǎng)其他臟腑，故出現(xiàn)潮熱盜汗、月經(jīng)紊亂、心慌心悸等圍絕經(jīng)期癥狀。婦人雜病第10 條提出[8]：“婦人年五十所……暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！睂?duì)于年過(guò)半百的婦女，正值肝脾皆虛，因脾陽(yáng)不足寒聚于胞宮，寒滯脈絡(luò)，血溢脈外，則現(xiàn)崩漏數(shù)十日不止，崩漏日久傷肝陰而耗血，肝陰虛而生內(nèi)熱，因此出現(xiàn)與圍絕經(jīng)期相關(guān)的癥狀。方中麥冬生津滋陰，芍藥斂陰疏肝，二者再配伍當(dāng)歸、阿膠起到滋肝陰而養(yǎng)肝血之效；吳茱萸歸肝經(jīng)，能疏暢氣機(jī)，與桂枝相配伍，能溫補(bǔ)脾陽(yáng)、通利經(jīng)脈；具有行氣開(kāi)郁功效的川芎與具有活血化瘀功效的牡丹皮相伍，起到行氣而不留瘀；人參配半夏和胃運(yùn)脾，補(bǔ)而不滯，使該方充分發(fā)揮補(bǔ)氣養(yǎng)血之效；生姜溫陽(yáng)散寒；甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥。全方用藥以溫補(bǔ)脾陽(yáng)與滋補(bǔ)肝陰相配伍，共奏疏肝和脾、調(diào)和氣血及解郁安神之功。溫經(jīng)湯是臨床上常用的婦科經(jīng)驗(yàn)方，不僅在治療崩漏上效果顯著，而且對(duì)其他婦科病如盆腔炎、月經(jīng)病、產(chǎn)后病及不孕癥等[20]也有較好的治療效果。

對(duì)于治療產(chǎn)后因情志不舒，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)腹痛、腹?jié)M、心煩不得臥等癥，仲景在產(chǎn)后病篇對(duì)該癥狀提出：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之”。方中碳炒枳實(shí)后歸肝脾兩經(jīng)，起到疏肝而和脾之用，能入血分以行血中之滯[21]；芍藥疏肝解郁，可通血脈而緩解疼痛；最后用大麥湯送服，能和脾胃之氣以調(diào)氣血；諸藥相配伍，調(diào)和肝脾，全方意在解除患形軀之病痛，暢通患精神之困擾[22]。

仲景對(duì)因情志不遂，肝郁氣結(jié)或因思傷心脾，心脾兩虛，致臟陰不足則致臟躁，對(duì)此類(lèi)疾病，在婦人雜病篇中提出用甘麥大棗湯治之。當(dāng)今社會(huì)，甘麥大棗湯作為治圍絕經(jīng)期綜合征和抑郁癥的常用方，方用甘草、大棗助脾益血，以潤(rùn)五臟，緩肝之急；小麥除臟熱，滋養(yǎng)心肝之血，能斂心氣而安神；諸藥相伍達(dá)疏肝和脾、養(yǎng)心安神之功。當(dāng)今臨床研究中，口鎖堂[23]等用甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期女性患者作治療組，將口服尼爾雌醇片治圍絕經(jīng)期女性作對(duì)照組，治療組有效率達(dá)91.25%，對(duì)照組有效率僅87.5%，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)表明甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期女性患者的安全性與耐受性較好，且毒副作用相對(duì)較低；郭銳[24]等通過(guò)觀察用甘麥大棗湯給抑郁模型小鼠灌胃，試驗(yàn)研究以海馬為關(guān)鍵靶點(diǎn)去探究甘麥大棗湯對(duì)抗抑郁的療效與作用機(jī)制，該研究發(fā)現(xiàn)，甘麥大棗湯能有效改善抑郁模型小鼠的抑郁行為及能保護(hù)神經(jīng)元突觸，其具有抗抑郁機(jī)制且能緩解抑郁活動(dòng)行為，進(jìn)而改善抑郁癥狀；以上兩個(gè)試驗(yàn)為甘麥大棗湯治療圍絕經(jīng)期綜合征及抑郁癥提供了有力證明。

小 結(jié)

張仲景所著的《金匱要略·婦人病3 篇》，善用調(diào)養(yǎng)肝脾兩臟之藥治婦人病，主要治女性腹痛（包括未孕女性、孕婦及產(chǎn)婦）的方有5 首；治療圍絕經(jīng)期綜合征的方有2 首；治療妊娠惡阻、胎動(dòng)不安、妊娠婦女墮胎與小產(chǎn)及癥瘕的方各1 首。由此可見(jiàn)，仲景治婦人病涉及的疾病類(lèi)型廣泛，文章中選方治療疾病均有調(diào)節(jié)肝脾兩臟的藥物，常選用調(diào)暢肝臟的藥有當(dāng)歸、芍藥及川芎；常選用調(diào)理脾臟的藥有茯苓、白術(shù)、甘草及大棗。雖仲景諸方歷經(jīng)數(shù)百年，但當(dāng)今臨床上依然使用，尤其是當(dāng)歸芍藥散、膠艾湯、桂枝茯苓丸更是千古名方。現(xiàn)代醫(yī)家在治療婦人病時(shí)，應(yīng)善用仲景治療婦科病的學(xué)術(shù)思想，辨證論治，調(diào)理肝脾，隨證選方而施治，充分抓住調(diào)理肝脾兩臟治療婦科病的優(yōu)勢(shì)，其所涉方藥對(duì)臨床論治婦人病仍有重要的指導(dǎo)意義，值得后世醫(yī)家進(jìn)一步深入探索和研究。