《陳素庵婦科補解》調經思想對子宮腺肌病臨證思路的啟發*

王晨，王飛，李長忠2，

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250000

2 北京大學深圳醫院 廣東深圳 518036

3 山東省立醫院 山東濟南 250021

子宮腺肌病（adenomyosis ，AM）是由子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成的彌漫或局限性病變[1]，臨床表現包括月經過多、經期延長、痛經甚至不孕等癥狀及子宮增大、質硬等體征。目前針對子宮腺肌病的治療方式，包括手術治療和藥物治療。對于年輕或有生育要求的AM 患者，多針對癥狀保守治療，使用激素依賴性藥物干預[2]，如通過促性腺激素釋放激素激動劑調節或左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療[3]，但需長期使用且具有不良反應較多、易復發等弊端；而針對無生育要求或藥物治療控制不佳的AM 患者，可手術治療，但創傷較大，嚴重影響患者生活質量[4]。中醫學并無“子宮腺肌癥”病名，但其發病多表現為月經異常，故可將其歸屬于中醫學“痛經”“月經過多”“癥瘕”“不孕病”等范疇[5]。

《陳素庵婦科補解》（以下簡稱《補解》）為南宋名醫陳素庵所著，全書圍繞婦女疾病，分為調經、安胎、胎前雜癥、臨產、產后眾疾5 門。其中調經門刊列于卷首，闡述了經水不調所致婦科諸疾之病因病機[6]，辨證嚴謹，用藥精當，其調經思路對后世AM 的中醫辨證論治具有重要啟發。本文就其調經思想進行拓展探討。

《陳素庵婦科補解》調經思想的闡述

陳氏將調經門置于5 門之首，認為婦人月經與妊娠、產子等階段環環相扣，而調經則與婦女諸疾息息相關[7]。南宋醫家陳自明《婦人大全良方》指出：“經脈不調，眾疾生焉”，《調經門》中云“……婦人諸疾，多由經水不調。調經可以孕子，然后可以卻疾[8]”，均說明月經的異常往往是機體患病的反映。凡治婦人疾病，首以調經為主。調其經，則病乃愈。由此陳氏提出了對調經之法的獨特見解。

所謂“調經”，重在“調”字。《補解》中言：“調者，使之和，而無過不及也。”陳氏認為調經不只局限于傳統意義上活血化瘀之通經，而是需審證求因，辨明疾病本質，抓住婦女諸疾之關竅，根據病與證的不同辨證施治，謹慎平和用藥，固護體質根本，總使月經達到一種調和狀態[4]。故調經為治療婦科疾病的重要基礎。

用調經思想論治AM 的可行性

子宮，又稱胞宮、女子胞。生理上，子宮亦藏亦瀉，藏瀉定時，全身精血依時而滿，溢于子宮，月事時下，并具備孕育功能[9]。位置上，子宮與外界相通。隨著經水下行，陰血下泄，胞宮相對空虛，易受外邪侵擾。若邪氣稽留，久聚成形，則易發為癥瘕，致子宮變大且質硬；每逢經期，氣血下注沖任，滯于胞宮，舊血不去，新血不能歸經，加之毒熱之邪擾動血海，迫血妄行，則月經量多，經期延長；瘀血壅塞于胞絡，胞宮收縮攣急，則痛經愈甚[10]；胞宮胞脈阻滯，沖任失養，氤氳之時不能攝精成孕，則致不孕。這些正是子宮腺肌病的臨床癥狀及體征。隨著陰陽周期性轉化，病灶或不斷增大，邪毒無出路可解，癥狀也因月經來潮而加重。

子宮的位置和生理特性決定了胞宮之病既得難除，遷延反復的病理特點。女子當以氣血和調，充盈胞宮，月經調達，才能最大程度地規避月經異常，使AM 較少發生。故以調經思路論治AM 當取得較好的效果。

基于調經思想論治AM

1 審證求因——癥屬有余宜通，癥屬不足宜補

陳氏認為造成胞宮癥瘕積聚的原因各異，不可因急于求成而一味使用攻克伐厲之藥或大辛大苦大寒之藥。應辨明內因外因，寒熱虛實，滯者通之，虛者補之[11]。

中醫學理論多將婦女胞宮癥積之病機歸屬于“瘀血留滯”，可對應現代醫學研究中子AM 具有的血液流變學異常、微循環障礙及組織異常增生的病理表現[1]。但引起瘀血留滯的原因眾多，或行經時或生產后胞宮受邪毒侵擾，寒熱火食痰濕瘀留成癥；或肝脾腎虧虛，臟腑功能失調，久病耗血傷正，瘀血內停；或流產術、剖宮產術后、宮腔操作不當等金刃損傷，血不歸經，離經之血停滯胞宮等，《補解》對此亦有論述：“……經行時，或大小產后，為風寒濕熱乘虛外襲，致成癥瘕痞塊等癥，是為外因。驚恐勞怒，憂郁不解，或恣食生冷，及一切傷脾之物……亦成痞滿聚積諸癥[5]”。故陳氏提出“癥屬有余宜通，癥屬不足宜補”的調經根本大法，應用于AM 需時時辨施，即所謂“……通者，去其閉塞滲漬之瘀，使新血不與舊血相博而致病。補者，開其郁結，培其脾胃，使新血漸生，不致有枯閉”。

1.1 調經必以“行氣”為先 陳氏在《調經宜和氣篇》中指出“婦人多氣……兼之憂思忿怒，執拗妒忌，肝火無時不動，每每郁結，以致月事不調”，主張婦女之疾“治宜開郁行氣，則血隨氣行，自不致阻塞作痛[12]”。AM 好發于育齡期婦女，由于經帶胎產的生理特點及現代生活工作壓力愈甚[13]，婦女每每情志受阻，致肝失疏泄，氣滯日久，經血不可順勢而下，瘀滯胞宮。

《補解》云：“女子經血宜行，一毫不可壅滯”、“血之滯者，俞雍遏而不行矣。不行則舊血不去，新血誤行，滲漬流注，百病蜂起，調治更難”。血失常道成瘀血，礙氣血正常化生而成疼痛、出血、癥瘕之AM 表現。氣為血之帥，能率血行，氣行則血暢。故調經必以行氣為先，行氣開郁，則血自流通，胞宮瘀滯乃消，AM 可治[14]。吳少玲收集近二十年相關文獻，總結出治療AM 的高頻藥物以肝經居多，可供參考[15]。故AM 治療首應疏肝行氣。

臨證用藥時陳氏善用香附[16]、木香、烏藥等品以行氣調經，其中香附歸肝、脾、三焦經，兼行十二經，乃血中之氣藥，可疏肝理氣，調經止痛。現代藥理研究還表明，香附可松弛子宮平滑肌，減弱子宮收縮力，同時具有抗菌、鎮痛作用[17]。現代對于香附的炮制研究十分深入，有藥理研究表明，醋香附能刺激子宮收縮、加快子宮內膜脫落及促進雌激素分泌[18]，而香附炒制后增強其歸經，提升其疏肝健脾之效，有益于氣血的生成及運行。

1.2 調理沖任，重在補腎 陳氏在“天癸總論”中提到“二七即天癸至，是天癸乃腎水也”，并引《內經》原文：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉” 、“而沖脈之盛，由于腎受五臟六腑之精，其精又由于水谷之化”。腎為先天之本，生殖之本，決定天癸的至竭。天癸受先天之腎間動氣資其始，主宰月經的潮與止。腎氣盛與天癸充是經水形成的基礎，而沖任二脈通盛則是月經周期性、節律性得以調達的依托。天癸通過沖脈之血海以達到“月事以時下”之生理狀態，通過任脈之妊養以進行“主孕育”的正常功能[19]。

先天不足或后天因素（如人流、藥流、異位妊娠、刮宮、性生活不節等）均會損傷腎和沖任二脈。腎虛日久，沖任胞脈氣血運行不暢，則體內瘀血形成，加重盆腔疼痛、痛經等AM 癥狀，瘀血叢生的內環境又必然損傷人體正氣，加重腎虧與沖任受損，如此惡性循環下AM 腎虛血瘀證顯。因此調經尤重補腎，腎氣足，沖任調達，瘀血乃祛，AM 可消。

2 頤護脾胃，生化氣血

陳氏遵循“調經之要，貴在補脾胃以資生化之源”的主張，在制方用藥中重視顧護脾胃。AM 患者多有剖宮產史或流產史，血室虧空，臨床多伴隨程度不一的貧血。若經手術金創祛除病灶，亦會耗傷正氣，影響臟腑功能，在術后常出現納差、體虛無力、手足不溫等氣血不足之表現，治療上則當健脾升陽，益氣養血，促進氣血津液恢復和正常輸布，減少手術并發癥及不良反應。陳氏以四君子湯作為《補解》調經祖方之基，化裁而成補中方治療經血乏源等，效果可顯。同時，陳氏重視整體觀念，注意脾胃與其他臟腑的聯系而隨癥加減，如補脾飲中不僅有黃芪、山藥以補脾，亦加入當歸、熟地以補陰血，補骨脂以溫腎陽。

陳氏為了顧護脾胃，還注重藥物炮制，對藥物進行炒、蒸、洗等處理。如白術姜汁用土炒制，增強其益氣健脾的作用；葛根酒炒以行藥勢，使藥物通達表里而直達病所，增強其升發胃氣之作用；大棗去皮同生姜屑煮，以棗肉為丸，用之為引，入脾經。根據方藥配伍特性，陳氏對香附進行諸多處理，如八制或四制，則去香附之暴烈，而變純良之品，頤護胃氣，增強其行氣運脾之效[20]。

3 淺談陳氏“調經化瘀”之虛實

婦人至陰之體，經胎產乳以血為本，以氣為用[21]，氣血乃經、帶、胎、產、乳的物質基礎。血為水谷之精氣，水谷盛則陰血旺。《補解》以“血生于至陰，至陰者脾也”為依據，將血虛多責于脾胃衰弱。血虛日久，新血不生，沉瘀難行，瘀滯胞宮無以得消[22]。陳氏認同女子“以血為主”，治療疾病過程中注重時時顧護氣血，以補血養肝，益陰調經的四物湯為基礎進行處方，現代若治療臨床氣血不足兼有血瘀癥狀之AM 患者，可供參考。

此外，臨床辨治AM 患者癥狀嚴重、反復發作，根據陳氏《補解》調經之法，時時推敲胞宮瘀血內阻、虛實夾雜之病機特點，組方中若藥物化瘀之功著，則先一步直達沉瘀，緩解臨床癥狀的同時，可減少其復發，可茲考量。現代藥理研究表明活血化瘀藥可改善盆腔微循環，促進血腫、包塊吸收，防止組織粘連，增強毛細血管通透性，促進纖維蛋白溶解，以及抗炎、消水腫、解痙鎮痛、抑制異位內膜增生作用[23]。樊玉青等[24]亦報道大黃、丹莪婦康煎膏等可明顯緩解術后腹腔粘連。

小 結

近年來AM 發病率越發增高，對患者身心健康都造成極大影響。西醫多采用激素類藥物長期干預，易復發且不良反應多。中醫辨證思路及中醫藥治療在減輕患者痛苦，控制病情進展有其獨特優勢。《陳素庵婦科補解》對月經病的診治中雖然存在時代局限性，但他的調經思路和原則，審慎用藥以及對藥材的獨特炮制方法等仍值得今天借鑒，對于現代AM 的中醫論治及AM 患者的生活質量的改善亦有重要意義。