周蘭治療宮頸惡性腫瘤繼發下肢淋巴水腫經驗探析*

李雯靜，周蘭

蚌埠醫學院第一附屬醫院 安徽蚌埠 233000

在我國，宮頸惡性腫瘤的發病率常年居于高位[1]，手術聯合放、化療為主要治療方式。基于外科手術及放化療的基本特點，淋巴液因局部損傷造成回流欠暢引起的下肢淋巴水腫（lymphedema of lower limbs，LLL）成為宮頸惡性腫瘤常見并發癥之一[2-3]。據報道，LLL 的發病率為2%～59%，且為宮頸癌治療后1 ～5 年內均有可能發生，部分患者甚至在腫瘤治療后20 ～30 年內仍反復發作[4]。患者臨證表現為會陰局部、單/雙側下肢腫痛，甚至出現急性感染癥狀[5]，若未有效干預，局部組織纖維化易形成象皮腫[6]，影響機體活動度，甚至造成局部功能的缺失[7]。目前，現代醫學針對LLL 的治療方式主要為功能鍛煉、彈力繃帶加壓、手法淋巴引流及手術治療[8-11]，但臨床療效不顯著。近年來傳統醫學就該方面的治療優勢逐漸被認可[12]。

周蘭主任醫師系蚌埠醫學院第一附屬醫院中醫科主任醫師，全國第6 批名老中醫藥學術繼承指導老師，研究中醫學術30 余年，臨證經驗豐富。針對宮頸惡性腫瘤并發LLL 患者，周蘭主任自擬祛濕通絡固本方，臨床效果顯著。筆者跟隨周蘭主任抄方，現將周主任就LLL 治療臨床經驗整理如下。

病因病機

古籍中下肢水腫歸屬“水腫”“脈痹”“象皮腫”“大腳風”等范疇[13-14]。現代醫者[15-17]多有見解，周主任遍閱眾家之長，結合臨床經驗總結認為此病以臟氣虧虛為本，痰凝瘀阻，經脈不通為標，病性屬虛實夾雜。

1 臟氣虧虛

1.1 宮頸惡性腫瘤 宮頸惡性腫瘤在國醫中屬“石瘕”“積聚”等范疇，病位于胞門。《內經》有云女子以七為期，六七面始焦，發始白；七七天癸竭，地道不通。說明女子40 歲以后漸顯肝腎不足，精血虧虛，五臟失養，諸疾隨之而生；且女性繁勞于工作、家庭等多種社會角色中，耗精傷神，正邪相爭處于劣勢，邪毒內聚，造成胞門惡疾。故石瘕患者本身即呈臟氣虧虛的病理狀態[18]。

1.2 手術及放、化療 對宮頸癌的現代處理措施主要包含手術及放、化療。手術既是治療方式，亦存刀刃之傷。術程中血液流失難以避免，而血為氣之母，氣隨血脫，患者術后易出現氣血兩失；化學治療極易損傷脾胃功能，氣血化生乏源，精血不得以榮，髓海無以充養，繼而肝腎虧損，；放射線屬外來陽（火）熱之邪，灼傷陰津。以上種種，皆會加重機體虧虛程度。

2 痰凝瘀阻

2.1 聚濕成痰 生理狀態下，水濕的輸布代謝需多臟腑相互協調。脾為胃行之津液，食物經胃腐熟后產生的水谷精微經脾臟傳于上焦；肺主肅降，通調水道，水氣下輸至腎與膀胱；腎者胃之關也，開竅于二陰，排泄水液……如古籍所載，水為至陰，本于腎，標于肺，制于脾。因所需多臟共同參與，故如諸臟腑（尤指肺脾腎）出現功能虧虛時，水濕運化易出現障礙，停聚日久則凝聚成痰飲。如前文所述，宮頸癌患者本身即存在臟氣虧虛，故濕聚痰飲常見，易造成下肢水腫。

2.2 瘀血阻絡 血液為水谷精微化生也，“中焦受氣……變化而赤，是謂血”（靈樞·決氣）。血瘀之證初見于《內經》“血脈凝泣”“血著”等病名。一為血行滯澀，二為血行離經殘留，三為脈道疾病所致[19]。《素問·調經論篇》中記載：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”。血液的正常運行需要氣的參與，氣虛或氣滯均可使血液雍滯于脈道，形成瘀血等病理產物，造成惡性循環。石瘕患者臟腑虧虛，加之種種現代治療手段都易導致機體氣血失和，血瘀阻絡[20]，而在病理狀態下，機體無法滿足氣血的供需平衡，則虧虛程度進行性加重形成惡性循環導致下肢水腫的形成。

2.3 水濕與血瘀的病理關系 津血同源，二者皆來源于脾胃。中焦容盛水谷演化精微物質，部分上輸心肺，調和營氣，注入脈中，化赤為血。“營氣者……注之于脈，化以為血……內注五臟六腑”（《靈樞 邪客第七十一》）。在氣的推動下，津、血的布輸運行有其各自規律，相輔相成。病理狀態下，血蓄則氣滯，延緩水濕代謝形成痰飲；痰飲則氣壅，瘀血加重。故當津血未能依章循行，則無法維持機體動態平衡，血病兼水[21]，血瘀常與病理之水相互裹挾進展[22]。

論治經驗

基于上述病因病機，周蘭主任自擬祛濕通絡固本方，主要藥物組成為：黨參、黃芪、白芍、當歸、甘草、熟地黃、牛膝、澤蘭、川芎、茯苓皮、水蛭、半枝蓮、腫節風、白花蛇舌草。

1 扶助正氣

腎為先天之本，女子以肝為先天。肝腎虧虛對女性而言無異于釜底抽薪；脾胃為后天之本，百病皆由脾胃傷既起。“精不足者，補之以味”，以脾胃運化之水谷精微充養腎精；肝主疏瀉，脾為樞紐，肝脾相輔相成[23]。周蘭主任認為宮頸癌的發生發展過程乃是正邪交爭正虛邪勝的結果，非去邪可獨治，需同時顧護根本以增強體質抵御邪氣。臨床上常使用補益氣血類藥物。黃芪生用利水消腫，炙用升補陽氣；黨參補益肺脾，氣血雙補。當歸養血使氣可為依，為血中氣藥。白芍酸苦，養血斂陰，使陰血收斂植根于內，陽氣得以外固。熟地補血滋陰，益精填髓，共當歸、白芍和血入心，調益沖任。以上藥物合用甘溫質潤，使氣血得以充養，機體固本得源。

2 調暢氣機，化瘀除濕

2.1 調暢氣機 傳統醫學認為，氣可參與津、血的運行。腫瘤原發病加之繼發性LLL 后帶來的身體外觀及功能的不良改變使女性患者容易出現憂思郁結，情志欠佳，進一步加重氣機雍阻[24]。女子以肝為重，肝喜條達惡郁結，氣機是否舒暢尤為重要。周蘭主任在治療上常使用逍遙散加減，柴胡入肝經，與歸、芍聯合補肝體助肝用；木克土，治當實脾以御肝乘，白術、甘草益氣健脾，可抵御木氣過克之患。除此之外，周蘭主任尤其注重患者的心理疏導，臨床診療過程中認真傾聽，耐心勸慰，給予患者心理支持，堅持做到人文關懷。

2.2 去除水濕 針對局部發病的水腫之癥，周蘭主任常使用茯苓等甘淡類利水滲濕藥物；土克水，實脾以利水是為治則之一，白術合茯苓可健脾氣滲利濕邪。如患者無熱象之癥，則加用桂枝化氣溫陽；如患者處于急性期表現為局部紅、腫、熱、痛，伴舌紅、苔黃、黃膩，則加黃柏、蒼術，黃柏性沉，擅清下焦之熱；蒼術辛苦溫，可健脾除生濕之本，芳燥除濕阻之標；如患者兼有濕熱下注所致的筋骨不利，則加用薏仁健脾滲濕，舒筋除痹。

2.3 逐瘀活血 活血之品性破泄，化瘀同時易損傷正氣，故周蘭主任著重強調應注意辨別患者血瘀程度，需結合四診所察，根據所得資料選取合適的化瘀類藥物。輕中癥者常選用澤蘭、川芎、牛膝等。川芎協當歸補而不滯；牛膝性善引藥下行，入血分而逐瘀血、通經絡。如血瘀較重，則可選用強效之品如三棱、莪術、水蛭等強化破血行氣之功。

3 兼顧原發疾病

周蘭主任認為，在針對LLL 患者虛、濕、瘀的同時，當兼顧原發病的治療，最大程度防止腫瘤復發轉移，提高生存率。周蘭主任常選擇性使用半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓、腫節風、石見穿、貓爪草等藥物。現代藥理學研究證明，此類中藥所含活性成分具有控制腫瘤細胞表達、誘導凋亡、調節免疫功能、促進局部循環的功能[25-28]。傳統醫學觀點中，蟲類藥物（如蜈蚣、全蝎、蜂房、斑蝥等）味多辛、咸。辛主發散，咸主軟堅，二者相協則軟堅散結；另外，蟲類藥物中多含蛋白質、氨基酸等化學成分，具有抑制腫瘤組織新生；降低血管通透性等功效[29-31]。但蟲類多有毒性，部分患者臨床反饋有胃脹、噯氣、反酸等消化系統反應，臨床使用需嚴格遵守適應癥、禁忌癥及標準用法用量。

病案選摘

金某，女，62 歲，退休人員。2021 年7 月30 日。時值節氣：大暑。病史：患者系宮頸癌術后半年余，術后靜脈化療2 個周期，放療25 次，放化療結束1 月后出現會陰部及左下肢水腫，伴左側腹股溝周圍紅腫疼痛，活動后癥狀加重，水腫初起至就診時約1 周。患者面色少華，氣短懶言，胸脘滿悶，口渴而飲不多，胃納一般，夜寐欠佳，小便色黃，大便1 次/1 ～2d，便質干，舌質暗紅苔黃膩，舌下脈絡瘀曲，脈細數；見患處局部皮膚繃急光亮，觸及會陰部及左側腹股溝周圍皮溫略高。時測患者健側（右下肢）周徑：髕骨上20cm處（60cm）、髕骨上10cm 處（54.5cm）、髕骨下10cm 處（44cm）、足踝上5cm 處（17cm）。患側（左下肢）周徑：髕骨上20cm 處（66cm）、髕骨上10cm 處（61.5cm）、髕骨下10cm 處（49cm）、足踝上5cm 處（32cm）。西醫診斷：宮頸惡性腫瘤（鱗狀細胞癌），左下肢淋巴水腫，急性淋巴管炎。中醫診斷：水腫-濕熱瘀阻證。治則：清熱除濕，活血化瘀。方藥：黃芪30g，當歸10g，連翹20g，澤瀉10g，大腹皮15g，土茯苓20g，赤芍10g，川牛膝20g，水蛭5g，半枝蓮10g，腫節風10g，炒谷芽15g，炙甘草5g，茯神30g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑患者按時用藥，清淡飲食，注意臥床休息。

2021 年8 月9 日二診。時值節氣：立秋。患者以上方服用1 周后，患處脹痛緩解，觸及患處皮色基本正常、皮溫較前下降；患者面色較前稍紅潤，言語較前清晰有力，口渴仍飲不多，夜寐改善，小便色黃略淺，大便1 次/1 ～2d，便質較干，舌質暗苔黃膩，舌下脈絡瘀曲減輕，脈細濡。時測患肢周徑：髕骨上20cm 處（63.7cm）、髕骨上10cm 處（60.3cm）、髕骨下10cm 處（48.5cm）、足踝上5cm 處（31.3cm）。在原方基礎上，周主任去水蛭、大腹皮，加白術15g，雞內金20g，川芎15g，黃柏10g，綿萆薢15g，貓爪草15g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。囑患者減少活動，忌食辛辣。

2021 年8 月18 日三診。時值節氣：立秋。患者按二診方藥服用1 周后，訴皮膚緊繃感基本消失，無明顯疼痛，口渴改善，胃納好轉，進食量增加，夜寐可，小便色正常，大便1 次/d，便質時干，癥見患者面色有光澤，口唇色澤較前紅潤，會陰部水腫基本消退，左下肢水腫整體較前明顯好轉，舌紅，黃膩苔減輕，舌下脈絡瘀曲減輕，脈細濡。時測患肢周徑：髕骨上20cm 處（62cm）、髕骨上10cm 處（59.2cm）、髕骨下10cm 處（47.5cm）、足踝上5cm 處（30.2cm）。在二診方基礎上，周主任去茯神、黃柏、土茯苓，加柴胡15g，黨參15g，白芍15g，薏苡仁30g，石見穿10g，7 劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

按：患者中老年女性，沖任失調，氣機郁滯，血運不暢，復因手術治療損傷脈絡，受放射線及化學藥物影響，熱盛損陰，時值大暑節氣，內外復感熱邪，日久則虛、濕、瘀、熱互結。初診時癥見患者面色少華，短氣懶言，是為臟腑虧虛且情志陰郁，乃表虛象；舌質暗，舌下脈絡瘀曲，示血瘀；口渴飲不多，小便色黃，舌苔黃膩，脈細數，為濕熱夾虛，濕熱之邪侵襲下焦，下注于會陰部，造成會陰及左側腹股溝區皮膚繃急光亮，皮色紅，皮溫高，濕熱瘀滯，經脈閉阻，不通則痛。

初診中，黃芪、當歸藥對補氣養血，取川牛膝補益肝腎之功，固本溯源，攻伐之際不傷正。由于患者來診時濕熱瘀阻較重，故周蘭主任初診時重在清熱除濕，活血化瘀，用連翹、澤瀉、赤芍、土茯苓、大腹皮解毒除濕、清熱涼血；取攻逐之力效強的水蛭活血化瘀，配以川牛膝引血下行；半枝蓮、腫節風消腫散結，取其抗腫瘤之效；患者新病，情志抑郁，心神不斂，夜寐較差，故加茯神以安神助眠；再取炒谷芽、炙甘草顧護脾胃。全方攻補兼施，因新病在急性期，陽熱之證為主，故重攻輕補，兼顧原發病。二診時患者濕熱之證明顯好轉，瘀阻減輕，故去水蛭，用相對效輕的川芎，加黃柏、綿萆薢繼之以清濕熱化瘀血；加貓爪草加強抗腫瘤之效；白術、炒雞內金健脾益胃，調養氣血。三診時患者臨癥整體較前進一步好轉，急性期已過，此時攻補兼施，重補輕攻，加黨參、白芍、薏苡仁健脾養血，調養正氣。患者此時夜寐改善，去茯神，加柴胡疏肝解郁、升舉陽氣。

縱觀整體治療過程，組方遣藥法理有度，診療階段循序漸進，始終秉持辨證施治，調整治療要點，根據患者臨證變化及時修整。

小 結

在繼發性LLL 的診療過程中，周蘭主任始終強調將扶正貫穿全程，祛濕通絡，兼顧原發病，辨病與辨證相結合，采用祛濕通絡固本方臨證加減。如患者臨證虧虛較重，面色少華，氣虛乏力，聲低語微，舌淡苔白，脈細弱，則重用補虛類藥物，同時應慎用化瘀類及抗腫瘤類藥物，扶正為先，使機體氣血和順平衡得以自我調節，避免攻伐太過加重機體耗損。若患者出現下肢水腫合并局部感染，舌紅苔黃/黃膩，脈數等熱象之證，則應清熱同祛濕并舉。活血化瘀類藥物的選用上應根據患者血瘀的嚴重程度分別選擇輕效者如川芎、紅花、雞血藤等化瘀活血；中效者用三棱、莪術等破血行氣；強效者選水蛭、虻蟲、土鱉蟲等破血消徵。

治療的目的不僅在醫治患者的病，更在醫治病的患者。周蘭主任始終堅持以人為本，重視患者的心理疏導，盡可能延長患者生命周期的同時提高生活質量。