王垂杰“化癰三變”治療潰瘍性結腸炎經(jīng)驗擷要*

李富民，劉林，胡必梅，王垂杰

1 江蘇省連云港中醫(yī)藥高等職業(yè)技術學校 江蘇連云港 222002

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

潰瘍性結腸炎（UC）是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎性疾病，高發(fā)于歐美等西方國家，我國UC 的發(fā)病率為1.18/10 萬人，發(fā)病人群以20 ～49歲的青壯年為主。由于該病存在病程過長、無特效藥、藥物依賴等問題，單一的西醫(yī)治療療效難以滿足UC患者的需求，在癥狀緩解及治療維持方面，中醫(yī)藥優(yōu)勢更為突出[1-6]。就臨床癥狀分析，UC 因其腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重癥狀與古代記載中“痢疾”等病極其相似，中醫(yī)對其病癥治療、緩解方面積累了大量的臨床經(jīng)驗。2017 年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的“潰瘍性結腸炎中醫(yī)診療共識意見”[7]中正式將本病歸屬為中醫(yī)“痢疾”“久痢”和“腸澼”等病范疇。但由于我國地域廣闊，中醫(yī)學流派眾多，各家對該病治療方法亦有不同，本文主要介紹王垂杰教授基于UC 特殊的“正邪爭纏”關系，立足于“癰”這一病理變化所提出的以“化癰”作為核心治療手段的立方思路，同時闡述了面對患者不同病程、不同體質的患者時進行的“重清”“重疏”“重溫”的“化癰三變”方劑調整方法。王垂杰教授，國醫(yī)大師李玉奇先生親傳弟子，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，首屆全國百名杰出青年中醫(yī)，博士生導師。

病因病機

由于UC 患者病程較長，甚則終身帶病，因此其病機復雜多變，患者就診時往往證型交雜，癥狀百出，肝郁氣滯、腎陽虛衰、大腸濕熱、脾氣虛弱等證型表現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)在病程中的各個階段，為臨床辨證治療帶來極大困擾。王師認為，該病證型癥狀看似變化多端，實則多為機體為適應正氣抗邪時產生的自我調節(jié)反應，若究其證候根源，“癰毒內生，正邪爭纏，素體孱弱”既是貫穿病程的內在病機，又是UC 患者病情的發(fā)展趨勢。

1 癰毒內生

“內癰”一詞雛形首見于《素問·病能論篇》：“人迎者，胃脈者。逆者盛，則熱聚于胃口而不行，故胃脘為癰也。”闡明了“熱聚胃口，煎灼氣血，日久漸生內癰”的內癰病理變化。至《諸病源候論·內癰候》時期，對“內癰”有了更加詳細的論述：“內癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調，寒氣客于內，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血氣留止，與寒相搏，壅結不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內癰也”。受此影響，國醫(yī)大師李玉奇教授首次提出“以癰論治”萎縮性胃炎[8-9]，國醫(yī)大師周學文教授創(chuàng)立“以癰論治”胃潰瘍活動期毒熱證等重要學說[10-11]，王師在繼承上述學術觀點的基礎上進一步發(fā)現(xiàn)UC 同樣以“內癰”為首要病機，但與普通內癰致病不同的是，UC 患者多為“內癰化毒，毒損生癰”。UC 患者初感之時病因與其他“內癰”所致疾病大致相同，多因七情過度、勞逸失常、嗜食肥甘等引起五臟機能失常，氣血逆亂，漸生癰膿；或因寒熱失常，直中腸腑，因胃腸為水谷之道路，氣血豐盛，受寒邪收引，氣血凝滯日久進而生成內癰。但與其他內癰致病不同的是，萎縮性胃炎等疾病形成“內癰”病機后，患者多數(shù)為體質相對穩(wěn)定平和之人，正邪交爭和緩，因此病情較為穩(wěn)定，而UC 患者多屬五行偏頗體質，感邪之后正氣極難驅邪外出，致使內癰漸變癰毒，癰毒加重患者體質偏頗，致使患者陰陽氣血失于常道，使機體愈難抗邪，氣血不循常道而再生內癰。因此患者腹痛、腹瀉表現(xiàn)流連不去，癥狀纏綿不愈。現(xiàn)代醫(yī)學中UC患者內鏡下持續(xù)性、融合性的結腸炎性反應和直腸受累，黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，嚴重者可見黏膜質脆、自發(fā)性出血和潰瘍形成的特征性黏膜象[12]同樣從側面證明了本病“癰毒致病”的核心病機。

2 正邪爭纏

UC 患者起病后，往往病程較長，活動期與緩解期交替出現(xiàn)，難以徹底根除。王師認為，這是因為UC 這一疾病特殊的邪正關系所導致的。在其他疾病中，邪氣往往指外感六淫、時疫之氣或內生痰淤等病理產物，其邪正關系多為簡單的邪勝病進、正盛邪退等。UC 中正邪關系并非簡單的一勝一負，而與溫病中的邪氣內伏化為“伏邪”略有相似之處。UC 患者初起病時，僅為臟腑調節(jié)失常，正氣并未感受邪氣，難以相爭，腸為傳導之官，變化出焉，為氣、血、津、液壅盛之地，受臟腑失調影響，氣血漸失其常軌，如朱丹溪所言“氣有余便是火”，又如唐容川所言“離經(jīng)之血便為瘀”，“火瘀并作”則內癰漸生，內癰日久則漸變毒邪，因其為竊正氣所生，正氣已失于常道，感受邪毒之時已難速驅其邪。故王師認為，UC 中邪氣為內生癰毒，與外感邪氣不同，外感邪氣時，機體受外邪所侵，正氣奮起抗邪，勢不兩存，而癰毒之邪，初起為患者素體氣血漸生之偏頗，癰多為自身氣血所化，為漸生之邪，與正氣相爭的同時，其生成發(fā)展又與正氣相關，故邪氣與正氣形成“爭纏之勢”，時而此進，時而彼進，爭而難分。這種狀態(tài)造成了患者發(fā)作期與緩解期反復出現(xiàn)，病程纏綿難愈的臨床表現(xiàn)。

3 素體孱弱

素體孱弱一詞即是指UC 患者多為體弱之“虛人”，又指患者患UC 后，多漸變孱弱，終成虛弱之體。此中“虛人”并非指一般定義中“氣血虛弱之人”，而是指易受外邪、飲食、情志影響，進而臟腑功能失常之人。究其原因，多因其長期生活習慣不良，五行失其平衡，勝復失常，或又感天符、歲會五行過極之年，或又受情志所激，陰陽失和，漸成“虛人”之體。由于UC 患者的特殊體質，其起病之時，多以肝脾二臟先失其常，肝郁不疏，氣機流行不利，脾傷不運，氣機不利則難溫煦，內寒漸生，折血損氣，化火生癰，癰久成毒，進而病發(fā)，遂見患者下利膿血，腹痛腹瀉，里急后重。因此王師認為，從此病初起至發(fā)病，氣血暗耗貫徹始終，故發(fā)病之時，難速驅病邪，抗邪則耗氣傷精，愈爭愈虛，更難抗邪。故“素體虛弱”這一特點貫穿于患者全部病程之中，為治療時不可忽略的重要病機。

治法方藥

中醫(yī)治療針對同一疾病往往由于其證型不同而選方迥異，但如上文所述，UC 這一疾病病程長，不同時期證型特點復雜，上文所訴病機貫徹始終，針對單一病機治療或使用簡單方劑往往難以奏效，故王師認為應以主方治本，配合加減或其他方劑以治標。這種使用“大方復法”的治療思路在UC 治療上十分重要，不以主方治本則邪正關系難以恢復，不以他方他藥治標則諸癥交雜干擾，難以取得治療良效。故王師依據(jù)其臨床經(jīng)驗，創(chuàng)造了“腸寧湯”這一經(jīng)驗湯方用以治療“癰毒”這一核心病機，結合患者病程長短、癥狀不同提出了“化癰三變”，即“重清之變”“重疏之變”“重溫之變”的加減方式，并在此基礎上再將“腸寧方”化裁為“消癰生肌方”用于配和“腸寧方”灌腸治療，在臨床和試驗中往往療效頗佳。

1 腸寧方

“腸寧方”由黃連、黃芪、連翹、丹參、槐花、白及、白芍、陳皮、木香、皂角刺、仙鶴草、馬齒莧組成。因UC 核心病機在于癰毒，消癰祛毒在治療中為首要原則，故用黃連為君輔以連翹，《名醫(yī)別錄》云黃連主泄?jié)荩拐撸瑸a利也；澼者，大腸下血也，為此病正藥，方中用其寒燥之藥性以滌除腸、胃、脾三家之濕熱，合以“瘡家圣藥”連翹，一用其平?jīng)鲋裕谩度杖A子本草》所說其通小腸，排膿消癰之效，以除癰毒之本，再佐以槐花，馬齒莧以泄陽明之熱，清氣寧血。因正虛在整個UC 病程中貫穿始終，單一的“消癰”難以斷其根源，故再選黃芪與黃連并為君藥，《藥性歌訣》云：“黃芪入藥，為強壯劑，具有益正氣，壯脾胃，排膿止痛之功”，黃芪這種益氣排膿的藥用特點，既可以除腸在表之癰，又可托里之毒，同時可增補衛(wèi)外之氣，改善患者“本虛”體質。內癰生成的病理變化中，氣血壅滯是極為重要的一環(huán)，同時也是邪毒不斷“竊正”的根本原因，故方中臣以白芍、陳皮、木香、丹參配合黃芪調氣和血，斷邪“竊正”之根。最后方中使以皂角刺、仙鶴草、白及收方，這三種藥物雖為使藥，但在治療中也有其特殊作用。《本草匯言》云：“皂莢刺，拔毒祛風。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿。于瘍毒藥中為第一要劑。又泄血中風熱風毒，故厲風藥中亦推此藥為開導前鋒也。”UC 患者由于病程長，臨床治療時往往邪毒深陷，用皂角刺開導瀉毒，可以使藥物直入病所，增強消癰療效。白及一藥《神農本草經(jīng)》言其主癰腫惡瘡敗疽，傷陰死肌，《本草綱目》也有關于白及能“生肌長肺”的記載，雖其描述過于夸張有待驗證，但其生肌護膜的作用在臨床上已被廣泛驗證。對UC 患者而言，發(fā)作期正邪交爭激烈，血腐肉敗，對腸腑損傷極大，適當?shù)陌准翱梢员Ｗo腸腑功能，促進愈合。仙鶴草作為同時擁有補虛強壯、收斂止血、解毒療瘡三種作用的藥品，其藥性完全符合本病病機，既可和黃連以解毒，又可和黃芪以補虛，起溝通方劑整體作用之效，但因其性澀，臨床運用時應斟酌使用。在臨床治療時，王師雖以“腸寧方”作為主方治療，但本病病機復雜，不同患者情況不一，往往有藥力不逮之時，故王師往往守法變方，在“腸寧方”的立意上增減藥物，同時根據(jù)其臨床經(jīng)驗總結出“重清之變”“重疏之變”“重溫之變”三種主要變化。

2 治法變化

“重清之變”主要用于治療UC 急性發(fā)作期，患者正邪交爭劇烈，癥狀明顯，腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重、肛門灼熱等癥狀強烈，此時癰毒之邪正為猖獗，盲目補虛易反助邪氣，應酌減黃芪等補益藥劑量，減少收澀之品的運用，同時加黃柏、秦皮、梔子、白頭翁清熱燥濕，將方劑總體性味轉為苦寒，再加生地、茜草炭、側柏炭等甘寒清收之品以涼血止血。由于此時方劑整體偏于寒涼，宜少加甘草、薏苡仁等甘平藥物，一則緩和藥性，一則顧護脾胃，防止過寒傷脾。此型亦可視患者病情輕重，將其與黃連解毒湯、葛根芩連湯等合方運用。

“重疏之變”主要用于治療發(fā)作緩解不定，易于觸發(fā)，典型臨床癥狀不明顯，癥狀受情志影響較重型UC，同時此型多伴腸鳴腹痛，瀉后痛減，胸脅脹悶，噯氣納呆等肝郁表現(xiàn)，病機上此型正氣略勝于邪氣，故時輕時重，化裁時應以扶正抗邪，暢達氣血為重，藥物上加用白術、蒼術、茯苓用以助正氣，加柴胡、赤芍、砂仁、川芎以疏導氣血。此型要注意的是此時方劑整體氣味不宜過于寒涼，酌情加減苦寒藥物，防止其阻礙氣機，不利病情。此型亦可視患者病情輕重，將其與六郁湯、半夏瀉心湯等合方運用。

“重溫之變”主要用于治療患UC 病程較長患者。此型患者多為患UC 多年，癥狀反復發(fā)作，長期正邪交爭致使氣血化膿而下，氣血俱衰，尤其以腎精及衛(wèi)陽損傷最為劇烈，故其雖仍為癰毒致病，但正氣已無力抗邪，衛(wèi)陽腎陽具傷，反顯虛寒之象。此時方應轉為溫補振奮陽氣，但需注意的是，其癰毒仍在，且日久邪毒深陷，癥狀雖不如熱重時強烈，但不能去其消癰之藥物，應轉其藥味，寒溫并用，溫補下元。方中多加附子、黨參、小茴香、益智仁、干姜、肉桂，若患者陽氣虛極，下焦不攝，應酌情加五味子、罌粟殼等收澀藥物，固澀防脫。

3 灌腸治療

在目前的UC 的治療中，灌腸療法由于其顯著的臨床療效被臨床醫(yī)生重視起來。在2018 年的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[13]中明確指出，對于遠段結腸炎的治療，強調局部用藥，并推薦中藥參與的灌腸治療。不同的醫(yī)家對于灌腸方的組方有著不一樣的見解[14-19]，王師認為局部灌腸配合口服湯劑治療對于UC 患者，尤其是急性發(fā)作期患者作用良好，但其處方方式應有別于口服湯劑，應極力減少藥物氣味相互干擾，因其為局部給藥，應主要取其消癰祛邪，保護黏膜之功效，故將“腸寧方”化裁為“消癰生肌方”（組成為：三七、白及、敗醬草、黃連、青黛）用于UC 急性發(fā)作期癥狀嚴重的患者，僅選5 味藥物，藥簡而力專，增進湯藥治療力度。經(jīng)臨床觀察[20]，該方總有效率較高。

驗案舉例

1 病案一

高某，男，56 歲。2021 年5 月初診。主訴：黏液便反復發(fā)作2 個月。每日排便7 ～10 次，里急后重，肛門灼熱，脘痞，口中異味，排便無肉眼血便，無腹痛，肛門下墜感明顯，小便短赤，舌質暗舌體胖苔黃膩，脈弦。經(jīng)外院結腸鏡診斷為潰瘍性結腸炎。四診合參，證屬大腸濕熱。方用黃連10g，連翹15g，黃柏15g，白芍20g，赤芍15g，白術15g，茯苓20g，炒薏苡仁20g，蒼術10g，砂仁10g，白及20g，三七粉5g，槐花15g，茜草炭15g，生地15g，生甘草10g，白頭翁10g，馬齒莧10g，陳皮15g，木香10g。水煎劑，1 劑/d，連服9 劑。

9 日后二診。服藥腹瀉癥狀緩解，仍有下墜感，舌質暗紅苔黃膩，脈弦緩。前方去茜草炭、砂仁、加荷葉15g，升麻10g，焦三仙各15g。水煎劑，1 劑/d，連服12 劑。

12 日后三診：服藥證減，大便次數(shù)明顯減少，無黏液膿血便，原方繼服12 劑，漸愈。

12 日后四診：大便溏，每日排便1 ～2 次，無黏液膿血便，偶有腹痛，舌質胖大苔薄黃略厚，脈沉弦。處方：黨參15g，白術10g，茯苓20g，陳皮15g，厚樸15g，蒼術15g，黃連6g 水煎劑，1 劑/d，9 劑。

按：此患者為初發(fā)UC 患者，病程較短，臨床癥狀以腹瀉、排黏液便為主，因其伴見里急后重，肛門灼熱，口中異味，小便短赤可知其濕熱正盛，故用腸寧方“重清之變”。因癰毒未深，故去皂角刺、丹參、加黃柏、白頭翁、茜草炭、生地清熱；因其舌質暗舌體胖大，舌苔黃膩，可知其濕熱彌漫，水濕代謝不良，去仙鶴草恐其收澀，去黃芪防其助熱，改加白術、茯苓、薏苡仁、蒼術、砂仁以扶正健脾祛濕，斷濕熱之根，防苦寒傷胃；因其脈弦，加重白芍劑量以緩急，輔加赤芍，使緩中有疏。二診之時諸癥好轉，觀其舌脈濕熱有漸解之勢，故守方去茜草炭防其苦寒收澀之性，去砂仁防其香燥，加荷葉、升麻、焦三仙化滯，以助正氣升提。四診之時患者濕熱已清，癥狀消失，脾虛之體漸顯，故以輕疏健脾之方藥，調其體質，以護根本。

2 病案二

孫某，男，35 歲，2021 年6 月初診，主訴：腹瀉，4 ～5 次/d，伴黏液膿血，脘腹脹悶，四肢乏力，消瘦。現(xiàn)病史：患者10 年來反復發(fā)作腹瀉黏液膿血便，經(jīng)外院腸鏡及病理診斷為潰瘍性結腸炎（中度），口服5-氨基水楊酸控制癥狀。6 個月前因癥狀緩解停藥，停藥后癥狀逐漸再次出現(xiàn)，兩周前自行口服5-氨基水楊酸2g/d，癥狀未見好轉。檢查示血紅蛋白93g/L，紅細胞體積下降，球蛋白輕度上升，白蛋白，總蛋白輕度下降。舌質淡苔黃膩，脈沉弦。四診合參，證屬脾胃虛弱。方用黃連10g，黃芪30g，槐花10g，白及10g，白芍20g，陳皮10g，木香10g，皂角刺10g，仙鶴草30g，馬齒莧20g，當歸10g，半夏10g，厚樸10g，蘇梗10g，茯苓20g，干姜10g，肉桂10g，桂枝10g，小茴香20g，補骨脂10g，地榆炭20g，蒼術20g，白術20g，炒麥芽20g。水煎劑，1 劑/d，連服9 劑。“消癰生肌方”15 劑每晚1 次水煎灌腸。5-氨基水楊酸2g/日繼服，患者服藥后諸癥好轉，復診按原方加減繼服，停中藥灌腸，至7 月初時復查，腸鏡示：潰瘍性結腸炎（輕度），血紅蛋白103g/L，其他血紅蛋白相關項回升，白蛋白等未見異常，體重上升，后繼續(xù)服藥復查，血常規(guī)未見明顯異常。

按：此患者患UC 多年，雖其舌苔黃膩，但據(jù)其病程及脈象，為陽氣虛衰，脾弱難以化濕熱，其濕熱為表，故無需大劑清熱，應以“腸寧方”的“重溫之變”，并合益氣之法治之。故去連翹減其苦寒，因患者下血，以當歸易丹參以和血養(yǎng)血，并加用地榆炭，加重仙鶴草藥量以加強收斂之性，合半夏厚樸湯以利濕暢氣，以干姜、肉桂、桂枝、小茴香，補骨脂溫陽攝下，加白術、蒼術、炒麥芽復其脾胃之氣，以助運化。

小 結

王垂杰教授在治療潰瘍性結腸腸炎時的“化癰三變”治療方法，強調應從其特殊的邪正關系入手，“正虛-化癰-邪留”這一致病經(jīng)過要求我們處方時應注重患者陰陽氣血狀態(tài)的調節(jié)與恢復，權衡“補益-消癰”、“寒燥-溫通”、“疏散-收斂”的用藥比例，這往往可以降低患者的發(fā)作頻率，從根本上減輕患者的發(fā)病機會，同時為達到梳理患者氣血并減輕患者發(fā)病癥狀的效果，單一輕薄的藥性、藥量往往難以奏效，這就要求我們在處方時應采取“大方復法”的方式，加重藥味、藥量，并將多種治法組合使用，最后在面對不同病程的患者時，應根據(jù)其病程長短特點調節(jié)方劑治療方向，以加強療效。