名老中醫辨治大腸癌常用角藥擷萃*

守芳漾，高陽，萬弘揚，指導老師：方志軍，2

1 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院 江蘇南京 210028

2 江蘇省中醫藥研究院 江蘇南京 210028

大腸癌（Colorectal cancer，CRC）分為結腸癌和直腸癌，是世界上第3 大常見癌癥，病死率僅次于肺癌和乳腺癌[1]。目前以手術切除病灶聯合放化療的方式，患者預后不大樂觀。免疫治療和靶向藥物治療是新興的模式，卻也有一定的局限性和針對性。患者發病早期大都是以便血，排便習慣的改變為主，多數情況下不能夠引起大家的重視，因此首次就診可能就已發展到中晚期階段。面對現代醫學治療的盲點，中醫藥在改善患者生活質量、放慢疾病進展速度和調節放化療后不良反應發揮了很大的作用。

角藥以其短小精悍、配伍精良而著稱。角藥把中國古代“天人合一”的哲學思想作為指導，以整體觀念和辨證論治為前提，根據中藥性味歸經、七情等原則，采用具有相須相使、或相反相成等作用的一組3 味藥物。在方中或許承擔“君藥”作用，或許承擔“次藥”作用，也可單獨成方[2]。它最早見于《黃帝內經》“君一臣二，奇之制也”，并最早應用于《傷寒雜病論》，如麻黃附子細辛湯、小陷胸湯（黃連-半夏-瓜蔞）、排膿散（枳實-芍藥-桔梗）等。3 味角藥通過相互配伍，可以實現協同增效、多管齊下的作用，又可以通過相反相成來實現減毒殺毒作用[3]。本文結合六位名老中醫裘沛然、朱良春、周仲瑛、孫光榮、周岱翰和徐荷芬辨治中晚期大腸癌的臨證心得，總結了在治療大腸癌的常用角藥。

病因病機

大腸癌，又名“積聚”“臟毒”“鎖肛痔”和“腸癰”。《難經·五十五難》指出：“積者五臟所生，聚者六腑所成[4]。”《中藏經》言：“發于外者，六腑之毒也；發于內者，五臟之毒也[5]。” 周仲瑛教授提出了“癌毒”學說，該學說認為腫瘤的發生源于邪實正虛，癌毒是“在臟腑功能異常、氣血陰陽失衡的同時，在內外多種邪氣影響下，誘導而成的”入侵臟腑組織后，“在至虛之處留著而滋生”與“臟腑親和而增長、復發、轉移”[6]，邪實正虛相互融合從而可以表現出熱毒、濕濁、氣滯、血瘀等中醫病理特征[7]。大腸癌亦是如此，這些癌毒與濕、熱、瘀兼夾復合，膠結于腸，形成腸癌。張仲景言：“千般疢難，不越三條。一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室金刃，蟲獸所傷”[8]。孫光榮教授認為大腸癌發病病機多歸于濕熱下注、酒色無度和外感邪毒；再加上素體稟賦不足，或脾胃素弱，邪氣侵犯腸腑，飲食不節，恣食肥甘，導致脾之運化失職，升降失司；或情志不遂，肝失疏泄，津液代謝失常而成痰濕，影響氣血運行，血滯成瘀；或血瘀久而化熱，毒熱留于臟腑，濕熱流注大腸，后發病為大腸癌[9]。

治則治法

在大腸癌的治療中，扶正補虛貫穿了疾病的始終，正氣不足是其發生的內在根據。章永紅教授認為大腸癌病性以脾氣虛弱為主，治療當以扶正氣，健脾胃為主，尤以益氣健脾為重[10]。《素問·刺法論》有言：“正氣存內，邪不可干”；《素問·評熱病論》篇言“邪之所湊，其氣必虛”。常用藥有人參、黨參、絞股藍、白術、黃芪、干姜、枸杞子、覆盆子。陳實功首先提出濕熱蘊結臟腑是大腸癌的關鍵病機；《古今醫鑒》認為“飽食炙爆生冷酒色”阻礙脾胃運化，內生濕熱下注大腸；在《奇效良方》中，董宿也得出“濕熱風燥”四氣相合、令腸中結塊的結論[11]，因此要注重祛濕清熱，常用藥有茯苓、薏苡仁、馬齒莧、苦參。針對“癌毒”本身，大腸癌為腹腔內有形實邪，需采用抑癌解毒、軟堅散結的治法。樸炳奎教授在臨證時提出應扶正祛邪，和其不和；祛邪就是在阻止癌瘤等病變部位對精氣血的消耗，即“驅邪即所以扶正”[12]。常用藥如白花蛇舌草、藤梨根、半枝蓮、仙鶴草、蒲公英、山慈菇、八月札、敗醬草。最后要注意顧護大腸癌患者胃氣，給予健脾和胃藥物，解決并糾正手術和放化療帶來的不適癥狀，做到整體觀念和辨證論治的有機結合。

名老中醫運用角藥治療大腸癌的臨證心得

1 裘沛然堅持整體觀念，注重陰陽互根、精氣互生

裘沛然教授認為，大腸癌的發生發展不僅僅是腸道本身出現了問題，而是人體的整個五臟六腑功能和氣血陰陽的運行出現了問題，要將腸癌患者置于人周身的一個整體來論治。單純的解毒抗癌藥是不存在的。同時裘老認為要糾正一些靶向藥物毒性和放化療對人體帶來的不良影響，改善癌性疼痛，提高中晚期腫瘤患者的生活質量。 裘老提倡在扶助正氣的過程中，佐以清熱解毒、活血軟堅、化痰散結等法。在補益氣血陰陽的同時，注重陰陽互根、精氣互生；兼顧臟腑之間的關系。肝胃不和者要疏肝和胃、抑木扶土，脾腎不調者要調補脾腎以助臟腑氣化。常用黃芪-黨參-白術扶助胃氣；熟地-巴戟天-當歸養血和營；川楝子-延胡索-赤芍和絡止痛；柴胡-半夏-干姜調和肝脾[13]。

2 朱良春顧護脾腎之氣，善用蟲類藥消瘤

朱良春教授認為，正虛是腫瘤發病的根本，氣血陰陽化源充足，則人體正氣不受損害，邪不得侵。氣血陰陽由先后天營養物質的不斷充養而成，而脾腎為先后天之本，在化生氣血陰陽過程中發揮著重要的作用。脾主運化，腎主藏精。脾能將水谷化為精微，在體合肉；腎主生髓化血，為臟腑之本，在體合骨。秉承于父母的本原物質藏于腎，《靈樞·天年》言：“以母為基，以父為楯。”它給后天脾化生精微提供基礎，后天健運，反之又充養先天之精微，二者相輔相成。在腸癌的辨證治療中，朱老強調要顧護脾腎之氣[14]。李東垣也曾提出“胃虛則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營運之氣，而百病生焉”。朱老提出用：人參-黃芪-三七：補氣化瘀止痛，用來治療脾虛氣弱者；白術-雞內金-刺猥皮：健脾和胃、消食化積和軟堅散結[15]；皂角刺-地榆-酒大黃：抑癌消腫排膿和活血散瘀。

蟲類藥的運用來源于“取象比類”的中醫哲學思想和現代藥理學的研究。葉天士提出蟲類藥“血肉有情，栽培身內精血”。孫桂芝教授曾認為蟲類藥乃血肉有情之品，惡性腫瘤患者正虛邪實日久消耗人體氣血精微，治療上當以“補形為先”。蟲類藥以其身軀蠕動前行、飛靈走竄的姿態，多肢節多足的形態達到“聲氣相求”。在辨治腸癌的過程中常取其破血逐瘀、攻堅散結和抗癌解毒之效。朱老常以路路通-土鱉蟲-壁虎為一組。壁虎解毒消堅、通絡起痿；土鱉蟲鎮痛、活血化瘀，攻而不峻與路路通相伍標本兼治[16]。

3 周仲瑛尤重審因求機、病證結合和復方治療

周仲瑛教授認為，大腸癌成因復雜，臨證過程中要明晰病機。若從某一點入手常難以兼顧整體，需要從多因素考慮，分清主次輕重對腸癌組方有著重要意義。他提出“濕熱瘀毒、脾氣虧虛”是大腸癌的核心病機[17]，臨床上要采用解毒祛濕、健脾益氣的治法，黃芪-麩炒白術-炙甘草為一組健脾益氣，脾主升清，脾胃健運則一身氣血陰陽充足，水谷精微津液化源不竭；仙鶴草-山慈菇-白花蛇舌草抗癌解毒，仙鶴草不僅有抗癌解毒之功，還具脫力勞傷補虛之效。

同一種疾病表現在不同的病人身上，由于體質的差異、病邪的傾向會有不同的證型表現，要注重病證結合、個體化施治。將具體的病和證相聯系，若腸中濕熱毒邪明顯，舌苔黃膩、大便黏滯不爽，加紅藤-敗醬草-椿根白皮；若患者出現腹瀉腹痛，下利膿血，則加延胡索-訶子肉-刺猥皮，延胡索主一身上下諸痛，訶子入肺和大腸經可用于治療久瀉久痢和肛門脫垂，刺猥皮治療腸風下血，《楊氏家藏方》中“猬皮散”有記載，三者相合既療腹痛，又能止血；食欲不振、飲食不消則加炒雞內金-焦神曲-炒山藥，癌性疼痛劇烈者加土鱉蟲-九香蟲-虻蟲。

周老提出腸癌的治療要采用復法大方，而角藥是形成大復方的基礎，治療大腸癌要融合多種治法，每一種治法對應一組藥物，最后合為復法大方。例如在大腸癌的治療中周老常采用溫清并用、補瀉兼施、斂散配伍和升降相合的聯合治法，將患者置于人身的一個整體中來進行綜合考慮。升降是人體臟腑氣機運動的形式，《素問·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣力孤危[18]。”

4 孫光榮提倡中和理論，追求陰陽平衡

孫光榮教授倡導“中和是人體陰陽平衡穩態的基本狀態形勢，是中醫臨床遣方用藥診療所追求的佳境。臨床辨證論治特點為“調氣血、平升降、衡出入、達中和”[19]。所以孫師常用參類、黃芪益氣，丹參活血，用此作為諸方基礎。

孫師善于運用角藥即“三聯藥組”形成3 個組合而成方。在“扶正組合”中常應用參類-黃芪-丹參。針對患者體質不同，選用不同種類的參。大腸癌患者常常氣陰兩虛，故多選用西洋參養陰兼益氣，扶正益氣補血在治療中占據著中心地位。凡見腸癌患者腹痛腹脹、排便次數增多、便黏液膿血、舌苔黃膩、脈數者，多為濕熱蘊結、氣滯不行，當以清熱解毒、祛濕攻邪為治，若只是用補益藥物，既會化燥傷陰，又會滋膩礙脾，則可致閉門留寇，氣機不暢，邪不得泄。Yao W等[20]在大腸濕熱證模型小鼠中發現濕熱影響大腸，首先表現為腹瀉，其次還會造成腸黏膜損傷、炎癥、大腸充血和全身的炎癥反應及充血。濕熱易加速氧化[21]，促進大腸癌發生，促使正常細胞受損[22]。孫師臨床善于隨癥選用嫩龍葵-貓爪草-山慈菇等清熱解毒；生牡蠣-菝葜根-珍珠母軟堅散結等草藥，構成“攻邪組合”。再酌加火麻仁-生薏米-生甘草來做收尾工作，即“輔助組合”。若患者大便呈黏液膿血樣，多為邪毒侵犯腸道，傷及血絡，肉腐絡損所致。孫師善用槐花炭-蒲黃炭-地榆炭等炭藥清熱涼血止血[23]。“輔助組合”往往能夠起到一個補（輔助）引（引經）糾（糾偏）合（調和諸藥）的作用[24]。

5 周岱翰強調“六腑以通為用，以降為和”

周岱翰教授認為大腸癌因飲食不節，嗜食肥甘厚膩而生濕生痰或情志失調，氣血運行不暢，濕食瘀阻滯腸道，日久化熱、癌毒滯留所致，病機與“壅塞”有關。《素問·五臟別論篇》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”大腸的生理功能以傳化糟粕為主，通降性能好為佳。根據腸癌患者疾病的不同階段，要采取相應的治法，急則治其標，緩則治其本。前期腸癌患者濕熱為重，根據TNM 分期來看，多未見明顯轉移，當清熱祛濕解毒；隨著疾病的進一步發展，瘀毒內結腸腑，氣機不暢，當理氣通腑、祛瘀解毒。周老常以四君子湯為底方，若濕熱重，加苦參-黃連-白頭翁；若大便秘結，腹痛明顯，飲食不消者，加大黃-川厚樸-枳實通腑泄熱，給邪以出路；若腸鳴泄瀉、下痢不止者，加石榴皮-五倍子-罌粟殼益腎收斂固脫；若腹內有形之物積聚結塊，加桃仁-紅花-土鱉蟲[25]。

6 徐荷芬重視養陰固本，肺腸同治，期型分治[26]

徐荷芬教授在臨床診治中常將養陰固本貫穿始終。大部分腸癌患者都伴有陰虛的征象，一方面“癌毒”常被視為陽邪，在它的發展過程中勢必會損耗陰精陰血；另一方面大腸癌的主要病機是濕熱與瘀毒相合，濕為陰邪，熱為陽邪，若失治誤治，徒祛濕，一派溫燥淡滲則更容易助熱傷陰，熱邪不但不除，反而會更加傷陰，即是“徒祛濕則熱仍在”。在臨床診療過程中，化療被視為熱毒，熱盛則傷陰。在經過化療之后，患者大都會有舌紅、苔少、脈細數等陰津虧耗的癥狀，也會出現口渴口干、毛發脫落、骨髓抑制和胃腸道反應等。朱丹溪曾提出：“陽常有余，陰常不足。”故徐老在治療大腸癌的過程中強調養陰固本，常采用南沙參-北沙參-川石斛養陰清肺、益胃生津，天冬-麥冬-杭白芍上養心肺、中益脾胃、下滋肝腎。此二組角藥則是養陰固本的常用藥組[27]。

徐荷芬教授在治療大腸癌時提倡肺與大腸同治。《靈樞·經脈》提出手太陰肺經與手陽明大腸經相表里，在疾病過程中兩者可互相影響。肺主氣司呼吸，主一身之氣，對全身氣機都有調節作用。故肺氣調達有利于大腸腑氣通暢，徐老常加金蕎麥-苦杏仁-浙貝母清熱化痰、排膿解毒。

大腸癌的發展是一個綜合演變的過程，不同的演變階段面對不同的證采取不同的治法。李中梓在《醫宗必讀·積聚》篇曾提出積聚的治療分為初、中、末三個階段。腸癌初期邪氣尚盛，“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”臨床上常出現腹部腫塊、腹痛腹脹、黑便、便秘腹瀉交替出現，癌毒壅盛，此時宜攻宜消，常用角藥為仙鶴草-白花蛇舌-蒲公英，此三者消毒抑癌；隨著疾病的發展，正氣不斷消耗，此時不能一味地攻邪，要輔佐補益之法；疾病后期，氣血陰陽被不斷耗竭，此時應以補法為主，故以黃芪-白術-太子參益氣生津，再酌加補骨脂-炒杜仲-骨碎補補腎壯陽，尤適用于腫瘤病人晚期氣陰兩虛，漸至陰損及陽者，或用枸杞子-桑葚子-女貞子補肝腎陰虛，使得陰復陽生。

驗案舉隅

梁某，女，57 歲，2018 年4 月14 日初診。以“直腸癌術后5 月余”為主訴就診。患者于2017 年11 月9 日在南京某醫院行“直腸癌根治術”術后病理示：“直腸腺癌Ⅱ級潰瘍型，瘤組織侵犯全瓣，近漿膜外纖維脂肪組織，切緣（-），淋巴結0/5，術后未行化療。目前一般情況尚可，納呆少言，寐不安，大便日行4 ～5次，成形，腰背疼痛，舌淡紅，苔薄白，脈細。辨證為氣陰兩虛、津液虧耗，治當益氣活血，養陰固本，益腎填精。處方：太子參12g，生黃芪15g，丹參12g，生薏苡仁20g，白術12g，白芍12g，仙鶴草30g，白花蛇舌草30g，蒲公英20g，馬齒莧15g，地錦15g，訶子15g，芡實15g，枸杞子15g，桑葚子15g，女貞子15g，制黃精15g，紅景天15g，補骨脂10g，骨碎補10g，杜仲10g，佩蘭10g，炒谷芽、炒麥芽各10g，甘草3g。14 劑，日1 劑，水煎400mL，早晚溫服。

2018 年4 月28 日二診。患者訴乏力改善，小便次數減少，納食可，夜寐安，舌淡紅苔黃，脈細。效不更方，于上方加生山楂15g，土茯苓20g，淮山藥15g。14 劑，日1 劑，水煎400mL，早晚溫服。同時配伍院內制劑消瘤膠囊，3 次/d，每次5 片。后患者以首診方隨證加減，病情平穩。

按：該方患者以直腸癌術后為主訴，腸癌多以邪實正虛見證，用仙鶴草-白花蛇舌草-蒲公英抗癌解毒，馬齒莧涼血止痢，納呆少言，脈細是為脾氣虧虛，津液精微不能輸布肌肉，故用太子參-黃芪-丹參益氣養血，薏苡仁-白術-山藥健脾益氣；腸癌過程中徐荷芬教授常注意養陰固本所以用枸杞子-桑葚-女貞子補肝腎之陰，更加補骨脂-骨碎補-杜仲補脾腎之陽，氣血陰陽兼顧。

總 結

大腸癌多正虛為本，邪實為標。筆者論述了裘沛然等6 位當代名老中醫在論治大腸癌中的經驗總結和處方用藥特點，他們對大腸癌的病因病機雖都各有見解，但都注重病因病機和對人體氣血陰陽平衡的調攝。針對各階段大腸癌患者的臨床癥狀，常采用扶正補虛、祛濕清熱、抗癌解毒和健脾益氣的治法。根據名醫大家經驗，運用多組角藥成方以期得到更好的療效。