全膝關節置換術術后不同氨甲環酸使用方案對重度膝骨關節炎患者的影響

宋訓洲，王洪平，王明友，蘭玉平

（1.富順縣人民醫院骨科，四川自貢 643000；2.攀枝花市中心醫院骨科，四川攀枝花 617000）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）作為重度膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要治療方案，需進行大量截骨及軟組織剝離，導致術后貧血及疼痛的發生，影響患者術后康復。如何降低患者術后失血及疼痛，促進患者康復是臨床研究的重點。目前，大量文獻〔1-6〕證實氨甲環酸具有抗纖溶效果，可減少圍手術期失血，促進患者快速康復。部分報道還指出術中使用氨甲環酸有利于減輕術區炎癥反應，對緩解患者術后疼痛、促進功能鍛煉有幫助〔7-8〕。但是目前關于術后繼續使用氨甲環酸對患者失血及炎癥反應的報道相對較少，為探討術后使用不同氨甲環酸方案對患者產生的影響，本研究回顧性分析攀枝花市中心醫院骨科148 例患者的病歷資料，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 將2019年1月至2021年11月于攀枝花市中心醫院骨科初次接受單側TKA 治療的重度KOA 患者148 例納入研究，根據氨甲環酸使用方案將其分為對照組和實驗組，其中，對照組69例，實驗組79 例。對照組氨甲環酸使用方案：術前靜脈滴注2 g+關節腔灌注3 g，術后3、6 h 分別靜脈滴注1 g；實驗組氨甲環酸使用方案：術前靜脈滴注2 g+關節腔灌注3 g，術后3、6 h，1、2 d 分別靜脈滴注1 g。納入標準：①確診為終末期KOA，Kellgren-Lawrence 分級為Ⅲ～Ⅳ級且有TKA 手術指征者（疼痛或活動受限影響正常生活，且藥物、理療無效）；②年齡60～80 歲者；③術前下肢血管彩色多普勒超聲檢查無深靜脈血栓者；④術前未使用抗凝藥物及紅細胞動員藥物者。排除標準：①術前貧血者（男性：血紅蛋白＜120 g/L，女性：血紅蛋白＜110 g/L）；②凝血功能異常者；③有血管栓塞、惡性腫瘤病史及高危栓塞因素者；④體重指數（body mass index，BMI）＞30 kg/m2和/或手術使用延長桿者；⑤合并其他疾病、精神因素等可能影響研究者。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 2組患者均在全身麻醉下由同一組關節外科醫師完成手術，控制室溫23～25 ℃，體表加溫毯保暖，不留置尿管。手術采用靜脈-吸入復合麻醉，術前輸注氨甲環酸2 g 配合術中控制性降壓，止血帶減少術中出血，術中補液需提前加溫。手術結束時運用“雞尾酒”鎮痛配方（腎上腺素+羅哌卡因+復方倍他米松）在術區多點注射，關閉關節囊后關節腔灌注氨甲環酸3 g，不留置引流管，棉墊彈力繃帶加壓包扎術區。患者麻醉清醒送回病房，術后2 h進飲，4 h 進食，根據患者情況加用止吐藥物，針對排尿困難患者酌情安置尿管，進行多模式聯合鎮痛以保證患者術后睡眠及功能鍛煉，常規予以利伐沙班抗凝配合氣壓泵、彈力襪預防血栓；術后當天或術后1 d 可逐步由坐立、站立訓練過渡至助行器輔助下的行走訓練；術后24 h 內間斷術區冰敷，24 h后改為紅外線理療。每日加強肢體肌肉主動收縮訓練及術后2 d 開始持續性關節被動活動訓練；術后1、3、6 d 復查化驗指標，及時處理異常。術后異體輸血指征：患者血紅蛋白＜70 g/L 時輸血，或70 g/L≤血紅蛋白＜100 g/L，若患者出現頭暈、心悸、胸悶、乏力等貧血癥狀時輸血。

1.3 觀察指標 ①化驗指標：術后第1、3、6 天復查血紅蛋白、紅細胞壓積（hematocrit，HCT）、白細胞、C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）。②圍手術期總失血量：使用Nadler 公式計算總血容量：總血容量=k1×身高（m）3+k2×體質量（kg）+k3，其中，男性：k1=0.366 90、k2=0.032 19、k3=0.604 10，女性：k1=0.356 10、k2=0.033 08、k3=0.183 30；使用Gross 方程計算總失血量：總失血量=總血容量×（術前HCT-術后第3 天HCT）/術前HCT。③圍手術期輸血率、下肢深靜脈血栓發生率。④膝關節腫脹度：術后第6 天評估患者膝關節腫脹度，評估標準：皮膚紋理變淺，骨性標志明顯，計1 分；皮膚紋理消失，骨性標志可見，計2分；皮膚紋理消失，骨性標志消失，計3 分。⑤靜息疼痛：使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）統計患者術后第6 天VAS 評分。⑥膝關節功能：使用HSS 膝關節評分量表統計患者術后第6 天HSS 評分。

1.4 統計分析 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后情況比較 2組患者術后均好轉出院，無術區切口感染，無腓靜脈及脛靜脈血栓不良事件發生，術后隨訪亦無患者發生癥狀性肺栓塞。對照組出現肌間靜脈血栓事件3 例（3/69，占4.3%），實驗組出現4 例（4/79，占5.1%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者術后化驗指標比較 實驗組患者術后第3 天、第6 天的血紅蛋白、HCT 水平高于相同時間點的對照組患者，術后第3 天CRP 水平低于相同時間點的對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組患者白細胞水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術后化驗結果比較（x±s）

2.3 2組患者術后觀察指標比較 實驗組患者圍手術期總失血量、圍手術期輸血率顯著低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第6 天，實驗組患者VAS 評分、膝關節腫脹度明顯低于對照組患者，HSS 評分顯著高于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者術后觀察指標比較

3 討論

TKA 是治療晚期KOA 的主要手段，可糾正關節畸形、緩解關節疼痛、恢復患肢功能，提高患者生存質量，然而該手術創傷大，加上術后凝血與纖溶系統失衡，常導致患者不同程度的貧血。貧血會增加假體周圍感染風險、延長患者住院時間、減緩患者功能恢復、增加患者病死率，因此減輕患者貧血情況對提高診治療效非常重要。傳統的異體輸血可以穩定高效糾正貧血，但血液資源寶貴，且輸血存在感染、輸血反應、內環境紊亂等風險，因此，探索更多促進造血或降低失血方案成為圍手術期血液管理的研究熱點〔9〕。近年來，氨甲環酸已廣泛用于TKA 圍手術期失血控制，取得了一定的療效。目前，有研究〔1，9-10〕認為術中靜脈滴注聯合關節腔灌注給藥方案可最大限度維持血藥濃度，降低術后失血。然而氨甲環酸在血液中的半衰期僅3 h，TKA 患者術后約3 d〔11〕纖溶系統才能穩定〔12〕，因此單次聯合給藥仍不足以有效抑制纖溶系統。術后重復靜脈滴注氨甲環酸能否有效維持血藥濃度，產生持續抗纖溶效果，進一步減少術后失血量值得研究。

3.1 氨甲環酸的抗纖溶效應 目前氨甲環酸的抗纖溶止血效果已得到廣泛認可，在全髖關節置換術和膝關節置換術方面，陳展宇等〔13〕、王洪平等〔14〕研究發現術后重復靜脈滴注氨甲環酸可進一步降低術后隱性失血量。王皓等〔15〕、胡定等〔16〕在股骨轉子間骨折防旋髓內釘固定中也得出相似結論。在TKA中，許宏等〔17〕、Xie 等〔18〕對此進行報道，初次單側TKA 后多次靜脈滴注氨甲環酸可以進一步抑制纖溶反應，減少失血，縮短術后住院時間，且不會增加靜脈血栓栓塞癥的發生風險。在本研究中，2組患者均術前靜脈滴注氨甲環酸2 g 聯合關節腔灌注氨甲環酸3 g，而術后采用不同的給藥方案，通過監測術后第1、3、6 天血紅蛋白和HCT 水平，計算總失血量，證實了TKA 術后延長氨甲環酸的使用時間可進一步減少患者的隱性失血。

3.2 氨甲環酸的抗炎作用 研究〔4-5，8〕發現氨甲環酸可以抑制補體激活和炎癥因子釋放，從而減輕術區炎癥反應。張少云等〔19〕研究指出TKA 術前加大氨甲環酸靜脈滴注劑量可降低術后第1 天血清白細胞介素-6 水平。Lei 等〔20〕研究發現全髖關節置換術后繼續使用氨甲環酸可明顯緩解術后炎性反應。崔丹荔等〔4〕研究證實加大氨甲環酸首次給藥劑量和術后重復給藥均可進一步降低術后血清CRP、白細胞介素-6 水平，獲得顯著的抗炎效果。在本研究中，實驗組患者術后第3 天CRP 水平顯著低于對照組，與上述研究結果基本一致。

3.3 氨甲環酸對疼痛管理和功能恢復的影響 TKA治療的最終目的是緩解關節疼痛和恢復關節功能，提高患者生存質量。因此，本研究對患者術后疼痛、關節功能、關節腫脹度進行評價。結果顯示：與對照組患者比較，實驗組患者術后疼痛輕、關節腫脹度低、關節功能良好。推測原因可能是貧血狀態和炎癥反應造成患者精神萎靡、關節疼痛及關節腫脹，最終影響功能鍛煉，術后重復使用氨甲環酸可進一步減少失血量、抑制炎癥反應、減輕組織水腫，使患者在術后短期內可恢復關節功能，從而達到快速康復的效果。

3.4 氨甲環酸的血栓風險 在既往治療理念中認為氨甲環酸有增加下肢深靜脈血栓發生率的可能，但目前研究〔21-23〕結果顯示，TKA 圍手術期使用氨甲環酸不會增加下肢深靜脈血栓發生率。由于氨甲環酸的抗炎、止血效果與劑量呈正相關，因此需不斷嘗試調整其用量，在保證止血、抗炎效果的同時不增加下肢深靜脈血栓發生風險。在本研究中，2組患者均有肌間靜脈血栓事件發生，但未發生腓靜脈及脛靜脈血栓，既往研究〔21〕結果表明，肌間靜脈血栓脫落率極低，即使脫落也不會對患者產生顯著影響，結合術后隨訪結果可知無患者出現癥狀性肺栓塞，進一步證實了氨甲環酸的安全性。

綜上所述，雖然氨甲環酸降低TKA 圍手術期失血量已達成共識，但術后維持其血藥濃度對患者的影響研究相對較少。本研究通過比較氨甲環酸術后不同給藥方案對患者化驗指標、圍手術期總失血量和輸血情況、下肢深靜脈血栓發生情況、術后疼痛情況、膝關節腫脹度和膝關節功能的影響，證實了延長氨甲環酸術后靜脈用藥時間，增加給藥次數，可以進一步減少患者圍手術期總失血量，減輕炎癥反應及關節腫脹，緩解關節疼痛，最終促進患者功能鍛煉及快速康復，值得臨床推廣使用。