絕經后女性甲狀腺功能亢進與骨密度的相關性分析

李 燁，虞艷芳，陳 斌，蘇 恒

（1.云南省第一人民醫院藥學部，昆明 650032；2.昆明理工大學附屬醫院藥學部，昆明 650032；3.云南省第一人民醫院內分泌代謝科，昆明 650032）

甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱“甲亢”）是一種由甲狀腺激素分泌增加引起的全身性代謝性疾病。甲狀腺激素對正常骨骼發育和骨代謝至關重要，在維持骨骼結構和強度方面具有重要的生理作用〔1〕。骨質疏松癥是迄今為止最常見的代謝性骨病，其特征是骨量低，骨骼微結構改變，從而導致骨強度降低，骨折風險增加。甲狀腺激素分泌增加，不僅會導致代謝亢進，而且與骨骼生長、發育密切相關〔2〕，過量的甲狀腺激素可以直接參與并加速骨轉換，增強骨代謝，引起骨質流失，從而導致骨質疏松。未經治療的嚴重甲亢會影響骨量，增加高骨轉換骨質疏松癥發生的可能性〔3〕，因此，甲亢性骨質疏松癥的早期診斷和治療尤為重要。研究〔4〕指出，既往有甲亢病史的女性骨質疏松癥的患病率較高（OR=1.5，95%CI：1.1～2.0），骨折風險增加，尤其是絕經后女性〔5〕，治療甲亢可改善骨密度〔6〕。另有研究〔3，7〕表明，甲狀腺功能亢進與骨質疏松癥的發生有一定聯系，但目前關于二者關系論證的研究多集中在絕經前或育齡期女性，尚無針對絕經后女性人群的研究?；诖?，本研究以絕經后女性作為研究對象，通過化學發光法測定甲狀腺激素水平，研究該類人群甲狀腺功能指標與各部位骨密度的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年10月至2022年4月在云南省第一人民醫院就診的220 例絕經后女性作為研究對象，其中，絕經后甲亢女性110 例納入甲亢組，絕經后同期體檢女性（甲狀腺功能正常）110 例納入非甲亢組。納入標準：參照《中國甲狀腺功能亢進癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》〔8〕確診為甲亢者。排除標準：臨床資料不全者；患有代謝性骨病者；有鈣磷代謝藥物、激素類藥物服用史者；伴有除甲亢外的其他內分泌系統疾病者；體檢發現甲狀腺功能異常者。本研究最終排除患者34 例，其中，包括資料不全者8 例、使用鈣磷代謝藥物或糖皮質激素治療者8 例、伴有糖尿病的甲亢者12 例、體檢發現甲狀腺功能異常者6 例，最終納入研究186 例（甲亢組90 例，非甲亢組96例）。本研究經云南省第一人民醫院醫學倫理委員會批準通過，所有受試者均獨立簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集患者一般資料，包括年齡、身高、病程、體重指數（body mass index，BMI）、絕經年限等。抽取受試者清晨空腹靜脈血，用化學發光法測定血清中三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）、促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平。使用雙能X 線骨密度儀（美國GE 公司）測定受試者腰椎（L1～L4）、股骨頸、Wards三角、大粗隆、全身的骨密度值。

1.3 統計分析 采用SPSS 24.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析或LSD-t 檢驗；非正態分布的計量資料用［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數檢驗；計數資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。甲狀腺功能相關指標與各部位骨密度值之間的相關性采用一般線性回歸模型分析，以年齡、身高、BMI、絕經年限為校正因素，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和甲狀腺功能指標比較 2組受試者年齡、身高、BMI、絕經年限等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組受試者各項甲狀腺功能指標比較，甲亢組T3、T4、FT3、FT4 水平顯著高于非甲亢組，TSH 水平顯著低于非甲亢組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組受試者一般資料和甲狀腺功能指標比較

2.2 骨質疏松和骨量減少發生率比較 甲亢組患者骨質疏松和骨量減少的發生率均顯著高于非甲亢組，差異有統計學意義（P＜0.01）；與甲亢組比較，非甲亢組人群骨量正常率顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組受試者骨質疏松和骨量情況比較［n（%）］

2.3 骨密度檢測結果比較 骨密度檢測結果顯示，甲亢組患者腰椎、股骨頸、Wards 三角、大粗隆、全身骨密度值均低于非甲亢組，差異有統計學意義（P＜0.05）。將甲亢組患者按病程長短分為病程＜1年亞組和病程≥1年亞組，比較2 亞組患者各部位骨密度值，病程≥1年亞組患者腰椎骨密度值顯著低于病程＜1年亞組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余各部位骨密度值差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組受試者各部位骨密度值比較（x±s，g/cm2）

2.4 甲狀腺功能指標與骨密度關系分析 一般線性回歸分析結果顯示，在校正年齡、身高、BMI、絕經年限后，FT3 水平與股骨頸、Wards 三角和全身骨密度值呈負相關，即：FT3 每增加1 pmol/L，股骨頸骨密度值減少0.010 g/cm2，Wards 三角骨密度值減少0.012 g/cm2，全身骨密度值減少0.009 g/cm2；FT4 水平與Wards 三角骨密度值呈負相關，即：FT4 每增加1pmol/L，Wards 三角骨密度值減少0.003 g/cm2。其他甲狀腺功能指標與骨密度值未觀察到關聯。見表4。

3 討論

甲狀腺激素與人體多種代謝密切相關，在人體發育中起著舉足輕重的作用。甲亢是常見的內分泌代謝性疾病之一，易引發骨量丟失，影響骨代謝。甲狀腺激素水平升高可以增加成骨細胞和破骨細胞活性，使骨轉換率增高、骨密度減低，從而導致骨質疏松甚至骨折的發生〔7〕。目前，甲亢伴骨質疏松的發病率逐年上升，研究〔9〕表明，伴骨質疏松的甲亢患者已占到所有甲亢患者的40%～50%，其中大多數為絕經后女性患者。本研究以絕經后女性為研究對象，結果顯示：甲亢組骨質疏松和骨量減少的發生率顯著高于非甲亢組；甲亢組T3、T4、FT3、FT4 水平顯著高于非甲亢組，TSH 水平顯著低于非甲亢組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。既往研究〔10〕表明，絕經后甲亢女性的T3、T4、FT3、FT4 水平明顯高于絕經后非甲亢女性，并且前者的TSH 水平和骨密度值明顯低于后者，與本研究結果一致。本研究結果顯示，甲亢組較非甲亢組腰椎、股骨頸、Wards 三角、大粗隆及全身骨密度值均明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），該結果不排除絕經本身是導致女性骨質疏松的原因，但甲亢患者的骨密度值顯著低于非甲亢女性，可見甲亢對骨質疏松的影響是肯定的。影響骨密度的因素多種多樣，除甲狀腺疾病外，病程長短也是影響絕經后女性骨密度的關鍵因素，隨著病程延長，甲亢患者各部位骨密度值逐漸降低、骨質疏松的發生風險逐漸增高。本研究發現，甲亢病程≥1年的患者，其腰椎骨密度值降低最為顯著（P＜0.05），其余部位骨密度值下降不明顯。這可能是由于骨密度測定技術、測量部位、患者特定因素（如治療前甲亢的持續時間，甲亢治療形式，維生素D 充足性）以及隨訪時間不同引起的〔11-12〕。

絕經后女性甲亢患者骨密度值的高低還與甲亢的嚴重程度相關，甲亢嚴重程度越重，骨密度值下降越明顯。本研究首次探討了絕經后女性甲狀腺功能亢進與骨密度的相關性，在校正年齡、身高、BMI、絕經年限后，絕經后女性甲亢患者血清FT3、FT4 水平與骨密度值之間仍具有較強的相關性。FT3 水平與股骨頸、Wards 三角和全身骨密度值呈負相關，FT4 水平與Wards 三角骨密度值呈負相關，與康靜等〔13〕研究結果相一致。本研究進一步證實，對于絕經后甲狀腺功能亢進女性而言，其血清甲狀腺激素水平與骨密度值之間確實存在一定的相關關系。甲亢時骨轉換增快，甲狀腺激素刺激破骨細胞活性增高，骨礦動員、骨吸收與骨形成比率增加，造成骨量丟失、骨密度下降〔14〕。另有研究〔15〕報道，TSH 是一種骨抑制激素，可以獨立于甲狀腺激素循環外直接抑制骨吸收，增加骨形成，維持TSH在正常高值水平，有利于預防骨質疏松的發生〔16〕。甲亢患者TSH 水平下降〔17〕，絕經后女性TSH 水平也會降低〔18〕，絕經后女性甲亢患者受雙重影響，骨形成受到抑制，骨吸收顯著增加，造成絕經后甲亢女性骨密度值降低更為顯著。

綜上所述，甲狀腺功能亢進對骨密度的影響較大，絕經后甲亢女性的骨密度值顯著低于絕經后非甲亢女性，且隨著甲亢病程的延長和疾病嚴重程度的進展，其骨質疏松和骨量減少的發生率逐漸升高，以腰椎骨密度值降低最為明顯。本研究還發現，絕經后甲亢女性血清FT3、FT4 水平與骨密度值呈負相關，故臨床上對甲亢患者，尤其是絕經后女性，應常規測定骨密度，關注甲亢患者骨密度和骨代謝變化情況，在評估骨質疏松癥的臨床危險因素時應考慮甲亢的既往史，尤其對甲亢病程較長、疾病較嚴重的絕經后女性可以采取預防性治療，如補充鈣劑和維生素D，必要時應用二膦酸鹽、雌激素等治療，及早防治骨質疏松的發生。

本研究還存在以下不足：①本研究為回顧性研究，部分患者資料不完整，研究樣本量相對較小，研究過程中未收集到骨代謝相關指標，未能全面反映絕經后甲亢女性的骨代謝變化情況，以進一步分析骨代謝指標與甲狀腺功能指標之間的相關性；②本研究為橫斷面研究，未能得出絕經后女性甲狀腺功能亢進與骨密度值降低之間的因果關系，今后將繼續開展大樣本、多中心、前瞻性的研究，關注甲亢各個時期骨代謝指標的動態變化，進一步明確絕經后女性甲狀腺功能亢進與骨密度值下降之間的因果關系，為甲亢性骨質疏松癥的診斷和治療提供新的思路。