每搏量變異度在腹腔鏡下肝切除術中的應用

董小璐

（1.濱州醫學院第二臨床醫學院，山東 煙臺 264003；2.煙臺毓璜頂醫院麻醉科，山東 煙臺 264003）

腹腔鏡下肝切除術有創傷小、術后康復快速等優點。由于肝臟具有復雜的解剖結構及占每個心動周期心排量20% 左右的血液供應，大量出血是肝臟切除術中常見的不良事件[1]。有研究指出，肝臟切除術是腹部手術中最具挑戰性的手術之一。控制性低中心靜脈壓(low central venous pressure，LCVP) 技術是肝臟手術最常用的目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）策略之一，但近年來臨床上對LCVP在肝切除術中的應用價值產生諸多質疑[2]，故有許多用于指導肝切除術的新型指標和輔助檢查被提出，尤其是每搏量變異度（stroke volume variation，SVV），其在GDFT 中的準確性得到了越來越多的認可[3]。本文將從SVV 的基本原理及容量反應性、SVV 與肝切除術效果的關系、SVV 的影響因素等方面進行綜述，旨在為臨床工作提供參考。

1 SVV 的原理和容量反應性

SVV 指的是在機械通氣期間單位時間內最大每搏量與最小每搏量的差值與該段時間內每搏量平均值之比的百分數。在機械通氣期間，胸腔內壓力呈周期性變化，吸氣時，胸膜腔內負壓降低，此時對于腔靜脈的擴張作用將降低，導致回心血量減少，繼而右室搏出量將降低；通過肺循環后，左室搏出量在吸氣相降至最低點，而呼氣相則正好相反；因此，心臟每搏輸出量呈周期性變化。目前臨床上對SVV 的測量方法有很多，其中動脈脈搏波形法的臨床應用最為廣泛，如采用FloTrac/Vigileo 系統進行測量，其對循環血容量的判斷具有較高的特異度（93% ～96%）和敏感度（79% ～94%）[4]。

容量反應性是指快速補液后每搏輸出量（stroke volume,SV）或心輸出量（cardiac output,CO）隨之明顯增加的現象。容量反應性越好，SVV 值越大。Scheer 等[5]發 現，SVV 的 正 常 值 為8% ～12%；SVV ＞13% 提示容量相對不足，數值越大，有效血容量越不足。

2 SVV 與手術效果

SVV 是目前公認的簡單敏感指標，可用于評估臨床情況下的液體反應性和預負荷狀態[6]。盡管腹腔鏡肝橫斷術中SVV 的平均值（17.0%) 超過了常規臨界值（13%），但其仍存在相關應用價值。SVV 是腹腔鏡下肝切除術中失血≥700 mL 的重要獨立預測因子，并且是肝切除術中重要的功能預負荷指標[7-10]。Shih 等[11]發 現， 當SVV ＜13% 或CVP ＜8 mmHg時，肝移植患者術中出血量可低于100 mL。Dunki-Jacobs 等[8]在分析肝切除手術患者的相關指標中發現18% ～21% 的SVV 與-1 ～1 mmHg 的CVP 具有明顯的相關性(R2=0.85，P＜0.001)。Su 等[9]對比肝移植術中不同時間點SVV 和CVP 的相關性后認為SVV在容量管理中的應用價值較高。Choi 等[10]指出，維持較高的SVV 可以在不影響預后的情況下減少肝移植過程中的輸血需求。Saito 等[12]在1 項納入95 例患者的研究中發現，在三組不同SVV 水平( 低水平組SVV ＜6.46%、中水平組SVV ≥6.46% 且≤11.0%、高水平組SVV ＞11.0%）的患者中，術中失血量隨著SVV 的增加而逐漸降低，SVV 與術中失血量呈負相關（ρ=-0.372，P＜0.001）。比較分析顯示，低水平的SVV 與術后并發癥和輸血的高發生率有關（ρ=0.018、0.037），高水平的SVV 與術后并發癥發生率無關。有研究指出，基于SVV 的容量管理是實現肝臟安全、準確手術切除的重要且可行的策略。

3 SVV 的影響因素

3.1 動脈置管位置的影響

由美國Edwards 公司生產的FloTrac/Vigileo 系統僅需在患者的外周動脈穿刺置管即可實現對SVV 的監測，其具有創傷小、可連續監測、敏感性強等特點。使用該系統時，僅需輸入患者的人口統計學資料，如年齡、性別等參數，便可以計算出瞬時的CO, 得出SV 及SVV。動脈波形是該系統主要的數據分析來源，但動脈波形不僅取決于每搏輸出量，還會受到血管順應性、張力、反射波等因素的干擾（均可能影響數據的準確性）。雖然目前大多數臨床研究均于橈動脈置管，但不排除在某些情況下，需要通過股動脈或其他外周動脈置管。Rudnick 等[13]的研究表明，越靠近中心的測量越能反映實際中心灌注，因此外周血管測量數據的準確性低于中心血管。這與先前De Backer 等[14]研究的結論相似。有研究指出，動脈置管位置對SVV的影響還有待進一步研究。

3.2 體位的影響

一般而言，手術體位在腹腔鏡手術中起重要作用，不同體位均可影響胸腔內壓力和靜脈回心血量，從而引起機體的血流動力學改變。有文獻表明，盡管體位改變后可觀察到顯著的血流動力學變化，但所有的變量均在安全可控的范圍內[15]。Berger 等[16]在神經外科手術中發現，俯臥位可引起SVV 的顯著增加，但這并不影響SVV 預測液體反應性的能力。趙棟、張立賢等[17-18]研究發現，無論是左側臥位還是右側臥位，SVV 均較平臥位低，但其差異并無統計學意義，且左側臥位與右側臥位之間的差異也無統計學意義。目前臨床上多數的腹腔鏡手術中，為了使手術操作更加便利、手術視野更加開闊，常采用Trendelenburg（T）體位或reverse Trendelenburg（RT）體位。Liu 等[19]證實，SVV 在仰臥位和T 位時均能預測容量反應性。此外，Min 等[20]在1 項納入42 名患者的研究中發現，SVV 隨T 位手術臺坡度的減小而顯著降低；隨RT 位手術臺坡度的增大而顯著升高（P=0.000)，且手術臺坡度每增加5°，SVV 增加1%。腹腔鏡下肝切除多采用RT 體位，但目前就RT 體位對SVV 預測容量反應性影響的研究相對較少，此體位對SVV 預測液體反應性的影響尚不明確。

3.3 心血管功能的影響

目前已有很多研究表明，房顫、頻發房早、室早的患者使用SVV 指導補液的參考價值較低，這是因為心律失常會使SV 的變化程度增大，使SVV 無法準確預測機體的液體反應性。此外，對于接受主動脈球囊反搏、存在瓣膜重度分流情況的患者，FloTrac/Vigileo 系統所獲取數據的可信度較低[21]。有研究指出，SVV 會受到外周血管阻力變化的影響。有研究發現，使用去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）的失血性休克犬在未接受液體復蘇的情況下仍會出現SVV 顯著降低的情況，這可能是由于NE 引起全身血管收縮，增加了外周阻力，使有效循環血量重新分布，從而導致心臟后負荷增加，以至于影響了FloTrac/Vigileo 系統對動脈波形的分析。

3.4 機械通氣下呼吸參數的影響

有研究指出，在機械通氣時，潮氣量（tidal volume，TV）會直接引起胸內壓的變化，從而影響SVV 絕對值的改變。Kim 等[22]在動物實驗中發現，SVV 會隨著TV 的增大而增大。胡樂蓉等[23]在一項納入72 名行機械通氣膿毒癥患者的研究中發現，相較于6 mL/kg，SVV 在TV 為8 mL/kg 時對患者容量反應性的評估具有更高的準確性（P＜0.01）；且給予TV 負荷試驗后，SVV 的變化值對患者容量反應性的預測價值更高。PPV 是一種預測原理與SVV 類似的指標，其與TV 存在線性關系，因此SVV 與TV 是否也存在線性關系有待進一步研究。研究表明，機械通氣下的呼吸頻率也會影響SVV 的絕對值。De Backer 等[24]指出，SVV 會受到呼吸頻率的影響，且在過快的呼吸頻率下，SVV 對液體反應性的預測價值有限。腹腔鏡下肝切除多采用頭高腳低位，加上術中有12 ～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹壓力，這可能會導致呼吸順應性下降、功能殘氣量降低，從而引發肺不張等肺部并發癥，術中采用呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）通氣是保護肺功能、減少肺部并發癥的重要呼吸支持策略。有文獻指出，相比于高水平的PEEP（10 ～15 mmHg），低水平的PEEP（0 ～9 mmHg）對SVV 的影響較小[25]。但有研究指出，PEEP 是否會影響SVV 預測液體反應性的能力仍有待進一步研究。

3.5 氣腹壓力的影響

臨床上為保證便利的操作條件和患者的術中安全，常將腹腔鏡手術的氣腹壓力設定在12 ～15 mmHg。正常成年人的腹腔內壓力為5 mmHg，氣腹的建立將引起機體膈肌上抬，呼吸順應性降低，胸內壓增大，回心血量減少。從生理變化上來看，氣腹的建立將會導致SVV 絕對值的改變。Wajima 等[26]指出，SVV 會隨著氣腹的建立而顯著增高，隨著氣腹的解除而顯著降低。Kitaguchi 等[27]在腹腔鏡下肝切除術中發現，肝橫斷過程中SVV 為5.2% ～24.6%（平均為17%），其中有86% 的患者SVV 超過常規臨界值（13%），無氣腹時SVV 為4.3% ～18.2%（平均為9.7%），盡管在氣腹建立期間SVV 的平均值超過常規臨界值，但其預測容量的準確性仍較高，且進行相關檢測不會增加圍手術期并發癥的發生風險。大量研究表明，SVV會隨著氣腹壓力的增大而增大，這可能與氣腹壓力對心臟前后負荷的影響有關。王驍穎等[28]認為，SVV只有在某一特定范圍的氣腹壓下才能準確預測液體反應性，而腹腔鏡手術中所采用的氣腹壓可能剛好在此范圍。

4 小結與展望

SVV 是目前臨床上較為常用的動態容量監測指標，相較于傳統靜態指標有較大的優勢，在預估液體反應性和圍手術期指導補液中有廣闊的應用前景。但有多種因素都會影響SVV 的閾值及預測準確性，在實際的臨床應用中，我們要準確把握SVV 的適用性，熟知其局限性。分析文獻可知，SVV 在不同體位、不同呼吸參數、不同氣腹壓中的閾值和預測準確性仍存在爭議，未來還需要進行更多的觀察、實踐和研究。總之，SVV 是一種較為準確和敏感的容量監測指標，相信其臨床應用前景將越來越廣闊。