醫保按病種分值付費對醫院管理的影響及對策分析

張鴻雁，湯振華，張新彪，呂文豪

（新泰市人民醫院，山東 新泰 271200）

黨的十九大對全面建立中國特色醫療保障制度作出重大部署，要求堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、保障適度、權責清晰、城鄉統籌、可持續的多層次醫療保障體系。2020 年11 月4 日，國家醫保局發布開展DIP 城市試點名單。隨著醫保制度的深入推進，DIP 付費的體現出一定優勢，同時存在一定劣勢，任何改革措施并不是十全十美的，醫保付費也對醫院管理起到雙重作用，因此醫院在實行DIP時，應提高病案首頁填寫的質量，加強成本控制，提高醫療治療，并在改革過程中發現自身存在的問題并加以分析改正，使其成為醫院管理的強大助推器。本文現就DIP 對醫院管理的影響進行闡述，總結其特點及不足，并提出管理對策，以期為醫院管理提供參考。

1 DIP 概述

1.1 DIP 的定義 DIP 是利用大數據優勢所建立的完整管理體系，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位[1]。和單一總額控制方式進行比較，總額控制下按病種分值結算能更好的進行醫院管理，并年末結合各個醫療機構記錄的總分值情況進行核算，多返少扣，確保不超出總額[2]。DIP 分類系統主要使用主要診斷和程序的信息來組成DIP 組。《疾病和有關健康的國際統計分類》（ICD-10）和美國國際分類第九版第三卷的臨床修訂版——《國際疾病分類手術與操作》（ICD-9-CM-3）的ICD 編碼，與DRG 支付不同，管理變量與人口統計，如性別、年齡等不用于分類。

1.2 DIP 的優勢 第一，迎合我國當前推行的醫療改革體系，把總量控制當作主體，根據單病種狀況，實現綜合性結算；第二，可以實現對醫保基金總額的科學把控，也能提升單一總額預付的科學性和合理性；第三，針對相同病種的治療，各個醫院通過相同的分值，獲取一致的效益，保證各個醫院效益獲取公正性和公平性，調動醫院醫療工作人員自主管控費用的主動性；第四，采用分值的方式，可以明確病種費用，更直觀地掌握病種定額，防止在根據病種費用結算的過程中，醫院將會剝削病患醫療服務量，存在推諉病癥病患的情況；第五，可以將多勞多得、優勞優酬等特性進行展現。

2 DIP 對醫院管理的影響

2.1 積極影響 DIP 是國家的一項重大醫療改革措施，符合我國醫療改革要求，總體發揮了較大優勢，是基于前期DRG 研究探索更加合理的一項改革措施，其更加適應我國的基本國情，基本完善了醫療支付方式，不僅迫使醫院改變傳統的管理模式，更加保障了患者的切身利益。該付費方式轉移了醫保付費風險，讓醫保支付方及醫療提供方共同承擔財務風險。

DIP 進一步規范了醫療機構的診療流程及診療行為，醫院管理得到有效提升。在總額控制下，醫院收治患者會出現虧損，因此醫院管理人員要加強患者入院水平，提高醫療質量，并縮短患者入院治療時間。同時，醫療提供者的積極性得到充分調動，實現按勞分配與多勞多得的機制分配，提高醫務工作者的積極性。

DIP 使不同級別醫院對于同種疾病具有相同分值，縮小了不同級別醫院及同級別不同醫院的收入差距，顯示出其公平性，同時，也建立起醫保部門與醫院之間的溝通渠道，避免醫院間的惡性競爭，患者可直觀了解住院費用信息，間接避免醫療糾紛等問題的發生。

2.2 消極影響 目前國家多數地區醫院實行DIP 方式，改變了醫院運行及盈利方式。從實際角度講，一些醫院仍然存在弄虛作假等現象，為醫院創收利用定點醫院修改病歷、騙保等現象。為創收導致一些違規操作的出現，如分解住院、費用轉移、高套編碼、服務不足，降低醫療服務質量，在定額指標刺激作用下醫療機構容易出現推諉患者的現象[3]。

由于原始數據簡單粗糙等因素導致在病種分值設定上缺乏一定合理性，沒有對病種分值進行科學設定，按照舊數據設定的分值在臨床支付存在一定差異。只有根據新病種分值標準來進行，部分病種科室費用（尤其針對于一次性耗材上）才能得到科學把控，達到良好的管控效果。另外，在一些急重癥等一些重大疾病賦予的分值不高，且存在一刀切的現象，如肋骨骨折，存在一處或多處骨折，所使用的耗材等均不同，導致費用不均衡，存在一定的不合理性。當病種分值較低與醫療費用不匹配時，醫療機構墊付費用超過結算費用，從而導致醫療機構出現虧損情況，應摒棄過往結算思路，在改革中不斷完善。

3 DIP 優化醫院管理策略

3.1 嚴格管理病歷資料，提高病案填寫質量 DIP 推行之后，患者病歷資料是醫保結算的唯一證據，編碼的準確性直接關系到醫保結算。病案首頁的質量、疾病編碼、手術與操作編碼的質量、準確性等直接與醫保結算掛鉤，直接與醫療機構的收入和業績掛鉤。當醫生病案首頁填寫不規范時會出現病種分值、手術操作編碼的差異，導致分值的丟失，進而造成經濟損失[4]。醫生填寫病歷不規范、不準確，是造成分值不準確的主要原因，如有高套分值、有手術操作入組錯誤，造成分值不準。臨床醫生工作量及工作壓力大，隨著電子病歷的開展，書寫病歷過快，存在錯別字、漏填等問題的出現[5]，需要加強病案室編碼人員與臨床醫生的溝通交流，及時反饋問題[6]。

目前影響病案首頁應用DIP 的關鍵在醫生，提高病案首頁質量問題迫在眉睫。需增強臨床醫生對正確書寫病歷的意識，使其認識到正確書寫的重要性[7]。因此醫院應加強編碼員及臨床科室的疾病編碼及疾病診斷的培訓，可對臨床科室進行主要診斷選擇及病案首頁填寫等培訓，尤其把握好細節[8]。確保在完善病歷資料時，不僅填的全，還要填的準。嚴格把控改病歷、高套分值等亂象的出現，建立監管制度，做好相關獎懲制度，落實好病案資料的管控，為DIP 實施做好保障。

3.2 規范診療程序，加強成本控制 病種分值具有固定性，因而醫保結算也相對固定性，醫療機構必須要規范診療程序，避免過度用藥、過度檢查，否則醫療機構需承擔相關醫療費用[9]。DIP 改革是臨床路徑落實的動力，而臨床路徑是實施病種管理的質量保障[10]，也是按病種分值的重要依據，從明確臨床路徑入手，對各病種診療行為進行規范。根據各臨床科室實際情況，選擇病種，找出標準化的臨床路徑，進行成本核算的分析標準化，制定出符合成本的單病種，提高單病種質量控制，規范各類檢查項目、設備及醫療耗材的使用，控制醫療費用[11]。如某市在2017 年對本市5 家定點醫療機構的門診CT、MRI等特殊檢查項目實施了總額預算控制付費，對質量控制好的醫療部門，可以將總額結余部門30%的費用作為激勵，超出部分的醫療費用，則需要與醫療部門共同負擔，當超出預算總額10%時，用30%的統籌基金結算費用進行補助，醫療部門則承擔其他費用。在落實中，根據定點醫療機構總額控制考核指標合理調整辯論數量，每降低一個百分點，則適當下調當地的當期預算額[12]。

目前，公立醫院因各種原因，開展病種成本核算的醫院較少。實施DIP 支付后，選擇一種適宜的方法開展DIP 病種成本核算，可以明確醫院DIP 病組成本，確定院內病種成本管控的盈虧線，為醫院運營精細化管理提供支持[13]。醫院要加強內部成本控制，降低臨床藥占比、耗占比，制訂相應的考核指標，將診療占比、藥物占比等指標納入年終考核當中，以此來控制醫院的運營成本，保證收益最大化[9]。

3.3 優化醫院管理，提高醫療質量 DIP 迫使公立醫院轉變管理模式，健全的組織機構和完善的管理制度是公立醫院開展運營管理工作的基礎[14]。醫院設立相關職能部門，進行嚴格把控及監督。醫院領導層應高度重視，建立起醫院、職能部門、臨床科室的三級管理體系，全面統籌參與醫保改革的科室，如醫保、病案、臨床、財務等科室。加強醫院醫療質量管理，在保證醫療安全及醫療質量情況下，做到精細化管理。醫院統籌各科室協調工作，調動科室人員積極性，按科室實際情況，應用二維四象限分析出科室優劣勢病種，分析解決問題，在醫保改革中找到自身優勢。優化有序的管理流程是降低運營成本、提升運營管理效率和質量的重要保證[15]。基于大數據理念的醫保DIP 依賴于臨床、病案、財務、醫保等多部門的密切配合，醫院醫保精細化管理應該建立以醫療質量為基礎的質量費用雙控機制、基于大數據的全流程監管機制以及多部門組合聯動監管機制[16]。建立完善的獎懲制度，應用績效考核加強監管，提升醫院內部的監管水平。

3.4 加快信息化建設，推動精細化管理 信息化手段是醫院進行DIP 改革的關鍵支撐，同時也是實現醫院精細化管理的關鍵所在[15]。不僅關系到醫院和醫保的結算，還貫穿于臨床診療服務的全流程[17]。加快DIP 信息化系統的構建加強醫院信息化建設，引進DIP 分組系統，將醫院HIS 系統、病案管理系統、醫保管理系統與DIP 系統有機結合起來。推進定點醫療機構信息化建設，強化信息管理手段，確保醫療數據的統一、規范、客觀[18]。另外，醫院通過院內信息化的建設，形成醫保智能監控系統，對診療過程進行有效的事前提醒、事中監控和事后質量追蹤，形成閉環管理[19]。醫保的精細化管理是無止境的，醫院必須借助信息技術的力量。通過打造醫保信息管理系統、病案信息管理系統、DIP系統等綜合平臺，促進精細化管理，提高醫院醫保服務效益。

4 總結

DIP 是我國目前重要的醫保改革措施，可提升醫療資源的使用效率，避免醫療資源的浪費，提升對患者的服務水平，有效的彌補了傳統醫保結算方式的缺陷與不足。但同時存在一些問題，需要在改革過程中不斷完善、改進，做到醫保、醫院、患者三方共贏。