從陽衰土濕論腸道菌群紊亂*

唐永富 高 穎 孫杰培 雷 晗 劉 靜 李 霞

清代黃元御在《四圣心源》[1]中記載:“百病之生,悉由土濕,是以多有痰證,而鼓脹、噎膈、虛勞、吐衄、嗽喘、驚悸之家更甚。原因土濕陽虛,氣滯津凝”。而據該書記載,上至肺系傷風、咳喘,下至脾胃系統泄利、便秘、噎嗝、反胃,以及雜病血證、痰飲等多種病癥悉是由于“陽衰(虛)土濕”所致。

《素問·陰陽應象大論》記載:“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾”[2]。心陽溫暖化赤為血,乃生脾土,脾土稟溫煦而生,運化飲食而奉生身。脾居中焦,喜溫暖而惡寒濕,脾陽健運則飲食水谷得化,精微乃布,二便通利,生命活動得以正常運行。腸道菌群分為優勢菌群(又稱有益菌)、條件致病菌和病原菌[3],在正常情況下它們比例穩定,處于相對平衡的狀態,能促進營養物質的吸收,合成微量元素,維持腸道黏膜完整性以及調節免疫反應[4]。脾吸收五谷精微化生營衛,營者營養全身,衛者防御外邪,與腸道菌群的正常生理功能有相通之處,腸道菌群的生長環境為整個消化道,上至口腔,下至直腸,中醫論“脾”為“倉廩之官”,運化出焉,主管消化道功能的正常運行。腸道菌群紊亂最大的原因是由于機體內環境的改變,“陽衰土濕”即中陽虛衰,己土濕困,改變了機體消化道的內環境,因此引發筆者的思考,腸道菌群紊亂是否就是由“陽衰土濕”所導致?

1 解析陽衰土濕

1.1 解析陽衰“陽盛于上而生于下,水中之氣,是曰陽根。陽氣長養,爰生木火……脾土不升,木火失生長之政,一陽淪陷,腎氣澌亡,則下寒而病陽虛”[1],此處“陽”主要指脾陽,陽為生長立命之根本,生于腎水,因于脾土,升于肝木,若脾陽不升則木火不能生發盛長,陽氣之根衰敗,腎氣滅絕消亡,發展為陽虛。脾居中焦為陽氣中轉樞紐,脾陽虛衰可累及肝腎,致使肝脾腎三臟同病。腎藏先天元陽,脾生后天中陽,脾生后天以補先天,中陽不足致使脾腎陽氣不能升發生長,機體陽虛愈甚,影響機體正常生理功能從而導致疾病發生。現代研究發現肝硬化、慢性腎病、腎性高血壓等疾病常伴隨腸道菌群紊亂[5-7]。

1.2 陽衰與土濕之間的關系“陽氣者,溫暖之氣也”,陽氣具有溫煦、衛外、推動生長發育的功能。五臟發揮正常的生理功能離不開陽氣的推動,脾土溫暖而能化飲食水谷,由于稟賦不足,或后天調攝不當,或久病傷陽,導致機體陽氣虛衰,溫煦無職,己土清冷,運化失職,水濕停滯,水液運行不循常道,清則為飲,稠則為痰,隨經四布,乃生百病;痰濕困脾,進一步導致中陽不足,二者相互因果,形成惡性循環。

2 腸道微生物的中醫運用

中國古代并沒有對微生物建立系統的認知體系,但是早在西周或戰國時代就有使用人糞入藥治療疾病的記載[8],《本草綱目》中更是記載了多達20多種人糞治病的方劑;《肘后備急方》中記載:“治傷寒及時氣溫病……絞糞汁……謂之黃龍湯,陳久者佳”,用治傷寒及溫病;葉天士的《溫熱論》中提到:“若加煩躁、大便不通,金汁亦可加入”,用“金汁”治療溫病;《日華子本草》記載:“人中黃,治天行熱疾”,用治熱病。總體來說,人糞入藥歷史悠長,有金汁、人中黃、秋石、地清、還元水等名[9,10],其性總屬苦寒,質沉降,功能清熱瀉火,涼血解毒。外用治療瘡癰腫毒,內可療熱疾,通過平調人體陰陽以達到治病的目的。現代研究使用糞菌移植治療在復發性難辨梭菌感染、炎癥性腸病、腸易激綜合征、便秘、代謝綜合征等疾病方面具有良好的臨床療效,進一步證明了這一點[11]。

3 陽衰土濕是腸道菌群紊亂的關鍵病機

正常人體腸道中,有益菌為優勢菌群,其數量遠超致病菌,當由于久病、抗生素使用、飲食不當等原因改變腸道內環境,導致腸道菌群比失調。一項文獻回顧分析顯示,在腸道菌群失調的中醫證型研究中,“濕”的比例占到了31.5%,陽虛占比為17.4%[12]。王卓等[13]通過對實驗大鼠造模,研究發現,脾虛模型大鼠確實存在腸道菌群紊亂,具體體現為雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌的含量減少。進一步證實脾陽虛衰與腸道菌群紊亂之間存在密不可分的聯系。

3.1 陽衰土濕與腸道菌群紊亂的發生發展腸道菌群生存在人體口腔至腸道內,對生存環境有著一定的要求,如溫度、濕度以及酸堿度等,在生理狀態下與人體處于和平共生的狀態。脾為燥土,受心陽溫煦,運化五谷而四布精微,不僅為人體生長發育提供營養物質,且化生衛氣防御外邪。中陽衰微致中焦寒冷,水谷運化失常,水飲輸布失職,燥土變為濕土,改變了機體的溫度、濕度以及酸堿平衡,致使腸道菌群紊亂的發生,若其進一步發展,最終可導致胃腸功能紊亂、內分泌系統疾病、自身免疫性疾病乃至癌癥。

3.2 陽衰土濕與腸道菌群紊亂的臨床表現現代研究發現脾陽虛的患者常可見以下癥狀:腹痛腹脹、喜溫喜按,納差,肢冷畏寒,面色無華,疲乏困倦,小便清冷,便溏或便秘,或有肢體浮腫,白帶清稀量多,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲無力[14]。若脾陽虛進一步發展累及肝腎致腎水下寒而肝木郁塞,可見煩躁、兩顴潮紅,身熱欲近衣被等真寒假熱癥狀,可捫及關尺脈浮大之虛陽外越脈象。正如《四圣心源·二十四脈》[1]所言:“蓋陽衰土濕,水火不交……水寒而木郁,則關尺浮大”。

陽者,溫煦,性好動也;陽虛則肢體不溫,形寒肢冷,小便清冷,大便溏瀉無力或便秘不爽。濕為陰邪,性黏滯,易困遏陽氣,使人倦怠懶臥,甚至肢體浮腫等。消化道溫度、濕度以及酸堿平衡被打破,有益菌數量減少,消化吸收功能受損,腸道黏膜屏障被打破,致病菌繁殖產生毒素入血,最終導致一系列疾病的發生。

3.3 基于陽衰土濕論治腸道菌群紊亂胃腸功能紊亂、慢性疲勞綜合性、代謝性疾病、自身免疫性疾病[15]乃至癌癥等病癥可檢測腸道菌群以追溯其病機,若系腸道菌群紊亂所致,證屬“陽衰土濕”,其治則宜“健脾溫陽、暖土燥濕”,辨證論治,實現異病同治。

4 脾陽為本 溫陽燥土

腸道菌群紊亂的根本病機是由于內環境改變,由原本適宜有益菌生長的溫暖燥土變為寒冷濕土,因此在治療上,應以調整內環境穩態為主,恢復其宜居環境。“太陰濕土,得陽始運”,治療“陽衰土濕”的基本治則為“溫陽燥土”。溫病大家葉天士認為“脾陽式微,不能運布氣機,非溫通焉能宣達,論脾乃柔臟,非剛不能蘇陽”,在治脾方面以“溫通脾陽、健運脾陽、醒脾陽”三大治療原則為主[16],選藥多為半夏、干姜、白術、厚樸、草果之類的“剛藥”。現代研究表明,以理中湯為基礎方,隨證加減對于溫脾陽有良好的臨床療效。章從恩等[17]研究發現,理中湯能治療大鼠抗生素相關性腹瀉(AAD),并在一定程度上幫助腸道菌群恢復正常比例。張慶等[18]也證實,膿毒癥患者使用廣譜抗生素的同時使用附子理中湯能降低藥物帶來的腸道菌群紊亂、AAD等不良作用,具有保護胃腸道的作用。

4.1 肝腎同治 扶陽除濕“火為陽,而陽升于肝脾,脾陷而肝木不生,溫氣頹敗,則陽無生化之源。脾陷之根,因于土濕,土濕之憂,原于水寒。甘草、茯苓,培土而瀉濕,干姜、附子,暖脾而溫腎,人參、桂枝,達木而扶陽”[1]。脾土為陷,肝木風陽不升,腎水寒而不制,因此在治療時,要注意升發肝陽,避免其郁而不達,暖腎水以溫脾陽,補先天而助后天,肝脾腎三臟同治,升發陽氣而拔除寒濕。現代研究發現鹿角膠、龜甲膠、枸杞子具有調節腸道菌群,幫助其恢復穩態的功效[19-21];陳穎等[22]研究發現健脾補腎方還少丹能調整輕度認知功能障礙患者的腸道菌群比;張雪[23]運用柔肝通絡湯輔助多巴絲肼片治療帕金森患者相較于單純運用多巴絲肼片能更加明顯地改變腸道菌群穩態。

4.2 配伍風藥 升陽勝濕何為風藥?《內外傷辨惑論》曰:“凡治風之藥,皆辛溫,上通天氣,味之薄者,諸風藥是也,此助春夏之生升浮者也”。風性開泄,能動能散。金元四大家之一的李東垣在治療脾胃病時,重視解表藥的使用,“補脾胃,非防風所引不能行”,他認為風升脾陽、勝濕開郁[24]、引經達病所[25],在治療陽虛濕盛的病證中加入風藥,能升舉脾陽,燥濕開郁,諸如升麻、柴胡、羌活、防風、蒼術之屬。而風藥在治療陽虛土濕證型時,取其味辛、升浮之性,任佐使,用量切勿過大,依據患者體質酌情使用。何麗英[26]通過研究發現僵蠶能調節癲癇小鼠腸道菌群紊亂的現象,使優勢菌群趨向于正常;天麻及赤箭提取物能增加與免疫系統、細胞增殖、調節代謝有關的腸道菌落數[27];防風能調節腸道菌群,抑制腸道絲氨酸蛋白酶信號以止腹瀉腹痛,并能促進其他藥物的吸收[28,29];章慧宏等[30]的研究指出,風藥升陽健脾方能改善腸道黏膜屏障,調節腸道內環境。

5 小結

“內傷脾胃,百病由生”。脾胃乃后天之本,擔溫運、升清降濁、御邪等職,脾胃中陽不運,寒濕內生可致多種疾病,然中醫辨證論治,明確病機亦可異病同治。腸道菌群生存于人體消化道,具有消化吸收、保護消化道黏膜、調節免疫等重要功能,其紊亂主要病機源自機體內環境改變,致使穩態失調,二者具有相同的生理功能,病因及癥狀相似,雖所致病名各有差異,但證屬“陽衰土濕”,基本治則宜健脾溫陽、暖土燥濕。研究“陽衰土濕”與“腸道菌群紊亂”之間的聯系,為現代多種無法明確根本病因的疾病提供了新的思考方向,開拓了新的治療思路,以期從根本上治療一些常見病、疑難病。