中醫藥治療干眼的新視角

劉雅鑫 張花治

干眼是多以眼部澀痛或視物模糊為主癥的外障眼病,中醫學將其歸于“白澀癥、神水將枯”等范疇。隨著社會環境及個人用眼習慣的改變,干眼發病率呈上升勢態并趨于年輕化[1],對個人身心及醫療經濟造成負擔。提升干眼治療效果,穩固長期療效是當前治療中需迫切解決的問題。中醫治療眼病歷來重視局部與臟腑的整體聯系,臟腑津液虧損、輸布障礙均會使目系失于滋潤而發病。肝為目竅,淚為肝液,肝血、淚液潤澤目珠;腎為水臟,為全身津液之根,兩臟精血互化,歷代醫家認為,肝腎兩臟津液匱乏與干眼的發病最為密切。通過對近年來文獻分析發現,中藥內服治療中,多從陰虛立法,藥物多以入肝腎經補陰之品為主,多性寒涼,常用菊花、枸杞子、麥冬,臨床均取得了一定療效[2,3]。但縱觀當下,也存在相當患者使用養陰類藥物效果不佳,甚至病情加重的情況[4]。使得必須重新審視干眼的治療策略。《素問》中言:“夫邪之生,或生于陰,或生于陽”可見百病皆由陰陽生。“孤陽不生,獨陽不長”啟示在滋陰時要時刻兼顧扶助陽氣。各臟腑均為陰陽共存體,陰陽不可單補[5],正如《景岳全書·新方八陣·補陣》[6]所言:“擅補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭”,陰陽互助才得以生化無窮。這就可以理解為何單純滋陰在干眼的治療中存在效果不佳的情況。臨床中,唐由之也認為干眼滋陰中需溫陽之品,應謹守臟腑陰陽而調之[7]。下文將從理論及臨床兩方面分析“陽中求陰”法治療干眼的依據。望該法能提高干眼臨床治療效果。

1 陽中求陰法治療干眼的理論探究

1.1 陰陽為中醫辨證論治總綱《黃帝內經》受到《周易》陰陽等哲學思想的深刻影響,將陰陽學說升華并滲入到中醫養生、防病、診療的各方面。《黃帝內經》毫無疑問是中醫理論的圭臬,無論是過去、當下,其思想在臨床診療都彰顯著燦爛光芒。《周易》言:“一陰一陽謂之道”“易則變,變則通,通則久”“天地感則萬物化生”點明了陰陽二氣的交感是寰宇間的萬物生化無窮之根本。天地陰陽之氣,使自然萬物生化,人法天地而生,人體陰陽之氣,滋養人體百骸,陰陽不和則百病叢生。《素問·陰陽應象大論》曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本”。都說明了陰陽是疾病變化、向愈的根本,治病組方應時刻不忘陰陽,謹守陰陽。

1.1.1 陰陽一體 互根互用張景岳謹遵《黃帝內經》陰陽之根本,根據陰陽規律特點,創立“陰陽互濟”之法。陰陽互相依存,存一體之中,雙方的存在是以對方的存在作為自身存在的條件。《黃帝內經》提及:“陰在內,陽之守也,陽在外,陰之使也”這都強調了人體之陰陽互存互用的規則。津液有形,屬陰,在陽氣的溫煦、鼓動下陰津才可獲得持續的化生。干眼患者使用諸多滋陰藥物,沒有陽氣的推動,津液宛若死水,難以上布于目系。可見,屬陰一方的生長變化,要依賴于屬陽的一方的助使。陰,是有生化基礎的陰津,是陰中含陽的生理性陰津。故治療中要“陽中求陰”,使陰津獲得陽氣動力的推動而生化無窮。若陰中無陽,陰津便為“孤陰”,等同于就湮滅了人體動力,正所謂“孤陰不生,獨陽不長”。

1.1.2 陰陽一體 對立制約陰陽一體互藏的關系也奠定了陰陽之間消長變化的根基,干眼患者陰津減少,陰損及陽,隨之會損傷陽氣。治療中適當加以溫陽藥,以促進陰津的增長,以求雙方更高水平的平衡,達到最佳的治療效果。正所謂“陰陽不可單治,單治者,不可生長”。再者,陰陽之間存在著對立制約的矛盾,在一定范圍內的波動,陰陽可通過互相調節來維護二者動態的平衡關系。在外就表現為“陰平陽秘”的健康狀況。干眼的發生就代表著陰陽存在著病理狀態下的不平衡,根據陽隨陰消的理論,陽也勢必受到一定程度的損消,此時,獨用滋陰之物,可加劇陰陽之間的不平衡狀態,雖然臨床癥狀可暫時緩解,但這種潛在的不平衡狀態將成為加劇病態及并發癥出現的威脅。

1.2 從臟腑陰陽觀認識陽中求陰法在干眼治療中的合理性

1.2.1 肝腎不足是干眼發病的重要病機《素問·五癃津液別》中言:“五臟六腑津液盡上滲于目”,可見臟腑功能失和,滋潤目內外的津液生成不足,或輸布不暢是其重要病機[8]。《銀海精微》中言:“淚少責于肝腎不足”,肝為目之外竅,主藏血,肝血足,肝氣調,則精微物質上注于眼表為其淚;腎主水,為津液之源頭,腎精足,腎氣充,津液則上散于內外,于外為淚液潤滑眼表,且肝腎精血同源互資互用,肝腎陰虛是其重要病機。人效法天地而生,內蘊陰陽之變,是一個多層級、多系統的陰陽平衡體。肝腎內部陰陽共存,互資互制,陰平陽秘,肝腎兩臟外在生理功能(化生淚液,上注眼表)才能正常發揮。

1.2.2 肝腎陰陽并重 對立制約肝藏血,為血海,屬陰,充養肝體及形體官竅,肝氣性溫,屬陽,條達疏泄,以促進肝血流布,肝血上涵肝氣,以防氣亢于上耗散津液,肝氣溫陽肝血,使血不滯。腎為五臟陰陽之本,內含腎陰(精),腎陽,腎陰涵養腎陽,以防灼精耗液,腎陽溫煦腎陰,使腎精布散周身而不致精水蓄積。陰陽相互制約,是陰陽平衡的必備條件。肝腎藏象內部陰陽平衡,肝腎精血化生及滋潤眼表的生理功能才可正常發揮。

1.2.3 肝腎陰陽并存互根互用 動態平衡肝體陰用陽,肝體陰血充足,充養肝氣,使氣機條達,疏泄有度,肝臟化生的精微物質則正常上散于眼表,肝氣充沛又助肝血生成;腎陰、腎陽,為人身陰陽之本,均由腎精所化,互根互用,在全身水液代謝中起主導作用,腎陽為各臟腑氣化之源,周身之津液全靠腎中陽氣的溫煦,得以蒸騰布散,上散于目,潤澤眼表。陰陽互根互制,消長相隨,臟腑陰虛超過一定范圍,則臟腑陰陽調控失常,眼部干澀陰虛之像,實質是臟腑陰陽調節能力下降的病理狀態。

臨證應以恢復其陰陽平衡為準則,抓住陰虛的主要矛盾,在滋腎陰,養肝血之品中加入少量溫腎陽,辛散疏肝之品,陰陽相配以陽中求陰,生化有源,不失其平,使臟腑陰陽在動態平衡中達到最佳水平。“善治精者能使精中生氣”“擅補陰者,必于陽中求陰”可謂是對“陽中求陰”法精髓之概括。

2 陽中求陰法治療干眼的臨床應用

在臨床治療中,彭清華重視陽氣在干眼發病及治療中的作用,治療時以協調下焦肝腎陰陽為要,常在滋陰藥物中加入密蒙花,臨床效果顯著[9, 10]。作者研究發現,密蒙花其有效成分有溫陽作用,整體方藥意在陽中求陰。盛正和等[11]通過試驗發現,陰陽并補之法(滋陰益氣潤燥中藥中加入巴戟天、鎖陽、肉桂等溫腎助陽之品)在提高干眼治療有效率,改善眼表癥狀方面均優于單純滋陰組、西藥組,認為在陰陽并補治療原則指導下,少許溫陽之品的加入,可使津液生化生生不息,對比中醫湯劑常規治療(單獨滋陰法)具有優勢。徐艷等[12]使用左歸飲加減聯合人工淚液治療絕經前后干眼患者,發現可顯著提升基礎淚液分泌量、淚膜穩定性,絕經前后的女性肝腎精血乏源,為干眼的高發人群,以滋補肝腎陰津的左歸飲為底方,加入辛溫助火之巴戟天,即有陽中求陰之意。從藥理角度考慮,作者認為,左歸飲通過調節人體性腺軸,提高雄激素水平改善了淚液分泌狀態而發揮療效[13]。楊穎[14]重視肝腎兩臟及陰陽協調在干眼中的作用,并在滋養肝腎精血、協調陰陽的原則指導下,使用自擬方(補腎填髓,養肝護目基礎方上佐以肉蓯蓉、淫羊藿以陽中求陰)治療干眼,發現可提高治療有效率、雄激素水平,并穩定淚膜,提升淚液分泌量,作者認為,一方面,滋水之品得以陽助,推動臟腑功能,津液化生源頭不竭;另一方面,陰陽并投,分清主次,避免了獨用陰涼之藥在治療中引起病勢的加重、病情的反復。

淚腺組織為激素作用的靶器官,其雄激素在干眼中發揮著保護性作用[15]。試驗證實,溫陽類中藥可提升人體血清中雄激素含量,這可能對干眼的治療起到了積極作用。左歸丸作為張景岳以“陽中求陰”法創立的代表方劑,具有填補腎精、滋水涵木的功效[16]。大量實驗表明,左歸丸通過調節性腺軸對激素水平起到良性調節作用[17]。李璐等[18]實驗發現,腎陰虛型實驗小鼠經過左歸丸、單純補陽及滋陰組中藥治療后,陰陽互濟之左歸丸組陰虛證候、全身狀態情況、肝腎相關生化指標及肝臟細胞線粒體結構等方面改善程度均優于單純滋陰、補陽中藥治療組,證實了陽中求陰法組方在陰虛類疾病中的的應用價值。研究表明,溫陽與滋陰中藥會誘發神經系統(交感腎上腺素能)處于偏亢偏衰的狀態。治療用藥時,宜兼顧陰陽虛損之主次,不可單補[19]。以上研究均證實,“陰中求陽”法是行之有效的補陰之法。

3 小結

治病求本,本于陰陽,在治療中時刻謹守臟腑陰陽而調之。臨床組方時,應本于陰陽之互根互用,對立制約之理,滋陰為主的同時,并佐少量溫陽之物,以“陽中求陰”使臟腑陰陽于動態中協調平衡,津液生化及利用不竭。立意于張景岳“陰陽互濟”之“陽中求陰”法為干眼診治提供了新路徑,提高了中醫藥治療干眼的療效。該法在當下具有廣闊的應用前景,可將“陽中求陰”之補陰法推行至各類陰虛疾病的治療中。