溫陽益氣化瘀利水法在心腎綜合征的應用*

唐 升 王曉壘

心腎綜合征是心臟和腎臟其中任何一個臟器的慢性或急性功能衰竭導致另一臟器的慢性或急性損傷的一組臨床綜合征,其發病機制目前仍未被完全闡明,目前主要認為與神經內分泌系統過度激活、氧化應激、炎癥反應、血流動力學的改變有關[1,2],心腎綜合征的治療仍是一個比較棘手的臨床難點,部分患者經常規西醫的利尿、擴張血管、血管緊張素轉化酶抑制劑等對癥治療后仍不能抑制心功能及腎功能的惡化。筆者經臨床實踐,根據中醫學理論,辨證分析發現心腎綜合征患者多屬于心腎陽虛證,運用溫陽益氣、化瘀利水法有良好的臨床效果,現總結如下。

1 中醫對心腎綜合征的認識

根據心腎綜合征的臨床表現,經中醫辨證分析,可將此病歸屬于中醫學“心衰、腎衰、虛勞、水腫、心水”等范疇,其辨證的核心以“心腎相關”理論為基礎,其廣義內涵有水火既濟、君相安位、精血互用、精神互用及經絡相連[3]。中醫學認為心主血脈,心藏神,為五臟六腑之大主,居胸中而屬陽,五行屬火,對人體生理活動起著統領作用。腎主水,主藏精,為一身陰陽之本,居腹中而屬陰,五行中屬水,為先天之本,生命之根。在正常生理狀態下,腎水上濟于心,使心火不亢,心火下降于腎,使腎水不寒[4]。所以,心腎相交、水火既濟才能共同維持機體正常生理功能,因此,心腎相交是心腎之間生理功能相互影響的高度概括[5,6]。心陽為君火,腎陽為相火,君火在上,主神明,為一身之主宰,相火在下,稟命行令,系陽氣之根,兩者各司其責,各安其位,同時又相互影響,相互依賴。《景岳全書》中說道:“君火之變化于無窮,總賴此相火之栽根于有地”,只有心腎各司其責,各安其位,才能共同維持兩臟正常生理功能,甚則整個機體功能的平衡協調[7]。

從經絡理論來說,心腎同為少陰經,手少陰心經與足少陰腎經在胸中交接,兩經相互聯系,相互影響,相互協調,心腎兩經在機體正常的生理活動中起著重要作用[8]。在傷寒論中,少陰病是指以心腎兩臟虛衰為特征的病證,在傷寒六經病的過程中是發展到后期階段機體正氣衰退,病情較為危重,以心腎兩臟陽氣虛衰為主要病變機制,臨床多表現為全身虛寒性病癥[9,10]。其病變在于心腎兩臟,心主血脈,心陽有推動血液在脈道循環的作用,心陽不足,則推動無力,而心衰病的病理機制也正是心臟泵血功能障礙。腎主水,為水臟,腎陽為人體陽氣的根本,對機體各臟腑組織起著推動、溫煦作用,腎陽不足,氣化失司,不能溫化水液,則水氣泛濫,發為水腫。

綜上所述,對于心腎綜合征,在中醫學的角度去分析,心腎陽虛、水火不濟是主要病機特點,瘀血阻絡、水濕內停是其主要病理結果。在眾多醫籍中有諸多對此病證的描述,在《素問·逆調論》中記載:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也……腎者水臟,主津液,主臥與喘也”[11]。《景岳全書·腫脹》中提到:“夫所謂氣化者,即腎中之氣也,陰中無陽,則氣不能化,所以水道不通,溢而為腫”均論述了腎陽虛衰以致喘促、水腫以及心衰癥狀的發生[12]。《世醫得效方》中說道:“腎水枯竭,不能上潤,心火上炎,小便頻數,白濁,陰痿弱”[13]。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中說道:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”[14],其論述了水飲內停以致少氣身重、喘息不得臥、身重水腫等癥,以上文獻中記載的病證均與心衰的臨床表現相符,說明在中醫學中早有相關疾病的論治。

2 溫陽益氣化瘀利水法在心腎綜合征的應用

心腎綜合征的病位在心、腎兩臟,病性為本虛標實之證,其發生主要是由于病程日久合并相關基礎疾病,病程日久損耗人體正氣,以致機體正氣虛損。從腎臟論治,腎陽主一身陽氣之本,腎陽不足可導致心陽不振,進而形成心腎陽虛之候[15]。腎陽虧虛,則溫煦失司,蒸化水氣失調,氣不化水,可引起痰濁、水氣、瘀血等病理產物,水濕內停,化濁生毒,代謝失司,以致血肌酐、尿素氮增高,實邪內生,蓄積于體內,瘀滯脈絡而致發病。臨床表現為胸悶、氣喘、乏力、心悸、水腫等癥,其皆為水凌心肺、水氣泛濫之證,是心腎不交、陰陽升降失調、體內動態失衡導致的癥候群,其治療方法應在于溫陽益氣化瘀利水[16,17]。

由此可見,心腎陽氣兩虛、水火不濟、升降失調、血瘀水停是心腎綜合征的病機關鍵所在,故當以溫陽益氣、化瘀利水法治之。此病在臨床上以心腎陽虛、陽虛水泛為主要證候,概因多見于老年患者,臟腑功能逐漸衰弱,同時慢性心衰從開始時的氣虛、陰虛,日久發展為心陽虛,不能下溫腎水,腎陽虛衰,蒸騰水氣不利,氣不化水,水停為飲,則寒水泛濫,上壅心肺則喘促、胸悶、心慌,下溢肌膚則肢腫。《類證治裁·喘證》中提出:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”[18],故腎主水、主納氣的功能失司則會出現尿少水腫、氣喘聲微等證候。心腎綜合征早期以心系癥狀多見,心之陽氣不足,推動血脈不利,以致泵血無力,且心陽不降,無以溫煦腎水,蒸化水氣不利,以致水濕內停,凌心射肺,而見胸悶、氣喘、水腫、乏力等癥[19]。

在心腎綜合征治療方面,根據患者胸悶、氣喘、乏力、心悸、水腫等臨床癥狀,綜合舌苔、脈象,總結出心腎綜合征的病機關鍵為心腎陽虛、血瘀水停,治療當以益氣溫陽、活血利水為原則,自擬溫陽益氣、化瘀利水方:黃芪30 g,人參20 g,丹參30 g,炮附片6 g,茯苓15 g,白術15 g,澤瀉9 g,桂枝9 g,紅花15 g,益母草30 g,葶藶子9 g,炙甘草6 g。溫陽益氣法可增強機體的抗氧化功能,活血化瘀之法可改善機體的氧化損失,延緩心腎纖維化過程及機體炎性免疫反應,為降低氧化應激、改善心腎功能帶來新的方法。溫陽益氣、化瘀利水方中重用黃芪、人參,兩味均有大補元氣、益氣健脾、利水消腫之效,共為君藥;炮附片、桂枝均為溫陽之品,有溫腎助陽、化氣行水之功,且桂枝還有平沖降逆的作用,共為臣藥;丹參、益母草、紅花活血化瘀,白術、茯苓、澤瀉、葶藶子均歸脾經,共達化濕健脾、活血行水之功,共為佐藥;甘草調和諸藥,是為使藥。全方配伍嚴密,組方優良,共奏溫陽益氣、化瘀利水之功,從而改善心腎功能,并起到抗氧化應激反應的作用[20]。

在現代藥理學研究中,黃芪具有顯著的正性肌力作用,可增加心肌收縮力及改善心臟舒張功能,有效保護心肌細胞,增強心肌抗氧應激能力,抑制心肌細胞凋亡,降低肺動脈壓,促進周圍血管擴張,擴張冠狀動脈,有效防治和改善動脈粥樣硬化。相關研究表明,黃芪還可以調節尿蛋白,保護腎臟組織,改善腎功能,延緩靶器官受損[21]。附片具有強心、利尿、抗心律失常的作用,可明顯提高心肌收縮力,提高心輸出量及心肌收縮力的作用,同時有減少腎小球凋亡,降低腎臟病理損害,提高機體免疫力等藥理作用[22],同時有相關研究表明,附子湯可以提高心肌供血量,改善心肌細胞對缺血、缺氧的耐受性等作用。茯苓含有茯苓多糖、乙酸茯苓酸、蛋白質、茯苓酸、脂肪等有效成分,有提高心肌收縮力的作用,同時對腎源性水腫及心源性水腫患者利尿作用尤為明顯。茯苓素是茯苓利尿的有效成分,化學結構與醛固酮拮抗劑相似,可與醛固酮競爭性地結合醛固酮受體,拮抗醛固酮的活性,提高尿中鈉離子比鉀離子的比例,從而產生利尿作用[23]。白術內含有蒼術醇、蒼術酮等有效成分,相關研究證實,白術具有顯著及持續的利尿消腫的作用,其機制可能與抑制相關離子的重吸收,增加鈉、氯等離子的排泄有關[24]。葶藶子具有利尿,強心,增加心排血量,保護腎功能等作用。桂枝能擴血管、抗凝、抗血小板聚集、增加冠狀動脈血流,有改善冠狀動脈循環,增加冠脈營養血流量等作用,相關研究表明,桂枝具有溫通心陽、推動血行的作用,是治療冠心病心力衰竭的有效藥物[25]。

3 典型醫案

劉某,男性,66歲。因反復胸悶、氣喘6年,再發加重2 d入院。患者6年前活動后出現胸悶、氣喘不適,位于心前區,活動后加重,伴雙下肢膝關節下指凹性水腫,就診于當地醫院,行相關檢查后明確診斷為“冠心病,心力衰竭”,經相關藥物治療后好轉出院;6年來上述癥狀間斷發作,口服相關藥物后可好轉。5 d前患者勞累后胸悶、氣喘癥狀再發加重,伴端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難,雙下肢膝關節下指凹性水腫,大便尚可,近日小便量明顯減少。既往有高血壓病病史多年,否認原發性腎病病史,入院前應用“硝苯地平緩釋片控制血壓。

體格檢查:T:36.5 ℃ P:98次/min,R:25次/min,BP:150/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌質暗淡,苔薄白,脈細數。口唇紫紺,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音。心率98次/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢膝關節下指凹性水腫。NT-ProBNP:6536.20 ng/ml,心肌酶:CK:105.7 U/L,CK-MB:54.2 U/L,LDH:286.7 U/L,HDBH:292.3 U/L;血鉀:5.8 mmol/L,腎功能:尿素氮20.1 mmol/L,肌酐369.5 μmol/L,尿酸520.6 μmol/L。心電圖:竇性心律,II、III、avF導聯ST-T改變;胸片:兩肺紋理增多、紊亂,肺門影增粗,心影增大。

患者入院診斷為急性心力衰竭合并腎功能不全,考慮心腎綜合征,入院后西醫給予擴冠、抗血小板聚集、利尿、控制血壓、改善腎功能等對癥治療后癥狀未見明顯緩解,經中醫辨證分析,診斷為心衰(心腎陽虛、血瘀水停證),自擬溫陽益氣、化瘀利水方:黃芪30 g,人參20 g,丹參30 g,炮附片6 g,茯苓15 g,白術15 g,澤瀉9 g,桂枝9 g,紅花15 g,益母草30 g,葶藶子9 g,炙甘草6 g。經7劑益氣溫陽、活血利水方煎服后,患者胸悶、氣喘等癥狀明顯減輕,復查NT-ProBNP、心肌酶、腎功能等相關指標明顯好轉。

4 小結

目前,臨床常見的心腎綜合征是在心力衰竭的基礎上出現腎功能不全,其早期治療極為關鍵,當出現腎功能不全時,易導致利尿劑抵抗,加重水鈉潴留,進而加重心衰,其后導致腎灌注進一步降低,腎功能衰竭進一步加重,從而形成惡性循環。西醫治療心腎綜合征以對癥治療為主,在一定程度可緩解心力衰竭及腎功能不全等相關癥狀,但對患者腎功能衰竭遠期療效欠佳,且在對癥治療過程中血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等藥物有加重腎功能不全的風險,從而進一步加重患者心腎功能負擔[26]。中醫學從辨證論治出發,根據患者的中醫證候,綜合患者舌苔、脈象,四診合參,歸納出心腎綜合征的病機關鍵為心腎陽虛、血瘀水停,以溫陽益氣、化瘀利水為治療原則,將中西醫治療進一步有效地結合,為心腎綜合征的治療提供了新靶點、新方案,在臨床中有較好的治療效果,值得在臨床推廣。