中醫治療腰椎間盤突出癥研究進展*

曾子超 梁冬波

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤受到各種因素影響,導致纖維環與髓核部分或全部破裂從而刺激或壓迫到腰骶神經根、馬尾神經引起腰腿麻木疼痛及功能障礙的脊柱退行性疾病。具有其病程長、易復發、病情復雜等特點,嚴重影響患者的生活和工作[1]。腰椎間盤突出癥發病率很高, 在全世界范圍內,有2%～3%的普通人群受到影響[2],該病以25～60歲人群多發[3],以男性多見,臨床上多見于L4～L5及L5～S1椎間盤突出,其中L4～L5占58%～62%,L5～S1占30%～40%[4]。治療上可分為手術治療與非手術治療[5],臨床首選是非手術治療,其中又以中醫治療為主,80%的患者通過非手術治療可以減輕痛苦,恢復健康[6,7]。

對于,中醫學并無專門的病名記錄。但對于該病臨床診治的描述在《醫學心悟》《素問·刺腰痛》《雜病源流犀燭·腰臍病源流》《丹溪心法·腰痛》《證治匯補·腰痛》《諸病源候論》等很多古代文獻中均有記錄。按照臨床癥狀可將 LDH 歸屬于 “痹證、腰脊痛、腰痛病、腰腿痛、腎虛”等范疇,其發病病因有外邪侵襲、體虛年衰、跌撲閃挫。其發病機制主要為稟賦不足,肝腎虧虛,腰府失其濡養、溫煦,外感風、寒、濕、熱之邪而至經絡閉阻,或跌撲損傷,慢性勞損,導致氣血運行不暢而致腰痛。關于此病的中醫治療,常用的治療方法有中醫藥、針灸、針刀、推拿、導引等等,其臨床應用廣泛,有關中醫治療LDH已有大量文獻及報道。體現了中醫治療LDH具有手段多、費用低、療效確切、安全性高等優勢,本文檢索了近年來相關文獻,現整理總結作綜述如下。

1 中醫藥治療

中醫藥治療包括中藥內服和中藥外敷2大類型,每一種類型均有具體的臨床治療作用。中藥內服治療LDH能降低炎性反應時間及程度,減少結締組織的生成,加快恢復神經纖維,減少瘢痕化和瘢痕向組織的壓迫,以達到止痛的目的[8],中藥外敷可通過加熱將病灶處毛細血管擴張,加速局部血液循環,促進中藥離子滲透與吸收,更好地發揮溫經通絡、調和氣血、祛濕逐寒的作用。關于此病的中醫辨證分型,雖然各醫家報道不一,但目前廣泛被接受的經典分型仍為血瘀型、寒濕型、濕熱型和肝腎虧虛型[9],臨床上以血瘀型較為常見[10]。LDH治療原則分虛實論治,虛者以補腎壯腰為主,兼調養氣血;實者祛邪活絡為要,針對病因,以活血化瘀,散寒除濕,清瀉濕熱等法,對于虛實夾雜者,分清主次,標本兼顧。

1.1 中藥內服

1.1.1 血瘀型錢程等[11]對118例血瘀型LDH患者采用隨機數字表法分為2組各56例。對照組給予常規治療(甘露醇針+地塞米松+β-七葉皂苷鈉針),治療組給予身痛逐瘀湯治療,對2組患者臨床療效進行評定,結果治療后對照組腰腿痛 VAS 評分以及 ODI 評分明顯高于治療組,治療組治療總有效率高于對照組。余紅等[12]把91例氣虛血瘀型LDH患者隨機分成2組,對照組采用口服西樂葆結合牽引、按摩治療,觀察組在對照組基礎上加服腰痹舒筋湯治療,研究結果表明腰痹舒筋湯可有效改善患者腰部癥狀和功能,對治療氣虛血瘀型LDH臨床療效明顯。柴世軍等[13]選出84例符合要求的腎虛(腎陽虛)血瘀證患者,按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組42例,對照組運用塞來昔布聯合甲鈷胺治療,治療組在對照組基礎上給予補腎逐瘀湯治療,療程均為4周,在治療結束后,通過M-JOA、Oswestry及腎虛(腎陽虛)血瘀證癥狀評分分析,治療組總有效率顯著高于對照組,顯示腎虛血瘀型LDH患者服用補腎逐瘀湯可明顯改善臨床癥狀和提高療效,有效改善患者細胞因子水平來降低炎性反應, 對LDH達到治療目的。

1.1.2 寒濕型王軍等[14]采用除濕散寒溫腎法對寒濕型LDH患者血清 IL6、TNF-α、5-HT、PGE2水平進行研究發現:治療后2組內對比實驗室指標水平均顯著低于治療前,觀察組治療后各項實驗室指標均顯著低于對照組,觀察組治療優良率達到92.86%,且觀察組中醫證候積分、ODI 指數、VAS 評分顯著優于對照組,提示薏仁蠲痹湯可顯著減輕寒濕型LDH患者疼痛,改善腰椎活動功能,提高臨床療效,其機制可能與其降低IL-6、TNF-α、 PGE2、5-HT 表達水平有關。

1.1.3 濕熱型李慧明等[15]通過隨機數字表法把48例濕熱型 LDH患者平均分為觀察組和對照組,對照組予當歸拈痛湯加減治療,觀察組在對照組基礎上加用輸刺夾脊穴治療,結果提示治療后觀察組臨床療效和VAS 評分、腰椎JOA 評分改善程度均優于對照組,表明當歸拈痛湯聯合輸刺夾脊穴對于治療濕熱型 LDH患者具有顯著的效果,兩者聯合可增強治療效果,優于單獨中藥內服治療。

1.1.4 肝腎虧虛仇麗瑩[16]以86例肝腎虧虛型 LDH 患者為對象,分為對照組 (非甾體類抗炎止痛藥+牽引理療)、治療組 (加用獨活寄生湯) 各43例, 通過臨床療效評價顯示治療組總有效率顯著高于對照組。治療后,2組對比,治療組 TNF-α水平下降的更多,JOA評分水平提升更高,說明獨活寄生湯治療肝腎虧虛型LDH臨床療效明顯,加上配合理療、牽引等治療方法,其可操作性較高,能進一步緩解患者疼痛癥狀。

1.2 中藥外敷中藥外敷以中醫辨證論治為基礎,運用中藥歸經原則,研磨后佐以醋、酒等輔料加熱后,直接外敷疼痛部位,通過氣味俱厚的藥帶領群藥,開結行滯、穿透肌膚并引領它們到達病變部位,利用吸收藥物的直接作用和穴位刺激激發經氣的間接作用來達到疏通經絡,調節臟腑,從而達到活血化瘀、溫經散寒、祛風通絡、消腫止痛等功效。常見的治療有中藥熏蒸、穴位貼敷、中藥膏藥等。陳東軍等[17]采用以乳香、紅花、川芎、沒藥、牛膝為君藥的中藥方劑外敷聯合中醫骨科推拿治療LDH 的治療總有效率為 95.00%,患者JOA、VSA以及ODI評分得到明顯改善,選用中藥方劑外敷聯合中醫骨科推拿治療能有效提高患者機體功能,緩解患者疼痛度及臨床體征癥狀,具有顯著療效。黎建顏等[18]通過臨床試驗研究得到中藥熏洗聯合穴位貼敷治療LDH總有效率達96.00%,治療后患者的生活質量評分、社會功能、心理功能、物質生活及軀體功能評分顯著改善,臨床療效明顯。 李鞠等[19]對氣滯血瘀型LDH患者使用自擬舒筋活血膏外敷治療,治療后臨床療效顯著,有效降低 TNF-α、IL-6 和 NO水平,通過減輕 LDH 患者局部炎性反應,促使 M-JOA 和 VAS 評分下降,有效減輕患者疼痛、改善腰部活動能力。中藥外敷在患部表面,直達痛處,刺激身體經絡穴位,穿透其表面的皮膚到達內皮,使血管擴張,加速局部及周身的血液循環,加快新陳代謝,有效增加局部組織的營養,進而達到減輕疼痛的效果,而藥物穿透皮膚為其所吸收,能夠有效促進藥物在局部的富集,效果更直接,通過黏膜、血管一起參與到體循環中發揮整體功能,能夠有效增強藥理作用,且中藥外敷安全性高,不影響身體腎臟和其他臟器。

2 針灸治療

針灸是中醫治療LDH的重要非手術療法,針灸可通過刺激穴位促進神經本身的新陳代謝,減輕神經及其周圍組織的炎癥反應,改善神經周圍組織的血液微循環,影響神經鎮痛遞質傳遞,改善水腫及解除神經根壓迫的作用,從而達到治療效果[20]。張劉波等[21]通過檢索多種數據庫,納入69個RCTS,涉及6168例LDH患者后經網狀Meta分析得出溫針灸治療LDH療效優于火針、電針、普通針刺。呂林英等[22]將牽引結合溫針灸(觀察組)與牽引(對照組)進行對照研究發現觀察組臨床治療有效率和腰椎功能評分均高于對照組, 治療后觀察組的VAS 評分及血漿黏度、紅細胞聚集指數、凝血因子Ⅰ、全血高切黏度及全血低切黏度水平均低于對照組,有效緩解疼痛,改善腰椎功能且疼痛復發率低。馬小紅等[23]通過隨機數字表法把100例LDH患者平均分為觀察組和對照組,對照組采用骶管藥物注射療法,觀察組在對照組基礎上給予中醫針刺及推拿治療。治療后通過比較2組治療總有效率、血清CRP、IL-6、NPY、SP水平及ODI 評分。結果提示觀察組改善程度均優于對照組,表明針刺推拿聯合骶管注射治療LDH療效好,有效降低炎癥細胞因子水平,改善LDH患者的臨床癥狀。蘇毅等[24]將60例LDH患者用隨機數字表法平均分為2組,通過比較在夾脊穴行常規針刺治療和溫針灸治療的效果,得出了LDH患者采用夾脊穴溫針灸治療更能顯著緩解腰腿部疼痛, 臨床療效可靠,安全性高。黨春奇[25]研究指出,在 LDH的臨床治療中針灸療效好于布洛芬、腰椎牽引等其他治療。

3 針刀治療

針刀治療LDH是通過松解相應病變部位的粘連,調節人體力平衡和動態平衡,改善局部微循環,促進炎癥吸收,加快代謝,恢復人體正常解剖結構,達到解痙止痛、疏通氣血、緩解癥狀的目的,具有療程短、療效顯著、損傷小、安全性高和費用較低等優勢,臨床適用范圍廣[26]。王永康等[27]通過對已發表的針刀治療LDH的相關文獻進行檢索后運用Meta分析得到針刀聯合推拿治療能更好地減輕腰椎間盤突出癥的疼痛癥狀,降低炎癥因子水平,提高臨床療效。許生權等[28]抽取100例患有LDH的患者,進行隨機對照試驗,對照組使用單純針刀治療,觀察組在此基礎上聯合羅氏正骨手法治療,研究結果表明,觀察組有效率達92.0%,對照組總有效率為80.0%,小針刀治療腰椎間盤突出癥有明確療效,針刀聯合羅氏正骨手法治療可進一步提高臨床療效。郭煌輝[29]為了研究單純針刀療法的療效,同樣采取隨機對照分組的方法,對照組則是采用電針治療,治療組采用針刀整體松解術治療,結果是治療組總效率為90.00%,對照組總有效率為80.00%,治療組臨床療效、JOA評分明顯優于對照組,表明單純小針刀療法療效明確,具有優越性。莫龍飛[30]在研究針刀治療LDH效果上,采用普通針刺作為對照,結果顯示針刀組總有效率為90.00%,普通針刺組總有效率則為73.33%,針刀組JOA評分優于針刺組,說明在青年LDH治療中針刀治療比普通針刺臨床療效好,能快速松解患處肌肉粘連及恢復腰部功能等情況, 更好地減輕腰腿疼等臨床癥狀。

4 推拿手法治療

推拿手法治療具有降低相應椎間盤的內壓、松解粘連、改善循環、回納突出物、矯正結構畸形的作用,易于患者接受,是治療LDH的一種有效療法[31]。林爍輝等[32]治療LDH用點揉提拉、扳肩推腰、頸腰整脊、懸足壓膝等手法以放松神經肌肉、松解病灶粘連及卡壓, 恢復生物正常力學結構,改善腰椎活動功能,緩解患者疼痛,臨床治療有效率達到90.00%,有效的患者共45例。王磊明等[33]在辨經取穴治療的基礎上治療LDH,治療組采用樞經推拿,對照組采用普通推拿,2組治療后VAS、JOA的評分均改善,治療組更加明顯,且治療組總有效率明顯優于對照組,說明辨經取穴療法結合了樞經推拿臨床療效顯著。王子揚等[34]在繼承傳統中醫正骨推拿的基礎上結合現代解剖生物力學和民間特色,提出了采用腹部理任調督推拿手法治療LDH,其臨床療效顯著,同時打破了固有的治療觀念,為手法治療提供了新思路。林堅等[35]通過動物實驗揭示了推拿揉法可能是通過抑制大鼠背根神經節 IL-23、IL-23R 蛋白的表達,改善周圍神經系統的外周敏化達到鎮痛作用,從而起改善腰椎間盤突出癥大鼠步態行為效應。

5 導引功法治療

導引功法是通過自我鍛煉從而預防和治療LDH的一種保守療法,常見的導引功法有八段錦、太極拳等等,都是在中醫理論指導下,以特定肢體運動為主,配合呼吸吐納,達到鍛煉筋骨,疏通氣血,精神充盈,滋養臟腑的目的。長期練習導引功法可以充分舒縮與伸展腰背部肌肉,提高核心肌群及協調性,改善局部循環和加快機體代謝,在提高腰椎活動度的同時消除肌肉疲勞和增強肌力,糾正力學平衡,從而使腰椎得到穩定,對突出髓核及神經根位置進行調整,緩解疼痛等臨床癥狀,可有效預防和治療 LDH,已廣泛應用于臨床[36]。丁興等[37]通過檢索相關文獻后進行Meta分析結果顯示在常規治療的基礎上聯合導引功法治療LDH,能明顯改善臨床癥狀,其臨床療效顯著。李玉冰等[38]將八段錦與椎間盤方聯合治療LDH患者,總有效率達93.75%,從長遠來看臨床療效佳,可明顯增強腰部肌肉功能,緩解疼痛。劉宗勝等[39]對LDH術后患者分進行12周康復干預,通過對比八段錦功法鍛煉干預組與常規康復指導與功能鍛煉干預組結果,顯示八段錦功法干預鍛煉組總有效率、JOA、ODI評分均優于常規組, 能有效改善腰椎功能及趾背屈肌力。劉書立等[40]通過臨床研究發現針刺配合太極拳短期和長期療效均優于單一治療,且太極拳可通過調動各種肌肉群共同運動來加強腰部核心肌群力量及脊椎穩定性,維持生物力學動態平衡,進而達到防治LDH的目的。

6 小結

綜上所述,LDH的中醫非手術治療方式豐富,且具有療效顯著、操作簡單、安全綠色、經濟實惠、易于接受等特點,臨床應用廣泛,為眾多醫家和患者所認可。中醫非手術治療取得很好的成績,但仍有不足:臨床研究中,各醫家對LDH的辨證分型判斷標準不統一,評定的標準缺乏規范化,研究結果大都源于臨床療效觀察及經驗總結,部分臨床設計中存在樣本量少、因試驗方案不合理導致目的結果不合適等問題,在分子生物學方面的研究范圍和深度不夠,臨床應用和參考價值也會出現不同程度的影響,隨著社會的現代化和科學化的發展,應該在循證醫學的基礎上建立一套適用于現代且符合中醫學辨證論治體系,量化中醫診治各項指標,形成客觀的臨床療效和療效評價標準,實現科學嚴謹的臨床研究設計,朝更深的維度挖掘中醫治療LDH方法的作用機制,不斷完善和推廣中醫治療手段,加強宣教提高患者防治意識,使患者癥狀改善立見成效,恢復正常生活。而未來醫學發展趨勢著重于多種方案聯合治療,不單單只是中醫內外治的聯合,更是現代醫學理論與中醫療法的結合,體現了局部與整體、微觀與宏觀的結合,兩者相互借鑒,取長補短,因此,在LDH今后的治療中,需要中西醫聯合治療,進一步發揮各種治療方案的最佳效果,提高臨床療效,促進中醫療法的進步及影響力,也為臨床醫生治療LDH提供新的思路和幫助。