造影劑相關急性腎損傷患者短期不良預后的危險因素分析

文彥琳, 何懿, 鄧赟貞, 莊凱婷, 陳俊香

中南大學湘雅二醫院腎內科,湖南長沙 410000

造影劑相關急性腎損傷(contrast media induced-acute kidney injury,CI-AKI)是指使用造影劑后,血清肌酐值在48 h內升高≥26.5 μmol/L,或7天內升高≥50%[1]。CI-AKI是冠狀動脈造影(coronary arteriography,CA)和經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后嚴重的并發癥[2]。PCI術后CI-AKI發生率為3.3%～14.5%[3]。大多數CI-AKI患者的腎功能障礙是短暫可逆的,然而,CI-AKI患者仍有發生慢性腎功能不全需要透析、重大心腦血管不良事件和死亡的風險[4-5]。本研究重點關注CI-AKI患者的短期不良預后(住院死亡和持續性腎功能不全),觀察3個月內CI-AKI患者的短期不良事件發生率,并分析CI-AKI患者住院死亡和持續性腎功能不全發生的危險因素,以期為防治CI-AKI患者住院死亡或出現持續性腎功能不全提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年11月在本院接受CA或PCI術后出現CI-AKI的患者共64例。其中住院期間5例死亡者為住院死亡組,余59例為生存組。根據CA/PCI術后3個月時肌酐清除率與基線相比是否降低≥25%[6],生存組患者分為35例持續性腎功能不全組(≥25%)和24例短暫性腎功能不全組。本研究符合《赫爾辛基宣言》,并通過本院倫理委員會審議。納入標準:CA或PCI術后血清肌酐值在48 h內升高≥26.5 μmol/L,或7天內升高≥50%[1]。排除標準:①合并需透析的終末期腎臟疾病;②CA/PCI術前7天內接觸造影劑;③信息不完整。

1.2 患者資料及合并癥收集

收集患者的資料:年齡、性別、血壓、合并癥、是否出現心源性休克、心臟驟停。合并癥包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、陳舊性心肌梗死、腦血管疾病。

1.3 術前血液指標檢測

檢測患者術前血清肌酐、蛋白尿、肌酸激酶同工酶、N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)。

1.4 術中造影劑的使用

記錄術中造影劑使用的種類、劑量、手術時間。造影劑類型分為低滲透性造影劑(low osmolar contrast material,LOCM)和等滲透性造影劑(iso-osmolar contrast medium,IOCM)。LOCM中包含碘海醇、碘帕醇、碘普胺和碘氟醇,而IOCM中只包含碘克沙醇。

1.5 Mehran風險評分

收集患者造影前1天、手術當天即刻和術后第1、2、3、5、10和30天以及第3個月時測定的血清肌酐值,計算Mehran風險評分[7],評估PCI患者造影劑腎病發生的風險。肌酐清除率通過Cockroft-Gault公式[8]計算;腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)通過腎臟疾病飲食調整和慢性腎臟疾病流行病學協作公式[9]計算。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件。計量資料采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行分析;計數資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析,并通過單因素和多因素Logistic回歸分析確定住院死亡和持續性腎功能不全的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 住院死亡和存活CI-AKI患者的一般資料

64例CI-AKI患者中有5例(7.8%)住院死亡。兩組收縮壓、心源性休克、心臟驟停和肌酸激酶同工酶差異具有統計學意義(P<0.05;表1)。

表1 住院死亡和存活CI-AKI患者的一般資料

2.2 持續性和短暫性腎功能不全的CI-AKI患者的一般資料

59例CI-AKI存活患者中有35例出現持續性腎功能不全,發生率為59.3%。兩組合并糖尿病、術前血清肌酐、NT-proBNP、Mehran風險評分、造影劑劑量、手術時間、造影劑種類比較,差異具有統計學意義(P<0.05;表2)。

表2 持續性和短暫性腎功能不全的CI-AKI患者的一般資料

2.3 CI-AKI患者住院死亡的危險因素

單因素Logistic回歸分析發現,心臟驟停、心源性休克、收縮壓、肌酸激酶同工酶和既往有慢性阻塞性肺疾病可能是住院期間死亡的危險因素(表3)。在調整潛在的混雜危險因素后,多因素Logistic回歸分析顯示,心源性休克可能是住院死亡的獨立危險因素(OR=40.5,95%CI4.147～395.494,P=0.001)。

表3 CI-AKI患者住院死亡的單因素Logistic回歸分析

2.4 CI-AKI患者持續性腎功能不全的危險因素

單因素Logistic回歸分析發現,eGFR、手術時間、造影劑劑量、造影劑種類、Mehran風險評分和合并糖尿病可能是持續性腎功能不全的危險因素(表4)。多因素Logistic回歸分析表明,持續性腎功能不全的獨立危險因素為eGFR、手術時間和造影劑種類(表5)。

表4 CI-AKI患者持續性腎功能不全的單因素Logistic回歸分析

表5 CI-AKI患者持續性腎功能不全的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CI-AKI是CA/PCI術后常見且重要的并發癥。研究表明,CI-AKI與患者腎臟不良事件、重大心腦血管不良事件的高風險相關,患者住院死亡是AKI最嚴重的短期結局[10]。AKI的嚴重程度和全身血流動力學紊亂的程度會顯著影響住院病死率[11]。本文結果顯示,心源性休克是CI-AKI患者院內死亡的獨立危險因素。心源性休克是嚴重的全身血流動力學功能障礙,不僅會導致腎臟血流減少和急性腎損害,而且是重要的預后指標,而在發生心源性休克的患者中,AKI的發生也提示預后不良[12]。肌酸激酶同工酶是心肌缺血的客觀指標,可以間接反映心排血量降低和全身灌注不足對病死率的影響。

持續性腎功能不全是指持續一定時期的腎功能不全。與短暫性腎功能不全患者和無CI-AKI的患者相比,持續性腎功能不全患者更容易發生死亡、血液透析和主要心血管事件[13]。Mehran評分標準已廣泛應用于接受CA/PCI治療的冠狀動脈疾病患者[14]。根據Mehran風險模型,先前存在的腎功能損害是CI-AKI的重要危險因素之一,并已被證實可能與持續性腎功能不全有關[7]。本文結果顯示,eGFR是持續性腎功能不全的獨立危險因素。盡管CI-AKI與腎功能進行性惡化之間的關聯機制尚未完全了解,但與既往無腎功能損害的患者相比,既往有腎功能損害的患者更容易發生造影劑腎毒性和血流動力學改變。因此,將已存在的腎功能損害確定為持續性腎功能不全的獨立危險因素是合理的。

由于高滲透性造影劑的滲透壓相對較高[15],已明確證明高滲透性造影劑比LOCM或IOCM具有更大的腎毒性。然而,LOCM和IOCM是否與CI-AKI風險降低有關仍有爭議。楊憶微[16]發現低滲非離子型造影劑腎毒性較小;宋福春[17]發現等滲型造影劑對腎功能影響較小;Aspelin等[18]和Jo等[19]研究表明,在高危人群中,IOCM比LOCM更能預防CI-AKI。然而,其他研究表明,即使在慢性腎臟病或糖尿病患者中,除了某些特定類別的LOCM外,IOCM和LOCM的腎毒性沒有差異[20]。本文結果顯示,持續腎功能不全患者使用IOCM的比例更高,然而,造影劑的暴露時間明顯長于短暫性腎功能不全的患者,增加造影劑接觸時間會進一步放大對管狀上皮細胞的細胞毒性作用。此外,造影劑劑量在持續性腎功能不全患者中也高于短暫腎功能不全組,但其不是獨立危險因素。因此,縮短手術時間和謹慎選擇IOCM可能有助于改善CI-AKI患者的腎臟預后。由于本研究系單中心、回顧性觀察性研究,樣本量小,結果可能會受到一些偏差的影響。

綜上所述,心源性休克是CI-AKI患者住院死亡的獨立危險因素。eGFR、手術時間和造影劑種類是CI-AKI患者發生持續性腎功能不全的獨立危險因素,提示縮短手術時間和謹慎選擇IOCM可能有助于改善CI-AKI患者的腎臟預后。