激素替代周期方案對薄型子宮內膜患者FET移植結局的影響

羅江霞, 韋靜, 陳立群, 吳洪波, 李順, 孔瀠

1.柳州市人民醫院生殖醫學科,廣西柳州 545006;2.欽州市婦幼保健院生殖醫學科,廣西欽州 535000

母體子宮內膜良好的容受性是受精卵順利著床的重要條件,而子宮內膜厚度是影響其容受性的關鍵因素之一,適合妊娠的子宮內膜最佳厚度是8～14 mm[1-2]。薄型子宮內膜(內膜厚度<8 mm)導致患者子宮內膜容受性發生改變,從而影響胚胎著床率,繼而造成不孕[3]。研究顯示,人工輔助生殖的薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)過程中需選擇適宜子宮內膜準備方案來提高其容受性[2]。FET內膜準備方案主要包括自然周期方案和激素替代周期方案[4],自然周期方案僅適用于月經規律、排卵正常女性;而激素替代周期方案則主要適用于月經不規律、異常排卵及不適合自然周期方案者[5]。本文觀察激素替代周期方案與自然周期方案對薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植結局的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年4月—2021年10月薄型子宮內膜FET患者84例的臨床資料,根據子宮內膜準備方案分為自然周期組45例與激素替代周期組39例。自然周期組年齡22～47歲,平均(33.58±4.84)歲;體質指數17.8～25.9 kg/m2,平均(21.52±1.47) kg/m2;不孕年限2～19年,平均(6.18±1.99)年;排卵日子宮內膜厚度(5.84±0.77)mm。激素替代周期組年齡23～47歲,平均(32.91±4.77)歲;不孕年限3～20年,平均(6.61±2.08)年;體質指數17.4～26.2 kg/m2,平均(21.86±1.51) kg/m2;排卵日子宮內膜厚度(5.78±0.69)mm。兩組年齡、不孕年限、體質指數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

納入標準:①卵泡成熟時,子宮內膜厚度<8 mm[3];②年齡20～50歲;③不孕因素為輸卵管梗阻、盆腔粘連、男方精子問題等;④凍融胚胎中Ⅱ級胚胎數≥2枚。排除標準:①陰道不明原因出血;②宮腔重度粘連或積液、內膜增生病變、復發性流產等導致的不孕;③合并惡性腫瘤;④合并嚴重器質性疾病;⑤合并免疫或血液疾病;⑥臨床資料不全。

1.3 自然周期方案

患者于月經周期第8～12天行陰道B超檢查,監測內膜厚度、卵泡生長狀態。必要情況下可通過血/尿黃體生成素檢測輔助診斷。若卵泡直徑≥14 mm,定期監測黃體生成素(luteinizing hormone,LH)直至其達到峰值;若卵泡直徑≥18 mm,LH峰值未出現,需給與8 000 IU人絨毛膜促性腺激素(human chorionicgonadotropin,hCG)誘導排卵。卵裂期胚胎于排卵后第4天,囊胚于排卵后第6天行胚胎移植。從排卵日開始,口服地屈孕酮片,10 mg/次,3次/天;陰道內放置黃體酮軟膠囊,0.2 g/次,3次/天,持續至妊娠12周。

1.4 激素替代周期方案

患者于月經第1～3天采用B超檢測,內膜厚度≤6 mm,進行內膜準備,口服17β-雌二醇或戊酸雌二醇,3 mg/次,2次/天,持續1周。檢查子宮內膜厚度,監測卵泡發育,若內膜厚度<8 mm,適當增加雌激素劑量至6 mg/天,最大劑量≤8 mg/天,連續服用3天。待內膜厚度接近8 mm時,可行內膜轉化。轉化方案:口服地屈孕酮片及陰道內黃體酮軟膠囊放置,劑量及使用方法同自然周期方案,持續至妊娠12周。移植日同自然周期組。

1.5 移植周期特征

移植周期特征包含移植胚胎類型、移植胚胎數、優質胚胎數、移植日內膜厚度。移植胚胎類型根據患者年齡及可用卵裂期胚胎的質量和數量決定[6]。移植胚胎數參考文獻[7]:35歲以下患者移植胚胎數可達2枚,超過35歲或重復周期患者移植胚胎數可達3枚。采用Gardner囊胚分級法[8]評定優質胚胎。采用彩色多普勒超聲(美國GE,型號:Voluson E8)測定子宮內膜厚度,測量時從子宮縱切面開始進行掃描,子宮內膜厚度為子宮肌層與內膜交界面的最大距離,每個患者測量3次,取平均值。

1.6 子宮內膜血流參數檢測

通過彩色多普勒超聲觀察患者子宮動脈血流,計算子宮動脈搏動指數(pulsate index,PI)、阻力指數(resistance index,RI)、收縮期/舒張期血流比值(systole/diastole,S/D)。

1.7 性激素水平檢測

采集患者移植日清晨空腹靜脈血5 mL,離心(4 000 r/min、10 min、半徑13.5 cm),取上層血清,通過全自動化學發光免疫分析儀(羅氏,e601)檢測卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、LH、雌二醇(estradiol,E2)水平,試劑盒購自南京建成生物公司。

1.8 記錄妊娠率和妊娠結局

移植后2周,取患者晨起空腹尿液,檢測hCG。血β-hCG含量>7 IU/L且移植5周后,超聲檢查未見孕囊為生化妊娠,可見孕囊為臨床妊娠。妊娠結局包括異位妊娠、流產、早產。超聲顯示胚胎著床在子宮外為異位妊娠。流產指懷孕<28周,胎兒體質量不足1 kg而終止妊娠,其中孕周≤12周為早期流產,12～28周為中晚期流產。早產指妊娠28～37周分娩。早產率(%)=早產數/臨床妊娠數×100%;臨床(生化)妊娠率(%)=臨床(生化)妊娠數/患者總例數×100%;異位妊娠率(%)=異位妊娠數/臨床妊娠數×100%;流產率(%)=流產數/臨床妊娠數×100%。

1.9 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件分析。計數資料通過χ2檢驗或Fisher確切概率分析,計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組移植周期特征比較

兩組移植胚胎類型、移植日內膜厚度、優質胚胎數、移植胚胎數比較,差異均無統計學意義(P>0.05;表1)。

表1 兩組移植周期特征比較

2.2 兩組子宮內膜血流參數比較

激素替代周期組移植日子宮內膜血流參數RI、PI、S/D值高于自然周期組(P<0.05;表2)。

表2 兩組子宮內膜血流參數比較

2.3 兩組移植日激素水平比較

激素替代周期組移植日血清E2水平高于自然周期組(P<0.05;表3)。

表3 兩組移植日激素水平比較

2.4 兩組妊娠率、妊娠結局比較

兩組妊娠率和妊娠結局比較,差異無統計學意義(P>0.05;表4)。

表4 兩組妊娠率、妊娠結局比較 例(%)

3 討 論

薄型子宮內膜病因較為復雜,主要包括年齡、特發型薄型子宮內膜、子宮內膜損傷、內分泌紊亂等多個方面,薄型子宮內膜是導致女性妊娠率低的重要原因之一[9]。目前,FET內膜準備方法主要為自然周期、激素替代周期兩大類[10]。自然周期可選擇適宜時間進行移植,過程中對卵泡生長進行外源性干預,機體內膜生長、內分泌均處于正常的生理狀態,安全性高[11-12]。激素替代周期方案應用于月經紊亂或存在排卵障礙的患者,該方案通過人工雌孕激素序貫,模擬自然月經周期下女性激素水平,過程中可對周期進行良好的控制和把握,有利于臨床各項工作的安排[13]。但該方案雌孕激素用量大、花費高、血栓發生風險增加。目前,薄型子宮內膜FET患者內膜準備方案選擇的爭議仍較大[14-15]。

本文兩組移植日內膜厚度、優質胚胎數、移植胚胎數、移植胚胎類型比較,差異均無顯著性。子宮內膜容受性是指子宮內膜對胚胎的接受能力,而子宮動脈血流參數在一定程度上反映了子宮內膜的容受性。血流阻力指數增加則代表血流供應組織變差,妊娠率隨之下降。本文激素替代周期組子宮血流RI、PI、S/D值高于自然周期組,與周娟等[16]研究結論不一致;究其原因為雌激素水平隨著年齡的增長而呈現下降趨勢,外源性補充后,機體雌激素水平升高,促進內膜上皮細胞增殖,增加子宮內膜血流,提髙子宮內膜容受性。本文結果顯示,激素替代周期患者血清E2水平較自然周期組升高,是由于性激素和子宮內膜之間相互協調,子宮內膜的厚度、形態、血流等均可因機體性激素水平而呈現周期性改變[17-18]。

薄型子宮內膜影響妊娠結局,一方面患者內膜氧氣張力高,植入胚胎靠近螺旋動脈、基底層,不利于胚胎著床。另一方面,在子宮胎盤循環過程中,胎盤血流減少,不利于胎兒生長,甚至可能引發一系列妊娠相關并發癥。本文結果顯示,兩組臨床妊娠率、流產率、早產率比較,差異均無顯著性,表明激素替代周期方案并未進一步提高臨床妊娠率,降低流產風險。

綜上所述,薄型子宮內膜FET患者子宮內膜準備方案中,激素替代周期方案在改善薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植結局的效果更優。