尿白蛋白對非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞事件的預測價值

熊小奇, 韋偉, 康依, 梁旭東, 張林潮, 張敬, 羅長軍, 李君

柳州市柳鐵中心醫院,廣西柳州 545007

2019年《中國心房顫動醫療質量控制報告》[1]顯示,2018年非瓣膜性心房顫動(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者接受血栓栓塞風險評估者達47.3%。非瓣膜性心房顫動患者發生血栓栓塞事件可增加預后不良風險。NVAF發生血栓栓塞事件的病理過程主要涉及內皮細胞功能受損和動脈粥樣硬化斑塊形成。正常范圍內的尿白蛋白水平是動脈粥樣硬化病變及內皮細胞功能受損的早期標志物[2-3],尿白蛋白升高可預測心血管病全因死亡[4]。本研究分析尿白蛋白對NVAF患者血栓栓塞事件的預測價值,為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性隊列研究,選擇2019年1月—2022年1月本院診治的NVAF患者283例。納入標準:①NVAF診斷符合歐洲心臟病學會心房顫動管理指南[5]中相關標準;②年齡>18歲;③臨床資料完整。排除標準:①心臟瓣膜病、瓣膜性心房顫動、心肌病、先天性心臟病、風濕性心臟病、結締組織病;②可逆性繼發的一過性心房顫動;③既往有瓣膜手術史或接受過心房顫動導管消融術;④影響研究結果的其他全身性疾病;⑤嚴重頸動脈狹窄、顱內動脈狹窄;⑥檢測前已接受抗凝藥物治療。本研究征得醫院倫理委員會的批準(倫研批第202301),獲得患者知情同意。

1.2 資料收集

通過電子病歷收集臨床資料:性別、體質指數、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、心房顫動類型、糖尿病史、CHA2DS2-VASc風險評分[6]、超聲心動圖指標(左心室收縮期末內徑、左心室舒張期末內徑、右心室內徑、右心室流出道內徑、肺動脈收縮壓、左室射血分數)。

1.3 實驗室指標檢測

患者入院后采集第1次晨尿5 mL,采用OLYMPUS-AU2700生化自動分析儀,通過免疫散射比濁法測定尿白蛋白水平。入院空腹采血5 mL,3 000 r/min離心10 min取上層血清,采用OLYMPUS-AU2700生化自動分析儀測定尿酸、血清肌酐以及低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等血脂水平。

1.4 隨訪

患者在出院后第1、3、6個月以及后續每6個月均通過門診、電話、微信、家訪相結合的方式進行隨訪,隨訪截至2022年12月31日。隨訪終點為血栓栓塞事件,包括缺血性卒中[7]、系統性栓塞[8]。根據是否發生血栓栓塞事件分為事件組和無事件組。

1.5 統計學分析

采用統計軟件SPSS 25.0分析數據,計數資料采用χ2檢驗及非參數Mann-WhitneyU檢驗;采用ROC曲線評估尿白蛋白水平對NVAF患者發生血栓栓塞事件的預測價值;影響因素行COX回歸模型分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 事件組與無事件組臨床資料比較

283例患者中發生血栓栓塞事件36例(12.72%)。事件組高血壓、CHA2DS2-VASc風險評分、左室射血分數、肺動脈收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、血清肌酐與無事件組比較差異有統計學意義(P<0.05),且尿白蛋白水平高于無事件組(P<0.05;表1)。

表1 事件組與無事件組臨床資料比較

2.2 尿白蛋白對NVAF患者發生血栓栓塞事件的預測價值

ROC曲線分析顯示,尿白蛋白預測NVAF患者發生血栓栓塞事件的AUC為0.846;預測最佳臨界值為68.6 mg/L,靈敏度為75%、特異度為88.3%,約登指數為0.633(圖1)。

圖1 尿白蛋白預測NVAF患者發生血栓栓塞事件的ROC曲線

2.3 不同尿白蛋白水平分組患者臨床資料比較

根據ROC曲線預測臨界值分為高尿白蛋白(>68.6 mg/L)組56例、低尿白蛋白(≤68.6 mg/L)組227例。高尿白蛋白組高血壓、CHASDS2-VASc風險評分高危、肺動脈收縮壓≥30 mmHg、血栓栓塞事件發生率及尿酸與血清肌酐水平高于低尿蛋白組(P<0.05;表2)。

表2 不同尿白蛋白水平分組患者臨床資料比較

2.4 NVAF患者發生血栓栓塞事件的COX回歸模型分析

以單因素分析中“P<0.1”的因素為自變量,進行COX回歸模型分析(逐步法)。高血壓、肺動脈收縮壓≥30 mmHg、CHA2DS2-VASc風險評分高危、尿白蛋白>68.6 mg/L是NVAF患者發生血栓栓塞事件的危險因素(P<0.05;表3)。

表3 NVAF患者發生血栓栓塞事件的COX回歸模型分析結果

3 討 論

本研究顯示,283例NVAF患者發生血栓栓塞事件發生率為12.72%,與國內報道的14.19%[9]接近,且分析結果顯示尿白蛋白>68.6 mg/L是NVAF患者發生血栓栓塞事件的危險因素,具有預測價值。高尿白蛋白有助于反映腎功能,腎功能損害時相關內皮因子水平升高,尿白蛋白水平增加,凝血因子活性異常,與心房顫動共同作用可造成機體高凝狀態,從而促生血栓;另一方面,可引起動脈中層鈣化、血管硬化,從而誘發血栓栓塞事件[10]。動脈粥樣硬化是血栓栓塞事件中缺血性腦卒中的重要病理機制。尿白蛋白升高提示血管內皮細胞功能改變,內皮細胞受損后,誘發動脈粥樣硬化形成、發展。在調整了影響心血管疾病的混雜因素后發現尿白蛋白水平與心血管事件以及病死率相關[11]。白蛋白與相關分子更高水平地進入血管壁,會引起基質紊亂,誘發炎癥反應,使患者更容易發生血栓事件。

本研究還顯示:高血壓、肺動脈收縮壓≥30 mmHg、CHA2DS2-VASc風險評分高危是NVAF患者發生血栓栓塞事件的危險因素。肺動脈收縮壓可增加血管阻力與心房負荷,使得交感神經興奮過度,增加NVAF易感性,進而增加血栓栓塞風險[12]。血尿酸是NVAF卒中的危險因素[13]。此外,本研究顯示高尿白蛋白組患者高血壓、尿酸水平高于低尿白蛋白組。

綜上所述,尿白蛋白對NVAF患者發生血栓栓塞事件具有預測價值。但本研究為單中心研究,病例數有限,研究結果可能存在局限性差異,后續將開展多中心前瞻性隊列研究予以進一步確證。