標準大骨瓣減壓術聯合低溫治療對重型顱腦損傷患者預后的影響

劉楓, 張猛, 孫衛和, 沈建華, 顏慶華, 黃海源

東臺市人民醫院 1.神經外科,2.重癥醫學科,江蘇鹽城 224200

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury,STBI)一般由車禍、爆炸等事故或鈍、銳器等暴力引起頭部損傷,產生顱內壓(intracranial pressure,ICP)升高、腦水腫、顱內血腫等,常表現為頭暈頭痛、惡心嘔吐、感覺障礙等。STBI病情嚴重且發展極快,如果不能及時治療,ICP短時間內急速升高會引發腦疝,導致呼吸驟停,病死率極高。標準大骨瓣減壓術(standard large trauma craniotomy,SLTC)能有效降低STBI患者ICP,延緩病情發展,在臨床得到廣泛應用。近年研究發現,SLTC采用低溫治療進行輔助,可有效減緩STBI患者腦組織代謝速率,降低ICP,保護腦神經功能[1]。本研究探討SLTC聯合低溫治療對STBI患者預后的影響,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月—2022年1月收治的STBI患者90例,按治療方法分為對照組(n=44)和低溫組(n=46)。對照組男性23例,女性21例,年齡(55.67±3.13)歲,格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)評分(5.62±1.39)分;受傷時間≤6 h 30例,6～12 h 14例。低溫組男性24例,女性22例,年齡(54.67±3.11)歲,GCS評分(5.48±1.27)分;受傷時間≤6 h 32例,6～12 h 14例。兩組以上資料比較差異無顯著性(P<0.05)。納入標準:①有頭部外傷史;②符合STBI診斷標準[2],經CT確診;③GCS評分≤8分[3];④符合開顱手術指征;⑤≥18歲;⑥對治療涉及藥物無過敏;⑦患者或家屬知情同意參與本次研究。排除標準:①糖尿病、高血壓;②嚴重心肺功能障礙、凝血功能障礙;③精神疾病史。本研究通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

兩組患者術前均行顱內CT檢查明確顱內損傷情況,常規給予利尿脫水等術前處理。兩組患者均行SLTC:全麻后,經由額顳頂做一問號切口,暴露視野,進行鉆孔,標準去骨瓣,清除硬膜外的血腫并止血;切開硬腦膜,清除硬膜下及腦內的血腫和失活組織,隨后止血;恢復固定骨瓣,人工腦膜減張縫合修補腦膜,留置引流管[4]。術中患者出現體溫高于38 ℃情況時應及時采取物理降溫或藥物降溫,避免高溫損傷。

低溫組聯合低溫治療,患者術后送亞低溫室降溫床,全身使用冰袋進行降溫,靜脈滴注冬眠肌松合劑,給與呼吸機輔助通氣(德國DragerEVITA2 CAP型呼吸機),采用完全機械通氣模式。體溫下降速率0.5～1.0 ℃/h,直到肛溫32～35 ℃,降溫時長5～7天。當患者ICP降到20 mmHg以下并持續24 h以上時,根據患者情況可考慮停止低溫治療,以1 ℃/5 h進行自然復溫。低溫治療期間密切監測患者生命體征及血氧飽和度。術前及術后1天、2天、3天應用無創顱內壓監測儀檢測兩組患者ICP。

1.3 腦功能障礙的評估

采用腦功能障礙評分量表[5](brain dysfunction score,DRS)評估患者術前及術后5天的腦功能恢復情況,包括4個維度(認知與自理能力、社會心理適應、依賴程度、覺醒與反應),總分29分,得分越低表明患者腦功能恢復情況越好。

1.4 血清學指標的測定

術前及術后1天取患者晨起空腹靜脈血5 mL,離心取血清,采用酶聯免疫吸附法檢測角質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)、S-100β蛋白(S-100β protein,S-100β)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein,MBP)、神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)水平。

1.5 預后評估和并發癥情況

術后3個月,采用格拉斯哥預后評分量表[6](glasgow outcom scale,GOS)對患者預后進行評價。5分為良好,4分為中殘,3分為重殘,2分為植物狀態,1分為死亡。良好、中殘、重殘合稱為治療總有效,植物狀態、死亡合稱為治療無效。記錄術后并發癥(腦切口疝、腦積水、應激性潰瘍、腦脊液漏、心力衰竭)的發生情況。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組ICP水平的比較

術后兩組患者ICP均低于術前,且低溫組ICP均低于同期對照組(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者ICP水平的比較 mmHg

2.2 兩組腦功能障礙評分的比較

術后兩組DRS評分均明顯低于術前,且低溫組DRS評分顯著低于同期對照組(P<0.05;圖1)。

圖1 兩組腦功能障礙評分的比較a為P<0.05,與同組術前比較;b為P<0.05,與對照組同時間比較。

2.3 兩組血清學指標的比較

術后兩組GFAP、S-100β、MBP、NSE水平均低于術前,且低溫組低于對照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者血清學指標的比較

2.4 兩組預后和并發癥情況的比較

術后3個月,低溫組治療總有效率為89.13%(41/46),對照組治療總有效率為72.73%(32/44);低溫組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。低溫組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者術后并發癥的比較 例(%)

3 討 論

STBI發生后常會因為ICP的持續升高對機體產生其他繼發性損害,導致患者預后較差。SLTC目前已在臨床得到廣泛應用,可以最大程度暴露手術范圍,便于術中清除血腫及壞死組織,有效降低ICP水平。然而STBI治療中容易出現體溫過高的情況,導致機體代謝速率增高,病理變化進程加快,加重神經組織及血腦屏障受損程度,產生各種并發癥。低溫治療采取物理降溫結合藥物降溫的手段,對SLTC術后患者的神經功能進行抑制,降低腦組織代謝,從而減輕血腦屏障受損程度,促進腦組織功能恢復[7-8]。

GFAP和S-100β可以參與調節細胞內外鈣離子平衡以及調整細胞的骨架結構,并且能給神經提供營養;MBP是由存在中樞神經系統中的少突膠質細胞分泌的強堿性膜蛋白;NSE是神經元糖酵解過程中的關鍵酶成分。正常情況下GFAP、S-100β、MBP、NSE僅大量存在于腦組織中,STBI患者腦組織受損程度越高,其血腦屏障的通透性越好,GFAP、S-100β、MBP、NSE在血清的含量就越高[9]。本研究結果顯示,低溫組術后ICP水平、DRS評分、血清學指標水平及并發癥發生率均低于對照組,治療總有效率高于對照組。表明SLTC聯合低溫治療可降低腦組織興奮性,減輕血腦屏障受損程度,促進腦組織功能恢復,提高療效,改善預后。原因可能是:低溫治療可以直接抑制神經功能,降低腦組織興奮性和耗氧量;也可以降低整個機體的代謝,避免機體大量耗氧間接損傷腦組織神經;同時還可以調節細胞內外鈣離子平衡,促進腦組織的自我修復。低溫狀態可以降低金屬蛋白酶的表達水平,減輕血腦屏障的受損程度,避免產生腦水腫的產生,同時減少腦組織耗氧量,避免乳酸堆積導致腦組織產生酸中毒[10]。

蘇海波等[11]利用意識狀態及GOS評分對術后療效進行評估,低溫組GOS評分≥3分患者比例高于對照組,GOS評分<3分患者比例低于對照組,與本研究結果一致。本研究發現,兩組術后ICP水平均低于術前,且低溫組ICP降低幅度大于對照組。表明低溫治療可降低ICP,改善預后,可能因為低溫治療可減緩STBI患者腦組織代謝速率,降低ICP,保護腦神經功能,避免ICP持續升高對機體產生其他繼發性損害,導致患者行動不便,影響生活質量,危害生命。張靜等[12]研究指出,低溫組治療后S-100β及MBP的血清含量均低于對照組,與本研究結果一致。這表明低溫治療可以有效促進腦神經功能恢復,可能因為低溫環境降低腦組織代謝速率,減慢神經遞質釋放,抑制神經細胞的凋亡過程,從而降低細胞壞死率,促進神經組織功能恢復。

綜上所述,SLTC聯合低溫治療能夠有效促進腦功能恢復,降低并發癥的發生,改善患者預后。