rhG-CSF治療兒童ALL的藥效學及藥代動力學分析

成亞濤, 張古英

河北省兒童醫院藥學部,河北石家莊 050000

急性白血病發病具有病情發展迅速且復雜、預后不佳等特點,其中30%～40%為急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL),年齡低于15歲男性為ALL高發群體[1]。患兒主要表現為出血、免疫功能異常以及貧血[2]。目前臨床對于ALL采用化療方案,化療導致骨髓抑制會造成患者中性粒細胞水平下降,感染發生率升高[3]。重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony stimulating factor,rhG-CSF)為造血調控因子,可以明顯促進祖細胞增殖、分化、成熟,同時還可以刺激中性粒細胞釋放,在腫瘤疾病化療后應用有助于減少感染發生[4-5]。本文探討ALL患兒采用rhG-CSF治療藥效學以及藥代動力學特征,為后期臨床治療方案制定提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2019年9月—2021年9月期間收治的126例ALL患兒相關資料進行回顧性分析,所有患者均接受柔紅霉素+阿糖胞苷+依托泊苷(daunorubicin+arabinoside+etoposide,DAE)化療方案,按照患者治療期間是否應用rhG-CSF治療將患兒分為研究組(n=38)與對照組(n=88)。研究組男26例,女12例;年齡3～17歲,平均(11.34±3.08)歲;臨床分型:低危、中危以及高危分別19例、13例以及6例;FAB分型:L1型9例,L2型29例。對照組男58例,女30例;年齡3～17歲,平均(11.72±3.19)歲;臨床分型:低危、中危以及高危分別48例、29例以及11例;FAB分型:L1型13例,L2型75例。兩組患兒一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。納入標準:①參照患兒臨床癥狀、血象變化、骨髓形態變化確診為ALL[6];②年齡不足18歲;③接受DAE化療方案治療;④患兒各項資料完整。排除標準:①伴肝腎功能異常、感染性疾病或者惡性腫瘤疾病患兒;②近期應用糖皮質激素治療者;③資料不全者。

1.2 治療方法

對照組接受DAE方案進行治療,化療完成后每間隔1～2天需要進行血常規檢查。研究組在對照組用藥基礎上加用rhG-CSF治療,每天皮下注射rhG-CSF(華北制藥金坦生物技術股份有限公司)100 μg/kg,1次/天,待中性粒細胞絕對值(absolute value of neutrophil cell,ANC)低于0.5×109/L開始注射,而連續2～3次血常規檢查ANC超過0.5×109/L停止注射。

1.3 rhG-CSF藥代動力學分析

研究組患者在用藥后第1天晨起食用清淡飲食后收集2 mL空白血樣,在用藥rhG-CSF后6、12、24、36、48、72、96、144、192、240、288、336、384、432、480 h時收集肘靜脈血2 mL,離心處理后保存在-20 ℃冰箱待測,rhG-CSF采用酶聯免疫吸附試劑盒測定。所有樣品血藥質量濃度-時間曲線均采用DAS 3.2.4藥動力學軟件計算,同時測定藥峰濃度、總清除率、消除半衰期、達峰時間、平均滯留時間以及藥時曲線下面積(area under the curve,AUC)等藥代動力學指標。

1.4 藥效學試驗

①標準曲線:采用人空白血清配置rhG-CSF校正標準樣品,樣品質量濃度分別為0、50、100、200、400、800、1 600、3 200 ng/L,分別以藥物質量濃度與吸光度分別作為橫坐標、縱坐標繪制標準曲線,并定量測定下限。②特異性試驗:選用5種內源性蛋白或者細胞因子確定rhG-CSF測定方法特異性。③穩定性試驗:應用人空白血清配置100、800 ng/L rhG-CSF樣品,測定其在不同環境及不同保存時間下穩定性。④稀釋線性試驗:配置高質量濃度含有rhG-CSF血清樣品,隨后依次稀釋,測定期望指數(測定值/期望值)以及質量濃度精確度、準確度。⑤平行性試驗:選擇患者給藥后Cmax血清樣品,采用人空白血清進行倍比稀釋后測定rhG-CSF血清樣品質量濃度。

1.5 觀察指標與評價標準

①療效指標:包括患者疾病控制率、ANC最低值、粒細胞減少時間以及粒細胞缺乏(粒缺)時間。疾病控制率:依據《血液疾病診斷及療效標準》[7]予以判斷,完全緩解為患兒血小板計數超過100×109/L,血紅蛋白男性與女性分別超過110 g/L與100 g/L,ANC超過1.5×109/L,紅細胞以及巨核細胞正常,骨髓象幼稚淋巴細胞+原始淋巴細胞低于5%;部分緩解為血象與患兒臨床癥狀中有1項不符合完全緩解標準,骨髓象幼稚淋巴細胞+原始淋巴細胞范圍為5%～20%;未緩解為患兒沒有達到部分緩解標準,疾病控制率(%)=(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數×100%。粒細胞減少時間為ANC從最低值上升至≥1.5×109/L時間,粒細胞缺乏時間為ANC從最低值上升至≥0.5×109/L時間。②感染率:主要包含胃腸道感染、肺炎以及敗血癥發生率。③不良反應發生率:主要包括治療后肝功能異常、骨髓抑制、消化道反應以及黏膜損傷等。④研究組患者血清rhG-CSF批內與批間精確度與準確度、血清rhG-CSF測定穩定性。⑤研究組患者rhG-CSF血藥質量濃度與ANC水平變化。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行分析,計量資料采用兩獨立樣本t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較

研究組患者疾病控制率、ANC最低值高于對照組,粒細胞減少時間、粒細胞缺乏時間、粒缺伴發熱時間低于對照組(P<0.05;表1)。

表1 兩組患者治療療效比較 例(%)

2.2 兩組患者治療后感染發生率比較

研究組患者胃腸道感染、肺炎、敗血癥發生率低于對照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者治療后感染發生率比較 例(%)

2.3 兩組患者不良反應發生率比較

研究組骨髓抑制不良反應發生率低于對照組(P<0.05;表3)。

2.4 血清rhG-CSF穩定性分析

-20 ℃ 30天條件下測定800 ng/L rhG-CSF質控樣品準確度(99.48%)較高,3次凍融條件下測定100 ng/L rhG-CSF質控樣品準確度(98.66%)較高(表4)。

2.5 rhG-CSF血藥質量濃度分析

研究組患兒rhG-CSF血藥質量濃度-時間曲線均為單峰,血藥質量濃度隨著rhG-CSF注入時間先上升后下降(圖1)。ANC水平低時,rhG-CSF清除速度緩慢,ANC水平逐漸上升,至其水平恢復正常時,rhG-CSF清除速度上升,與中性粒細胞介導清除機制相符。

圖1 rhG-CSF血藥質量濃度與ANC水平變化

2.6 rhG-CSF藥代動力學參數分析

研究組患者rhG-CSF藥動力學參數藥峰濃度為356.24(106.28～552.23)μg/L、總清除率為3.13(1.52～8.95)mL/(h·kg)、消除半衰期為15.24(10.37～19.52)h、達峰時間為48.00(12.00～72.00)h、平均滯留時間為79.53(52.81～103.54)h,AUC0-t為39 141.53(11 582.81～75 135.78)ng·h/mL,AUC0-∞為39 276.42(11 596.72～75 141.52)μg·h/L。

3 討 論

rhG-CSF經由刺激骨髓細胞,使中性粒細胞集落單位增多,進而上調機體單核細胞、中性粒細胞以及T淋巴細胞數量[8]。ALL患兒由于腫瘤病情已存在免疫功能異常,而化療治療所用各種藥物除了會殺傷病灶細胞外,也會殺傷正常造血細胞,進而導致機體出現骨髓抑制[9]。本研究顯示,研究組患兒ANC最低值高于對照組,骨髓抑制發生率低于對照組,顯示加用rhG-CSF治療確實可以糾正ALL患者化療治療后骨髓抑制。rhG-CSF可能經由改善骨髓基質衍生細胞因子1水平,下調趨化因子受體4表達,促進Treg細胞向骨髓轉移與黏附,保證足夠Treg細胞進入外周血,發揮免疫作用,進而減輕機體骨髓抑制作用。研究發現,白血病化療后粒細胞缺乏患者采用聚乙二醇化粒細胞刺激因子治療后可以有效縮短粒細胞減少以及缺乏時間[10],這與本研究粒細胞缺乏與減少相關時間結論一致。本研究發現,ALL患兒采用rhG-CSF可以有效糾正體內粒細胞缺乏現狀,因此骨髓抑制發生率較低,而其他不良反應差異不大。

rhG-CSF在人體發揮促進中性粒細胞形成作用,其自我調節清除作用需要占主導地位,即ANC水平下降時,中性粒細胞介導清除過程相對緩慢,rhG-CSF可以在人體內積聚,使rhG-CSF血藥質量濃度逐漸增加,進而促進ANC水平上升;在ANC水平上升時,中性粒細胞介導清除機制發揮作用,rhG-CSF血藥質量濃度迅速減少,ANC水平逐漸上升[11-12],這與本研究中rhG-CSF血藥-時間曲線趨勢一致,顯示rhG-CSF藥動力學符合粒細胞介導清除機制。本研究顯示,ALL患兒藥峰濃度較成人高,且消除半衰期、達峰時間較成年人短,其可能與兒童群體新陳代謝迅速、代謝循環時間短,對于藥物排泄速度迅速有關[13]。

綜上,ALL患兒采用rhG-CSF治療藥動力學符合粒細胞粒細胞介導清除機制,同時治療療效以及安全性相對優異,臨床應用價值優異。