肢體康復(fù)療法聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激對腦梗死后上肢功能障礙患者肌肉活性的影響

黃穎，譚菁，石植滿

江西省九江市第一人民醫(yī)院 （江西九江 332000）

腦梗死是局部腦組織血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的缺血性壞死或組織軟化，可導(dǎo)致患者殘疾或病死[1]。目前，臨床多采用手術(shù)治療腦梗死患者，但術(shù)后通常會遺留肢體功能障礙和神經(jīng)損傷，使活動范圍受限，自理能力不足[2]。近年來，電刺激被應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)治療，可在一定程度上改善肢體運(yùn)動功能[3]。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是利用恒定電流對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行刺激的一種無創(chuàng)治療手段，可通過調(diào)節(jié)突觸改善病情[4]。肢體康復(fù)療法是臨床常用的術(shù)后干預(yù)方法，目前關(guān)于肢體康復(fù)療法聯(lián)合tDCS 應(yīng)用于腦梗死后上肢功能障礙患者的報(bào)道較少?；诖?，本研究探討肢體康復(fù)療法聯(lián)合tDCS 對腦梗死后上肢功能障礙患者肌肉活性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年2 月我院收治的100 例腦梗死后上肢功能障礙患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組與試驗(yàn)組，各50例。對照組男26例，女24 例；年齡30～69 歲，平均（43.43±14.57）歲。試驗(yàn)組男29 例，女21 例；年齡26～65 歲，平均（42.67±15.62）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬均已簽署研究知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18 周歲；符合腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；上肢有輕度至中度運(yùn)動功能障礙，Brunnstrom 分期為Ⅲ～ Ⅴ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：上肢帶有外傷性疾病或神經(jīng)損傷；存在其他功能障礙；生命體征不穩(wěn)定。

1.2 方法

對照組采用肢體康復(fù)療法，主要包括增強(qiáng)肌力、關(guān)節(jié)活動和手指活動等訓(xùn)練，40 min/次，5 次/周，連續(xù)訓(xùn)練1 個月。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用tDCS 治療：采用TAMAS 經(jīng)顱磁刺激器（韓國株式會社銳邁德，國械注進(jìn)20172262132），以電極目標(biāo)區(qū)域?yàn)檫\(yùn)動區(qū)（鼻根沿頭部正中線至枕外粗隆連線中點(diǎn)旁開6 cm 處），陽極電磁片固定于患側(cè)運(yùn)動區(qū)，陰極電磁片固定于健側(cè)運(yùn)動區(qū)；選用直流電刺激模式，電流、電流密度分別設(shè)置為1.4 mA、0.05 mA/cm2；20 min/次，5 次/周，連續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肢體痙攣程度：分別于治療前及治療后采用改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）[6]進(jìn)行評估，0～Ⅲ級分別代表肌張力無明顯增加、輕度增加、較明顯增加和嚴(yán)重增加，Ⅳ級代表肌肉僵直，受累上肢不能屈伸，級別越高表示痙攣越嚴(yán)重。（2）上肢運(yùn)動功能：分別于治療前及治療后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[7]進(jìn)行評估，共33 項(xiàng)，每項(xiàng)0～2 分，分值0～66 分，評分越高表示肢體功能越好。（3）神經(jīng)功能：分別于治療前及治療后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS）[8]進(jìn)行評估，涵蓋11 個項(xiàng)目，分值0～42 分，評分越高表示神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。（4）日常生活能力：分別于治療前及治療后采用改良Barthel 指數(shù)評定量表（modified Barthel index，MBI）[9]進(jìn)行評估，共10 個項(xiàng)目，分值0～100 分，評分越高表示應(yīng)對日常生活的反應(yīng)能力和行動能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肢體痙攣程度比較

治療前，兩組MAS 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，試驗(yàn)組MAS 分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組MAS 分級比較（例）

2.2 兩組上肢運(yùn)動功能比較

治療前，兩組上肢FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組上肢FMA 評分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組上肢FMA 評分比較（分，±s）

表2 兩組上肢FMA 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；FMA 為Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 50 32.18±4.70 48.06±3.92a對照組 50 31.24±4.37 42.10±3.47a t 1.036 8.050 P 0.303 <0.001

2.3 兩組神經(jīng)功能比較

治療前，兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS 評分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

表3 兩組NIHSS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；NIHSS 為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 50 17.56±2.34 7.24±1.30a對照組 50 16.84±2.73 9.58±1.62a t 1.416 7.967 P 0.160 <0.001

2.4 日常生活能力

治療前，兩組MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組MBI 評分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組MBI 評分比較（分，±s）

表4 兩組MBI 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP<0.05；MBI 為改良Barthel 指數(shù)評定量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 50 59.16±7.60 80.48±7.62a對照組 50 60.02±8.47 75.14±6.38a t 0.534 3.799 P 0.594 <0.001

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，腦梗死病死率、致殘率占腦卒中的60%～80%，其中肢體功能障礙的發(fā)病率高達(dá)80%，且漸呈低齡化趨勢[10]。因此，早期采取科學(xué)、有效的干預(yù)措施改善患者肢體功能尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組MAS 分級優(yōu)于對照組，上肢FMA 評分高于對照組（P<0.05），表明肢體康復(fù)療法聯(lián)合tDCS 治療更有助于減輕腦梗死患者上肢肌肉痙攣程度，改善其肢體運(yùn)動功能。傳統(tǒng)的肢體康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患者大腦側(cè)支循環(huán)，通過建立軸突—突觸聯(lián)系，促進(jìn)其對側(cè)大腦半球運(yùn)動功能代償，提高神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性、興奮性，從而減輕神經(jīng)功能受損，有效改善患者肢體功能。電刺激治療可影響大腦運(yùn)動神經(jīng)元回路，促使其重新分布，改善運(yùn)動功能[11]。腦梗死患者患側(cè)大腦半球的前運(yùn)動區(qū)發(fā)生損傷、初級運(yùn)動皮質(zhì)M1 區(qū)活動減少均可造成兩側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性不平衡，使其運(yùn)動功能下降，該病患者的對側(cè)皮質(zhì)下神經(jīng)中樞常出現(xiàn)過度激活的現(xiàn)象，而導(dǎo)致肢體產(chǎn)生肌肉痙攣和異常運(yùn)動，故恢復(fù)受損側(cè)半球M1 區(qū)域神經(jīng)活動是肢體康復(fù)的關(guān)鍵。tDCS 陽極能刺激大腦細(xì)胞膜發(fā)生去極化，提高N-甲基-D-天冬氨酸受體功效的同時，升高突觸后方Ca2+水平，減少局部γ-氨基丁酸合成酶的數(shù)量，從而抑制對側(cè)半球M1 區(qū)域神經(jīng)活動，減輕神經(jīng)損傷，改善肢體運(yùn)動功能。此外，tDCS陽極經(jīng)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)時能增加血流灌注，皮質(zhì)、腦部的聯(lián)絡(luò)可刺激M1 區(qū)，加強(qiáng)患側(cè)大腦半球運(yùn)動區(qū)域之間的連接；陰極則能夠降低未損傷一側(cè)大腦皮層的興奮性，下調(diào)對側(cè)通路對患側(cè)大腦半球的抑制，增加特定區(qū)域半球間的連接而發(fā)揮改善神經(jīng)功能的作用[12]。因此，在腦梗死患者病情發(fā)作后的早期康復(fù)中，tDCS 聯(lián)合肢體康復(fù)療法具有協(xié)同作用，能夠有效調(diào)節(jié)大腦患側(cè)和健側(cè)的神經(jīng)活動，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并提高患者上肢功能鍛煉的效果，給予患者正向反饋，使其能夠更加積極地配合康復(fù)訓(xùn)練，從而進(jìn)一步增強(qiáng)患者的肌肉活性，減輕癥狀。本研究結(jié)果還顯示，治療后，試驗(yàn)組NIHSS評分低于對照組（P<0.05），表明tDCS 更利于改善腦梗死患者神經(jīng)損傷情況，該結(jié)果與前述理論符合，且與王雅楠等[13]的研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果另顯示，治療后，兩組MBI 評分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對照組（P<0.05），提示肢體康復(fù)療法聯(lián)合tDCS 可有效提高患者生活自理能力，改善其生活質(zhì)量。王偉等[14]的研究表明，tDCS 結(jié)合感覺訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中患者感覺功能、偏癱側(cè)手功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高其生活能力。馬玲等[4]的研究表明，四肢聯(lián)動療法聯(lián)合tDCS 可提高腦梗死偏癱患者的運(yùn)動能力及生活質(zhì)量。上述研究報(bào)道均支持了本研究的結(jié)果。

綜上所述，肢體康復(fù)療法聯(lián)合tDCS 可減輕腦梗死后上肢功能障礙患者肌肉痙攣、神經(jīng)損傷程度，改善上肢運(yùn)動功能及日常生活能力。