肝硬化上消化道出血患者預后營養指數與病情嚴重程度和短期預后相關性研究

楊金艷,李飛飛,謝元元,穆亞娟,韓瑞瑞,王 蒙,高曉霞

(榆林市第一醫院,陜西 榆林 719000)

肝硬化是由多種病因(乙型肝炎最常見,其次為酒精性)所致的進展性、慢性肝臟彌漫性損害與纖維結締組織增生,肝硬化早期由于肝功能尚處于代償階段可無明顯臨床癥狀,而后期則以門靜脈高壓與肝功能受損為其主要特征[1]。上消化道出血屬于本病常見的嚴重并發癥(發生率約為15%～33%),是引起患者急診入院及死亡的主要原因之一[2]。為降低病死率,需要臨床醫師對病情嚴重程度及預后情況給出快速準確的判斷,既往臨床常用終末期肝病模型(MELD)評分、肝功能CTP(Child-Turcotte-Pugh)評分等工具對患者預后進行評估,然而此類評估手段存在一定局限性,如兩種評估系統包含了多項內容(前者4項,后者5項),評估起來較為復雜繁瑣。其次,此兩種評估系統易受治療因素與主觀性的影響,且變量值檢測結果缺乏穩定性[3]。因此,臨床迫切需要尋找一種簡單便捷、客觀性好、操作性強、準確有效的評估手段來判斷評估患者病情與預后。預后營養指數(Prognostic Nutritional Index,PNI)是近些年臨床研究的一個熱點,是一種基于免疫系統與營養狀況的評估工具。有研究表明,PNI已經應用在心腦血管疾病[4]、骨科疾病[5]、惡性腫瘤[6]的病情評估與預后當中,對臨床區分與篩選高?；颊呔哂兄匾獌r值。然而其在肝硬化上消化道出血中的應用則鮮有報道。鑒于此,本研究探討肝硬化上消化道出血患者PNI與病情嚴重程度和短期預后的相關性,為臨床評估此類患者病情預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月至2023年3月我院收治的肝硬化上消化道出血患者159例為研究對象,病例納入標準:①年齡>18歲,且肝硬化診斷符合《肝硬化診治指南》[7]相關標準,且經過相關病理學或影像學檢查所證實。②患者因胃底食管靜脈曲張破裂所致的上消化道出血為首診主訴,患者癥狀有黑便、嘔血、大便隱血試驗(+),且經過胃鏡證實。排除標準:合并血液系統疾病(如自身免疫性溶血性貧血、血液系統腫瘤、巨幼紅細胞性貧血等)者,伴有惡性腫瘤、急性心腦血管疾病者,嚴重的感染性疾病,嚴重心、腎功能障礙者,近期服用過影響凝血功能藥物者,相關資料缺失而影響分析者。納入的159例患者,男102例,女57例,年齡34～76歲,平均(57.15±8.56)歲。納入的患者或家屬均簽署知情同意書,并經過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集:收集患者入院時的一般資料,包括年齡、性別、體重指數(BMI)、肝硬化病程、平均動脈壓、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級(按照肝功能受損嚴重程度分為3個等級分別為A級、B級和C級,其中C級最為嚴重)[7]、上消化道出血嚴重程度(分為3個等級[8],即輕度出血:失血量<500 ml,且心率、血壓與血紅蛋白含量基本正常,僅有頭暈癥狀;中度出血:失血量為500～1000 ml,心率>100 次/min,血壓降低,血紅蛋白含量在70～100 g/L,并伴有口渴、暈厥等癥狀;重度出血:失血量>1000 ml,心率>120 次/min,收縮壓<80 mmHg,血紅蛋白含量<70 g/L,并伴有意識模糊,四肢發冷等癥狀)。入院后的血液學實驗室檢查指標包括C反應蛋白、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、國際標準化比值(INR)、總膽紅素、血肌酐。

1.2.2 PNI的定義:PNI是由日本學者小野寺提出,其計算公式PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109/L)[9]。PNI分為3個等級,分別為PNI≥50分(營養狀況正常)、PNI 為45～50分(輕度營養不良)和PNI<45分(中重度營養不良)。

1.2.3 分組方法:按照入院后30 d內的預后情況分為存活組(n=124例)和死亡組(n=35例),同時按照PNI分為PNI≥50分組,PNI 45～50分組和PNI<45分組。

2 結 果

2.1 死亡組和存活組患者一般資料及實驗室指標、PNI比較 兩組年齡、男性比例、BMI、病程、病因構成、血小板計數、PT、TT等比較差異無統計學意義(均P>0.05)。與存活組比較,死亡組平均動脈壓、紅細胞計數、血紅蛋白水平偏低,肝功能Child-Pugh分級、上消化道出血嚴重程度較高,C反應蛋白、纖維蛋白原、APTT、INR、總膽紅素、血肌酐水平偏高,兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。死亡組PNI[(36.47±8.21)分]顯著低于存活組[(42.31±7.44)分],兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1～4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者肝功能分級、上消化道出血嚴重程度比較[例(%)]

表3 兩組患者C反應蛋白、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、纖維蛋白原、PT水平比較

表4 兩組患者APTT、TT、INR、總膽紅素、血肌酐及PNI水平比較

2.2 不同PNI分組病情嚴重程度與預后情況比較 PNI≥50分組,PNI 45～50分組和PNI<45分組在肝功能Child-Pugh分級、上消化道出血嚴重程度、病死率比較差異具有統計學意義(均P<0.05)。其中PNI<45分組C級比例、病死率高于另外兩組,而輕度出血比例低于另外兩組;PNI 45～50分組C級比例、病死率高于PNI≥50分組,而輕度出血比例低于PNI≥50分組。見表5。

表5 不同PNI分組病情嚴重程度與預后情況比較[例(%)]

2.3 不同病情嚴重程度患者PNI比較 肝功能Child-Pugh分級、上消化道出血嚴重程度患者PNI比較差異均具有統計學意義(均P<0.05),從A級到C級患者PNI值逐漸降低,從輕度出血到重度出血患者PNI值亦逐漸降低,見表6。

表6 不同病情嚴重程度患者PNI比較(分)

2.4 PNI與病情嚴重程度指標相關性分析 Spearman秩相關分析顯示,PNI與肝功能Child-Pugh分級、上消化道出血嚴重程度呈負相關(r=-0.432、-0.329,均P<0.05)。

2.5 PNI預測患者入院30 d內死亡的效能 以患者入院30 d內的預后作為終點繪制PNI預測的ROC曲線,其曲線下面積為0.776(95% CI:0.674～0.853,P<0.05),PNI最佳診斷截點值為40.16,敏感度為71.1%,特異度為73.6%,見圖1。

圖1 PNI預測患者入院30 d內死亡的ROC曲線

2.6 肝硬化上消化道出血患者入院后30 d內死亡的多因素Logistic回歸方程分析 經過多因素Logistic回歸分析顯示,PNI<40.16是肝硬化上消化道出血患者入院30 d內死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表7、8。

表7 Logistic回歸方程中自變量的賦值方法

表8 肝硬化上消化道出血患者入院后30 d內死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肝硬化上消化道出血是感染科和消化內科常見的疾病,具有較高的病死率,相關臨床資料顯示,雖然血管活性藥物的普遍使用與內鏡下止血技術得到了顯著改進,肝硬化上消化道出血患者病死率有了極大的降低,但仍有14%～29%的患者未能挽救生命[10]。另有文獻[11]報道顯示,食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血是肝硬化患者發生上消化道出血的主要原因,約占72%,與非靜脈曲張性出血患者比較,此類型出血患者入院后30 d內的病死率更高(30.5%與11.6%)。本研究納入的159例肝硬化患者,出血均為食管胃底靜脈曲張破裂所致,入院30 d內病死率為22.0%(35/159),與上述文獻報道的基本一致。

雖然臨床中對肝硬化上消化道出血患者病情及預后評估的手段有多種(如正文前言所述),但均存在主觀性較強,評分細則復雜。PNI的計算方法頗為簡單,計算項目僅包括外周血淋巴細胞計數與血清白蛋白,這兩項均為臨床常規血液學指標,易于獲取,計算十分便捷,操作性強,且不受主觀意識的影響,更具客觀性。PNI綜合了白蛋白與淋巴細胞計數兩方面的信息,因此能夠全面反映機體的營養狀態、炎性反應與免疫狀況[12-13]。李娟等[14]研究PNI對肝癌術后患者病情進展的預測價值時認為,PNI對肝癌術后病情進展具有較好的預測效能,其ROC曲線下面積為0.781,靈敏度與特異度分別為71.60%、72.84%。陳小彬等[15]將242例肝泡型包蟲病患者按照PNI值的高低分為兩組,其中高PNI組肝功能Child-Pugh分級,總膽紅素與谷草轉氨酶水平均優于低PNI組,高PNI組的3、5年生存率顯著高于低PNI組,且低PNI是肝泡型包蟲病患者死亡的獨立危險因素。

本研究結果發現,死亡組PNI低于存活組,兩組比較差異有統計學意義。同時將所有患者按照PNI水平分為三組,從PNI≥50分組到PNI<45分組,C級比例與病死率逐漸升高,而出血程度逐漸加重。A級到C級亦或輕度到重度出血患者PNI水平逐漸降低。Spearman秩相關分析顯示PNI與肝功能Child-Pugh分級、上消化道出血嚴重程度呈負相關。上述結果提示了低PNI能夠評估此類患者病情與預后。ROC曲線分析顯示,PNI預測患者入院30 d內死亡曲線下面積為0.776,提示其具有較高預測效能,具有臨床參考價值。PNI最佳診斷截點值為40.16,以此為截點進行的多因素Logistic回歸模型分析顯示,PNI<40.16是患者入院30 d內死亡的獨立危險因素,因此,臨床對于PNI<40.16的患者應當高度關注,此類患者應當被視為預后不良的高危群體。

PNI與肝硬化上消化道出血患者病情與預后關系的機制尚不明確,可能的原因為:①肝硬化患者營養不良狀況較為明顯,血清白蛋白是營養狀況的標記物之一,低水平白蛋白與患者肝功能受損,預后不佳具有顯著的相關性[16-17]。慢性持續性的炎性反應是肝臟纖維組織增生,肝細胞損害與肝臟血管重塑的重要因素[18-19]。長期的炎性反應不僅進一步加重肝功能損傷,導致營養物質合成障礙,還能進一步促進機體分解代謝,增加白蛋白消耗,而白蛋白含量降低則能進一步削弱機體對抗炎癥與抗氧化的能力,不良預后的風險則隨之增大。②淋巴細胞總數直接反映了機體細胞免疫功能,亦被認為是蛋白質-熱量營養不良的臨床指標[20]。肝硬化上消化道出血患者營養物質攝入不足,加之門脈高壓以及胃腸道瘀血,導致機體免疫系統(特別是腸道內的免疫調節區)功能受損,體液或細胞介導的免疫力下降,導致淋巴細胞總數減低[21]。另外,肝硬化患者神經-體液分泌失衡,各類炎性細胞因子的激活等亦能夠削弱細胞免疫功能,降低淋巴細胞計數[22]。

綜上所述,PNI與肝硬化上消化道出血患者病情嚴重程度呈負相關,低水平PNI可能是此類患者短期死亡的獨立危險因素,定期監測PNI有助于評估患者病情并篩選肝硬化上消化道出血不良預后的高?；颊?。